CHUS Service de Mdecine Interne

1
CHUSService de Médecine Interne
Évaluationpréopératoire et hépatopathie
Présenté par

• Grégory Courtoy
• R4 Médecine Interne

Jeudi 12 janvier 2006
2
Plan

• Introduction
• Anesthésie Hémodynamie
• Évaluation Préopératoire
• Hépatite Aiguë
• Hépatite Chronique
• Stéatose/NASH
• Cirrhose
• Types de Chirurgies
• Autres
• Optimisation du Tx médical
• Suivi post-opératoire
• Conclusion

3
Introduction

• Multiples fonctions hépatiques
• Synthèse protéique
• Sérique
• Facteurs de coagulation
• Métabolisme nutriments/médicaments
• Excrétion/détoxification toxines(endogènes,
  exogènes)
• Filtration veineuse du système porte

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Introduction /2

• Maladie hépatique
• Pathologies diverses
• Altérations des fonctions (degré variable)
• Réserve fonctionnelle importante
• Problématique de en fréquente
• Procédure invasive
• SOP chez maladies hépatiques terminales(ESLD)
• Transplantés hépatiques
• ? Degré de dysfonction variable

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Introduction /3

• Complique évaluation du risque opératoire
• ? Pharmacocinétique(anesthésiant, relaxant,
  analgésie, sédatif,)
• Liaison protéique
• Détoxification
• Excrétion
• ? Risque de saignement (coagulopathie)
• ? Risque infectieux
• Altération du système réticuloendothéliale
• ? Système immunitaire
• Hypertension portale
• ? Susceptibilité au ? hémodynamique 2aire Cx

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Introduction /4

• Données limitées
• Test sérique hépatique ? relativementnon-spécifiq
  ue
• Très peu de littérature
• Études rétrospectives / séries de cas
• Cirrhotiques Cx abdo
• Pré datant test sérologique et radiologie
  hépatobiliaire précis
• Données chez non-cirrhotique limitées
• Virale aiguë/chronique, Auto-Ig, ROH

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Anesthésie Hémodynamie

• Foie possède une double vascularisation
• Hépatique Portale
• ? Apport en O2 ? tolérance aux insultes
  cardiovasculaires
• Hépatopathie ? risque insulte ischémique
• ? Réserve
• ? Mécanisme de compensation
• Hépatite aiguë
• Hypermétabolisme (? besoin)

8
Anesthésie HémoD /2

• Cirrhose ? Ø Autorégulation (vasodilatation
  maximale chronique)
• Maladie hépatique état hyperdynamique
• ? IC et ? Résistance périphérique
• ? Vasoconstriction périphérique en réponse aux
  catécholamines
• Empêche redistribution débit périphérie ? organes
  vitaux (foie)

9
Anesthésie HémoD /3

• Anesthésie ? Perfusion hépatique
• Générale ou régionale
• Sympathectomie réversible vasodilatation
  systémique
• Interfère avec mécanisme de compensation
• Type de chirurgie (facteur le important)
• Laparotomie ? perfusion hépatique marquée
• Traction s/ viscère ? Réflexe vagal hypotension
  systémique
• Clampage, rétraction,
• ? Perfusion ad 50-60

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Anesthésie HémoD /4

• Saignement
• Risque de lésion ischémique hépatique a pertes
  sanguines
• Cirrhotique avec ATCD Cx abdo
• Adhésion périhépatique hautement vascularisé(?
  risque de PS importante)
• Positionnement du patient
• Pooling veineux
• Compression externe
• Shift volumique

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Anesthésie HémoD /5

• Agents
• Isoflurane agent de choix
• Effet neutre/ sur perfusion hépatique
• Faible degré métabolisme hépatique (0,15 )
• ? Risque hépatotoxicité
• Halothane
• Effet sur perfusion hépatique (vasodilatation
  inotropisme négatif)
• Hépatite fulminante 16.000 à 135.000
• FR exposition répétée (? 13.000) ? gt50 A
  Obésité, ATCD F

12
Anesthésie HémoD /6

• Ventilation mécanique
• Effet s/ perfusion hépatique
• Pression et PEEP
• ? Retour veineux
• Congestion hépatique
• Hypoventilation / Hypercapnie
• Stimulation sympathique
• Vasoconstriction splanchnique ( ? flot portal)
• Viser pCO2 35-40 mm Hg

13
Anesthésie HémoD /7

• Agents neuromusculaires
• Effet prolongé
• ? Activité pseudocholinestérase plasmatique
• ? Excrétion biliaire
• ? Volume distribution
• Atracurium agent de choix (Ø métabolisme
  hépatique ou rénal)
• Doxacurium pour les Cx prolongées (greffes, )

14
Anesthésie HémoD /8

• Analgésiques / Sédatifs
• Privilégié les Rx courte-action
• Longue-action ? risque délirium et
  encéphalopathie hépatique
• Métabolisme variable
• e.g. Thiopental ? métabolisme mais ? liaison
  plasmatique clairance non-affectée
• ? Risque hépatotoxicité aux barbituriques et BZD
  (Rare)
• Sd Fièvre, Hépatite (Choléstatique), ADP,
  Éosinophilie, Dermatite

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Évaluation Préopératoire

• Évaluation de routine
• Cardiovasculaire
• Respiratoire
• Métabolique (Db2, )
• Thrombo-embolique
• Dépistage SSx de maladie hépatique
• Histoire
• Examen Physique
• Ø Biochimie de routine

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Préopératoire /2

• Histoire
• Hx transfusionnelle
• Tattoo, Drogue IV, Promiscuité sexuelle
• ATCD F ictère, hépatopathie
• Hx Fièvre/Ictère post-anesthésie
• ROH (actuelle, ancienne, quantité)
• Revue complète de médications
• Saignement excessif avec trauma mineur

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Préopératoire /3

• Examen physique
• Ictère, Fatigue, Prurit
• Astérixis, Fetor hepaticus
• Érythème palmaire
• Dupuytren, Clubbing, Ongle de Terry
• Angiome Stellaire
• ? Circonférence abdominale / Ascite
• Tête de méduse
• DistensionV abdominale (séloigne de ombilic)
• Splénomégalie /- Hépatomégalie
• Gynécomastie / Atrophie testiculaire (?)

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Préopératoire /4

• Biochimie
• Dépistage systématique non-recommandé
• Faible prévalence
• Taux de positivité 1700
• Majorité non-spécifique, Ø hépatopathie
• Ø Coût-bénéfices
• Série3 7.620 Cx élective dépistage
• 11 patients (1,4 ) _at_N Enz hépatique
• Évolution
• Tous ont été Dx avec maladie hépatique
• 3 pts ont dév. ictère clinique

3 Schemel et al., Anesth Analg (1976) 55810
19
Préopératoire /5
20
Préopératoire /6
4 Patel T., Mayo Clin Proc (1999) 74593
HMA, E/P, /- LAB
_at_N ASx TFH
HépatoP Aiguë
HépatoP Chronique
Aiguë
Fulminante
Cirrhose
Ø Cirrhose
Child C ou MELD gt15
Cx élective
Cx élective
Cx urgente
Child B ou MELD10-15
Child A ou MELD lt10
Retarder (ad amélior.)
Bilan préop
SOP (!)
SOP
SOP Suivi serré (post-op)
Considérer Greffe
Considérer alternative
21
_at_N TFH ASx

• (!) spécifique au foie
• Réserve fonctionnelle hépatique importante
• Retarder manifestation clinique
• Ø a Degré de dysfonction hépatique
• Évolution de la maladie ?
• Phase de plateau, de récupération ou de
  décompensation ?
• Quantification du risque opératoire ?
• Peu détudes sur risque opératoire et _at_N TFH ASx
• Si Cx élective ? retarder investiguer

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Hépatite aiguë

• Contre-indication à Cx élective (/- urgente)
• Mortalité 9,5-13
• Ictère gt 6 Sem sans étiologie laparotomie Dx
  (distinguer étiologie médicale et Cx)

(1958-1981)
23
Hépatite aiguë /2

• Indépendant étiologie
• Viral, Toxique, Ischémique, Thrombotique
• Retarder SOP ad ? marqueurs inflammation
• Transaminase
• Infiltration cellulaire (s/ Bx)
• ? Risque péri-opératoire
• Hépatite fulminante Insuffisance hépatique ?
  considérer greffe

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Hépatite aiguë /3

• Hépatite alcoolique
• Mortalité élevée (55-100 )
• Étude ancienne
• ? Morbidité
• Sevrage / Délirium
• Infection, Saignement
• Déhiscence de plaie
• Interaction Rx
• Durée abstinence ?
• Retarder gt 12 sem ou évidence histologique de
  résolution (Bx)

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Hépatite chronique

• Corrélation avec sévérité de la maladie
• Clinique, biochimique, histologique
• Cx bien tolérée si hépatite chronique légère ASx
• Ø Mortalité/complications chez VHC chronique
  Cholécystectomie laparoscopique (34 pts 13 _at_N
  TFH (2x))5
• ? Risque opératoire
• Dysfonction hépatique
• HTPortale
• Nécrose multilobulaire (Bx)
• Taux récurrence hépatome (post-résection) a
  sévérité atteinte histologique

5 OSullivan et al., Ir Med J (2001) 94114-117
26
Stéatose / NASH

• Ø ? Mortalité pour Cx élective
• Stéatose hépatique ROH (? Hépatite ROH)
• Tendance à ? mortalité pour résection hépatique
  si stéatose modérée-sévère (gt 30 hépatocytes
  graisseux)
• Période abstinence suggérée (durée ?)
• ? Complications périopératoire

27
Stéatose / NASH /2

• NASH/NAFLD
• Distinction avec hépatite ROH parfois difficile
• Consommation niée
• ? Histologique similaire
• Découverte fortuite de cirrhose chez 6 des pts
  (Cx bariatriques)
• Mortalité (sous-groupe) 4
• Ø Jugé comme contre-indication

28
Cirrhose

• Le mieux étudié
• Revue Mayo Clinic (80 à 91)
• 733 pts cirrhotiques SOP
• Mortalité (30 J) 11,6
• Taux de complications 30,1
• Hautement gt au taux attendu

1 Ziser et al., Anesthesiology (1999) 9042
29
Cirrhose /2
30
Cirrhose /3

• Bonne corrélation MM avec score Child

A 5-6 pts (compensée) B 7-9 pts (compromis
fonctionnnel) C 10-15 pts (décompensée)
31
Cirrhose /4

• Études de mortalité (Cx abdominales)

Meilleur prédicteur (analyse multivariée)
32
Cirrhose /5

• Chirurgie élective
• Child A bien tolérée
• Child B SOP avec préparation et suivi(CI pour
  résection extensive ou Cx ?)
• Child C contre-indiquée
• Optimisation du Tx médical pour ? score Child ? ?
  morbidité/mortalité opératoire
• Hypertension portale
• ? Risque ictère, ascite, encéphalopathiepost-opér
  atoire
• ? Morbidité avec installation TIPSpré-opératoire
  (chez Child A)

33
Cirrhose /6

• Autres prédicateurs de risque
• Évaluation quantitative de la fonction hépatique
• Élimination du galactose
• Aminopyrine breath-test
• Clairance de indocyanine verte
• Taux de métabolisme de lidocaïne en
  monoethylglycinexylidine Scarbble (MEGX)
• Ø Information suppl. à Child Ø utilisé

34
Cirrhose /7

• APACHE III
• Corrélation avec survie cirrhotique USI
• Ø Étudié dans contexte post-opératoire
• MELD Score model for end-stage liver disease
• Utilisé pour sélection candidats à la greffe
• Prédicateur de mortalité à 3 mois
• Non-validé pour risque opératoire hors greffe
• MELD Score 3.8log bilirubin (mg/dL)
  11.2log INR 9.6log serum creatinine (mg/dL)
  6.40 if cholestatic or alcoholic, 1 if other
  etiologies en calcul mental !

35
Cirrhose /8

• Hypoxémie
• Syndrome hépatopulmonaire
• Hépatopathie chronique
• ? gradient A-a O2 AA
• Dilatation vasculaire intrapulmonaire
• Hypertension portopulmonaire (forme HTP)
• Syndrome restrictif
• Épanchement pleural (prédominance droite)
• Ascite
• Maladie pulmonaire Auto-Ig (associée à hépatite
  auto-immune)

36
Cirrhose /9

• Hypoxémie sévère (pO2 lt 60 mm Hg)
• Contre-indication relative à Cx
• Sauf pour greffe hépatique s/ syndrome
  hépatopulmonaire
• MPOC / Cx respiratoire
• FR mortalité chez le cirrhotique1(analyse
  multivariée)

1 Ziser et al., Anesthesiology (1999) 9042
37
Cirrhose /10

• MM Cx urgente gt élective
• Types interventions
• Laparoscopie vs. Laparotomie
• Résection hépatique
• Ictère obstructif
• Chirurgie cardiaque
• Trauma

38
Cirrhose /11

• Laparoscopie
• ? Morbidité / Mortalité associée
• 8 études de séries de cas s/ cholécystectomie
  laparoscopique
• 119 pts (majorité A-B, 3 pts Child C)
• Aucun décès
• 1 étude prospective s/ cholécystectomie ouverte
  vs. Laparoscopique6
• ? PS et infection plaie (ouverte)
• Aucun décès

6 Yerdel et al., Surg Laparosc Endosc (1997) 7483
39
Cirrhose /12

• Appendicectomie
• Ouverte ? mortalité x 8 (vs. Sujet sain)
• Laparoscopie ? taux infection plaie,
  saignement, durée séjour

40
Cirrhose /13

• Résection hépatique
• Contexte carcinome hépatocellulaire
• Incidence annuelle 3-5 chez cirrhotiques
• ? Risque de décompensation hépatique
• Maladie sous-jacente ? réserve fonctionnelle
• Résection ? masse fonctionnelle
• Mortalité 50 (anciennement) ? 3-16
• Meilleure sélection des cas dépistage précoce
• Meilleure évaluation préopératoire
• Surveillance serrée (per et post-op)
• Amélioration des techniques Cx

41
Cirrhose /14

• Morbidité très élevée (60 )
• Taux de récurrence à 5 ans 100
• Taux de survie à 5 ans 50
• Classification Child
• Meilleur indice dopérabilité
• (!) ad 60 Child A avec HTPortale ont
  décompensation (ascite, ictère, encéphaloP)
  post-résection
• Child A petite lésion transplantation
  ?(controversée)

42
Cirrhose /15

• Facteurs de bon pronostic
• Lésion focale, petite (lt 5cm), sans extension
  locale/vasculaire
• Score Child A
• Niveau sérique Bilirubine, AST, ALT, lactate N
• Absence hépatite active / HTPortale
• Volume hépatique résiduel élevé
• Si Ø candidat Cx ? Cryochirurgie
• Expérience limitée
• Complications similaires (saignement, abcès,
  fuite biliaire, ép. pleural, insuff. hépatique)

43
Cirrhose /16

• Ictère obstructif
• ? Risque complication périopératoire
• Infection / Sepsis
• Colonisation bactérienne arbre biliaire
• ? Fonction immunologique
• Cellules de Kupffer (macrophages)
• Fonction neutrophilique
• IRA
• Déhiscence de plaie
• Ulcère de stress
• CIVD

44
Cirrhose /17

• Mortalité périopératoire 8-28
• 3 sont présents mortalité 60
• 0 sont présents mortalité 5

(200 µmol/l)
45
Cirrhose /18

• Interventions ? MM
• ATB IV large spectre périopératoire
• ? Fréquence infection
• Ø Effet s/ mortalité
• Drainage biliaire externe (voie trans-hépatique)
• Ø Effet s/ MM
• Drainage par ERCP
• Rétablit circulation entérohépatique des sels
  biliaires
• Ø Effet s/ mortalité si étiologie néoplasique
• Cholangite / Cholédocholithase
• ERCP ATB IV gt décompression Cx (MM)

46
Cirrhose /19

• ERCP
• Sphincterotomie
• Associée à ? taux complications
• Taux MM reste faible (même pour Child C)
• IRA post-op (s/ NTA)
• Incidence 8
• Liée à absorption endotoxine a/n digestif
• N effet détergent des sels biliaires s/
  lipopolysaccharide (endotoxine) ? absorption
• Obstructif ? sécrétion sels biliaires ?
  absorption vasoconstriction rénale exagérée

47
Cirrhose /20

• IRA post-op
• ? Absorption
• Sels biliaires PO (Deoxycholate sodique)
• Lactulose
• ATB PO
• Ø bénéfices
• Destruction BGN ? relâche endotoxine (?)
• Éviter Rx néphrotoxique
• Hydratation (maintient du intra-vasculaire)
• Mannitol
• ? Perfusion rénale diurèse osmotique
• Théorique mais non-prouvé

Effet protecteur 7
7 Pain et al. Br J Surg 1991 78467
48
Cirrhose /21

• Cx cardiaque
• Mortalité opératoire très élevée
• Ad 80 chez cirrhotique Child B2
• Attribuable à infection/saignement (gt
  Défaillance ?)
• Score Child gt 7 (B-C) prédicateur de
  décompensation mortalité
• Se 86 Sp 92 , VPP 67 , VPN 97 (mortalité)

2 Klemperer et al., Ann Thorac Surg (1998) 6585
? 13 pts (8A, 5B)
49
Cirrhose /22

• FR de décompensation hépatique
• Temps de CEC
• ? coagulopathie (dysfonction PL, fibrinolyse,
  hypocalcémie)
• CEC non-pulsatile
• Besoin de vasopresseur periopératoire
• Favoriser procédure moins invasive
• Angioplastie, valvuloplastie,
• Rarement
• Cx ? ? transplantation hépatique
• Transplantation hépatique ? Cx ? (pts IC)(très
  risqué risque instabilité HD par ? retour
  veineux et reperfusion du greffon)

50
Autres

• Hépatite auto-immune
• Cx élective bien tolérée (si compensée)
• (!) Couverture de stress si CorticoTx
• Hémochromatose
• Rechercher complications associées
• Diabète mellitus
• Cardiomyopathie
• ? Pronostic de greffe (2aire CMP)

51
Autres /2

• Wilson
• (!) atteinte neuropsychiatrique (consentement,)
• Cx peut précipiter/aggraver Sx neuro
• Dosage de D-penicillamine (chélateur du cuivre) à
  ? péri-opératoire
• Interfère avec le embranchement du collagène
• Altère la cicatrisation

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Optimisation du Tx médical

• Coagulopathie
• Réplétion en vitamine K (PO gt S/C)
• PFC (/- Cryoprécipité)
• Obtenir PT ad 3 sec de la N 11-13,5 s
• INR 1,4-1,7
• Facteur VIIa recombinant (Novo-Seven)
• Condition extrême
• Hépatite fulminante
• Surcharge volumique importante
• Indication non-reconnue (off-label)
• Posologie 40 µg/kg8
• Transfusion plaquettaire (viser PL gt 100)
• Si temps de saignement ?
• DDAVP

8 Roberts et al., Blood (2004) 1043858-64
53
Optimisation /2

• Ascite
• ? Risque déhiscence de plaie herniation
• Tx agressif avant Cx abdo
• Restriciton hydrosodée
• Diurétiques (lasix, aldactone)
• Paracentèse
• Albumine si volume important (25 g/ 3 l.)
• Drainage per-opératoire
• r/o PBS associée

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Optimisation /3

• Encéphalopathie
• Ø Preuves pour bénéfice dun Tx prophylactique
• Reconnaître en pré-op
• FR précipitant post-opératoire nombreux
• Constipation
• Alcalose
• Rx dépresseurs SNC
• Hypoxie
• Sepsis
• IRA / Azotémie
• Saignement gastro-intestinaux
• (!) TIPS ? degré encéphalopathie (Shunt)

55
Optimisation /4

• Insuffisance rénale / Métabolique
• Prévenir Syndrome hépatorénal
• Hydratation
• Éviter Rx néphrotoxiques (AINS, Aminoglycoside)
• (!) Créatinine / Urée surestime GFR si maladie
  avancée (? synthèse)
• Corriger HypoK et alcalose métabolique
• ? Arythmie cardiaque
• ? Encéphalopathie
• Hyponatrémie légère tolérée

56
Optimisation /5

• Varices sophagiennes
• Tx prophylactique usuel
• Ø Évidences ? hémorragie en post-op
• Éviter surcharge volumique

57
Optimisation /6

• Dénutrition
• À risque dhypoglycémie
• Support nutritionnel périopératoire
• ? complications mortalité court-terme
• Ø Bénéfices pour mortalité long-terme
• Gastrostomie percutanée
• Contre-indiquée si ascite
• Éviter si HTPortale (risque de lacération de
  varice de la paroi abdo)
• Contenu élevé carbohydrate/lipide et faible en
  acides aminés

58
Post-opératoire

• ? AST/ALT/Bilirubine
• Fréquent en post-opératoire
• Chez pt sans maladie hépatique transitoire et
  sans conséquence
• Surveiller signes de décompensation
• ? Ictère
• Encéphalopathie
• Ascite

59
Post-opératoire /2

• Marqueurs biochimiques
• Bilirubine
• (!) Confondants
• Cx majeure
• Transfusion sanguine
• Saignement important
• Résorption hématome
• PT/INR
• Fonction rénale (Sd hépato-rénal)
• Électrolytes
• Glucose (Hypoglycémie)

Meilleurs indices de la fonction hépatique
60
Post-opératoire /3

• (!) Cholécystite acalculeuse
• Fréquent soins critiques, post-opératoire,
  trauma, brûlure
• Dx Dll ictère post-opératoire
• Clinique
• Fièvre
• Leucocytose (70-85 )
• Dlr abdominale
• _at_N TFH
• Diagnostic Clinique Échographie

61
Post-opératoire /4

• ATB large spectre
• Cholécystectomie
• Traitement définitif
• MM élevée mais Bénéfice intervention précoce
• Taux de perforation
• lt 48 h 8
• gt 48 h 25-40
• Mortalité
• a Pathologies co-existantes
• Ad 90 en soins critiques

62
Conclusion

• Rechercher SSx à lévaluation pré-op
• ? Morbidité / Mortalité périopératoire
• Bonne corrélation avec score Child
• Risque opératoire
• _at_N ASx investiguer
• Hépatite aiguë contre-indiqué
• Hépatite Chronique / Child A opérer
• Child B optimiser, alternative, opérer PRN
• Child C alternative, greffe
• Optimiser Tx médical préop
• Ascite
• Coagulopathie
• Encéphalopathie

63
QuestionsCommentaires
64
Références
65
Références

• Rizvon et Calvin, Surgery in the patient with
  liver disease, Med Clin N Am (2003) 87211-227
• Keegan et Plevak, Preoperative assessement of the
  patient with liver disease, Am J Gastroenterol
  (2005) 1002116-2127
• Friedman, The risk of surgery in patients with
  liver disease, Hepatology (1999) 61617-1621
• Friedman, Assessing surgical risk in patients
  with liver disease, Uptodate 13.3

66
Merci de votre attention
67
Annexe

• Syndrome hépatopulmonaire
• Triade
• Hépatopathie chronique
• ? gradient A-a O2 AA
• Dilatation vasculaire intrapulmonaire
• Pathogénèse
• Déséquilibre a/n substances VasoD (NO,) gt VasoC
  Synthèse, Clairance, Inhibition
• Shunt D ? G

68

• Diagnostic
• Échocardiaque Contraste
• Scan macroaggrégat dAlbumine-Technetium-99m(dila
  tation Ø effet filtre Ø captation pulmonaire)
• Artériographie pulmonaire
• Clinique
• Hypoxémie, platypnée, orthodexie
• Ø lien entre sévérité Child/biochimie et hypoxémie

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• Traitement
• Embolisation des dilatations
• /- Rx (Octréotide, inhibiteur synthase NO, )
• Transplantation Hépatique
• Hypertension portopulmonaire
• 2-4 des ESLD
• Critères
• PAPmoy gt 25 mmHg
• Wedge lt 15 mmHg (N)
• Résistance pulmonaire ? (gt 120 dyne/s/cm²)
• HTPortale

70

• Pathogénèse
• ? Clairance de substances vasoactives
• (?) Processus thrombo-emboliques (via shunt
  porto-systémique)
• (?) État hyperdynamique (? débit a/n lit
  pulmonaire)
• Clinique
• Sx HTP (Dyspnée,? CF, hémoptysie, OTP,)
• B2P, Cur droit, souffle RT
• Traitement
• Anticoagulation ?
• Vasodilatateurs pulmonaire ?
• Transplantation hépatique