Traumatismes du rachis

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Traumatismes du rachis

• jacques.albanèse_at_ap-hm.fr
• www.reanord.org
• Département d anesthésie-réanimation
• et
• Centre de traumatologie
• Hôpital Nord Marseille

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EPIDEMIOLOGIE

• Incidence 40 à 50/million d'habitants/an
• 2500 nouveaux cas/an
• AVP 60-70
• Suicide, sports, accident travail 40-30
• Méconnaissance des lésions rachidiennes

"Preuve" Radiologique
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EPIDEMIOLOGIE
Le sport - 3ème rang des trauma médullaires

• Équitation (18 trauma rachis)
• Rugby (8,5 trauma rachis)
• Football
• Cyclisme
• Deltaplane (25 trauma rachis, graves)
• Autres loisirs (3 à 10 de trauma rachis)

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CONTEXTES LESIONNELS

• Traumatisme isolé du rachis
• cervical pronostic fonctionnel
• Polytraumatisme
• charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique
• pronostic vital

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Étiologie des décès

• Mortalité à 30 jours
• 7 si lésion médullaire isolée
• 17 dans contexte de polytraumatisme

• Mortalité à 1 ans (n100)
• Cardiaque 32
• Respiratoire 28
• Septique 8

• Mortalité après 1 ans (n100)
• Cardiaque 22
• Respiratoire 20
• Suicide 16

National Spinal Cord Injury Database (1993-1998)
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Les traumatismes vertebro-médullaires
biomécanique

• Rachis
• - supporte l extrémité céphalique
• - protège la moelle
• Problème
• - menace sur la moelle épinière en
• fonction de la stabilité des structures
• osseuses

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BIOMECANIQUE

• Rachis 3 segments verticaux (ant, moyen, post)
• 2 segments horizontaux (vertèbre et segment
  mobile)

Le segment mobile rachidien A ligament
longitudinal antérieur B disque
intervertébral C ligt longitudinal postérieur
D capsules articulaires E ligt jaune F
ligt interépineux G ligt supraspinal.
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Biomécanique
SVA
SVP
SVM
SMR
Stabilité du Rachis
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BIOMECANIQUE

• Traumatisme en hyperflexion
• Traumatisme en hyperextension
• Traumatisme en compression verticale

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lésion primaireImpact initial, forces de
compression déchirures neuronales et vasculaires
Lésions médullaires physiopathologie

• Commotion simple récupérations en quelques
  heures
• Compressions médullaire avec ischémie de la
  moelle
• Contusion médullaire destruction axonale et
  foyers hémorragiques
• Trans-section médullaire

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Lésions médullaires physiopathologie

• Similitudes tissu cérébral et moelle épinière
• PPM PAM - pression LCR
• Lésion évolutive
• Lésion primaire
• contusion section (5 à 10)
• Désordre métabolique
• intrusion de Ca
• ischémie

Agression médullaire d origine systémique
Lésion secondaire
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Lésions médullaires physiopathologie
Lésion médullaire secondaire - schéma de Hall
Libération AA excitateurs
Lésion
Pétéchies
Perte autorégulation
Hémoglobine
Thrombine
Afflux intra-C de Ca
Récepteurs NMDA
Fer
Activation phosphatases
Acide arachidonique
Hypotension systémique
Activation PG synthétase
TXA2
PGF2 alpha
PGI2
MIF
Ischémie matière grise
Production RLO
Acidose lactique
Peroxydation lipidique
Destruction Axones et myéline
Extension matière blanche
Atteinte µvaisseaux
Ischémie
J Neurochem,2003
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Lésions médullaires physiopathologie
Lésions médullaires complètes

• Pertes des fonctions médullaires
  sous-lésionnelles
• Niveau cervical thoracique haut tétraplégie
  ou paraplégie complète
• Aucune sensibilité
• Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis
• Rétention urinaire et béance anale
• Priapisme et abolition du réflexe
  bulbo-caverneux
• Troubles neuro-végétatifs
• Paralysie diaphragmatique si gt C4
• Pentaplégie si gt C2 (paires crâniennes IX, X et
  XI)
• Paraplégie si lt C7-T1

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lésions médullaires physiopathologie
Lhémodynamique
Baisse des résistances vasculaires (vasodilation)
Hypovolémie Relative
Perte des mécanismes compensateurs sympathiques

• HYPOTA -Changement de position
• -Mise sous
  ventilation artificielle
• -Pertes volémiques
  mineures

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lésions médullaires physiopathologie
Les complications respiratoires
Atteintes cervicales -Atélectasies -Pneumopathi
es Insuffisance respiratoire
Facteurs aggravants -Encombrement bronchique
(abolition toux) -Fatigue diaphragmatique -Iléus
paralytique et distension gastrique -Traumatisme
thoracique -Infection pulmonaire et inhalation
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Lésions médullaires prise en charge

• Problèmes spécifiques
• - éviter l aggravation de la lésion
  neurologique
• - assurer les fonctions vitales
• - rechercher et traiter les lésions
• associées

Protocole de prise en charge
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Lésions médullaires prise en charge
Prévenir les lésions secondaires

• Optimisation des paramètres vitaux
• Pour ralentir ischémie secondaire
• Remplissage, amines pressives
• Hématose stable et efficace
• Contrôle des traumatismes associés

• Neuroprotection médicamenteuse
• Corticothérapie hautes doses débutée sur lieu
  accident
• Discutée morbidité propre (hémorragies,
  infections)
• Réservée atteinte cervicale haute (gain 1 ou 2
  métamères)

• Études NASCIS 2 et 3 (National Atude Spinal Cord
  Injury Society)
• Efficacité méthylprédnisolone lt 8h.
• 1 étude japonaise a confirmé cette efficacité,
• et d'autres études ne l'ont pas confirmées.

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Lésion médullaire prise en charge en
réanimation

• Prévention des agressions médullaires
• dorigine systémique
• - maintien de l apport d oxygène
• . PAM gt 80 mmHg
• . SpO2 gt 95
• . Hte gt 30
• . PaCO2 entre 35-38 mmHg
• . glycémie 5-7 mmol/l

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Lésion médullaire prise en charge en
réanimation

• Maintien de la pression artérielle
• PAM gt 80 mmHg
• ? remplissage
• - solutés iso-osmotiques (sérum salé à
• 9 colloïdes)
• - exclure les solutés glucosés
• ? amines pressives
• - noradrénaline
• Maintien de lhématose
• - oxygène et/ou ventilation

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Lésion médullaire prise en charge en
réanimation

• Intubation et ventilation assistée
   protectrice 
• Hypoxémie lt60 mmHg
• Hypercapnie gt45 mmHg
• Essayer toujours la VNI

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Lésion rachidienne cervicale prévenir la lésion
médullaire
Immobilisation du rachis

• Axe tête-cou-tronc
• Minerve avec appui mentonnier et cervical
  postérieur
• Matelas coquille

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Lésion rachidienne cervicale technique
dintubation

• Problème les atteintes du rachis cervical
• But réaliser laccès aux voies aériennes sans
• majorer la lésion médullaire
• Moyens
• - intubation orotrachéale
• - intubation nasotrachéale
• - masque laryngé
• - coniotomie ou cricothyroïdotomie
• - trachéotomie

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Lésion rachidienne cervicale technique
dintubation

• En urgence
• Intubation orotrachéale
• Séquence dinduction rapide
• - succinylcholine
• - hypnotique étomidate, kétamine
• Maintien en ligne par un aide
• Manuvre de Sellick NON

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Lésion rachidienne cervicale technique
dintubation
Intubation naso-trachéale si ventilation
spontanée suffisante sous anesthésie locale et
sous fibroscopie
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Lésion médullaire prise en charge en
réanimation

• Retentissement digestif (3 à 10 jours) ileus
  paralytique atonie gastrique
• -ne doit pas contre-indiquer lalimentation
  entérale
• ( métoclopramide et prostigmine)
• Retentissement thermique
• - poïkilotherme
• Retentissement cutané
• - nursing et lits spéciaux
• Rétention urinaire
• -sondage intermittent

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(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Lésion rachidienne cervicale technique
dintubation
Tout traumatisé grave dans le coma est un
traumatisé du rachis jusquà preuve radiologique
du contraire
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Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques

• Examen clinique
• Radiographies standard
• Manuvres dynamiques
• TDM
• IRM

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Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques

• Chez le patient conscient
• Le diagnostic est QUE !! clinique basé
  essentiellement sur
• -Circonstances de l accident
• -La douleur spontanée et provoquée
• -La présence de torticolis, contractures
• -La recherche d hématome, érosions, ecchymoses
• Chez le patient avec trouble de la conscience
• Le diagnostic est radiologique

L examen neurologique est méthodique
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RADIOGRAPHIES STANDARD
Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques

• Profil
• Face
• Bouche ouverte
• Nageur
• Obliques

• Lecture par des médecins expérimentés
• Au niveau du rachis cervical
• - alignement des 7 vertèbres
• - alignement du mur antérieur, postérieur et
• épineuses
• - recherche de laugmentation de la densité
  osseuse
• - recherche dune distance supérieure à 3 mm
  entre
• arc antérieur de l atlas et odontoïde
• La normalité nexclut pas lexistence d une
  lésion ligamentaire

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Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques

• La TDM cervico-thoracique
• Si trauma grave (multiple) ou patient inconscient
  ou TDM dune autre région nécessaire après cliché
  de profil de débrouillage?

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Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques

• Évolution technologique
• Sensibilité et spécificité 100 pour lésions
  osseuses
• Nécessité dexplorer tout le rachis car lésions
  multiples fréquentes
• Permet déliminer une lésion osseuse de façon
  formelle

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(No Transcript)
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Traumatisme du rachis

• Fracture de C5

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TDM et lésion osseuse
Hématome intrasplénique
Fracture corps vertébral
Fracture luxation
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Lésion rachidienne cervicale moyens
diagnostiques
RMN

• Lésions médullaires
• Indiqué si signes neurologiques
• Moins performant que radiographies standard ou
  laTDM pour les lésions osseuses
• Bonnes performances pour lésions ligamentaires
  mais pas de renseignements sur stabilité
• Toujours associé à radios ou TDM

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RMN et lésion médullaire
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Lésion médullaire place de la chirurgie
Traitement chirurgical

• Réduire la déformation, donner une stabilité
• Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer
  la moelle
• Lever une compression directe médullaire ou
  radiculaire
• Rachis cervical abord antérieur préféré,
  souvent mixte (Ant et Post) corporectomie, greffe
• Rachis dorsolombaire abord postérieur,
  laminectomie, tiges vissées ou accrochées aux
  pédicules, greffe

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Lésion vertébro-médullaire chirurgie en urgence
ou différée

• Urgence
• Lésion incomplète
• Aggravation progressive
• Délai de moins de 6 heures
• Délai de moins de 24 heures

• Différée
• Lésion complète
• Délai de plus 24 heures
• Contusion pulmonaire grave
• Traumatisme crânien grave

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Lésion médullaire prise en charge
postopératoire

• Prévention de la maladie thromboembolique
• ? prophylaxie systématique
• Problème respiratoire et sevrage
• ? trachéotomie/intubation naso-trachéale
• Problèmes hémodynamiques
• ? bradycardie et hypotension
• Problèmes cutanés
• ? nursing