Le Syndrome des Ovaires Micropolykystiques: SOMPK

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Le Syndrome des Ovaires Micropolykystiques SOMPK

• Physiologie
• Traitements médicaux en dehors de la stérilité
• Stimulations de lovulation protocoles

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Epidémiologie

• 4 à 10 de la population féminine
• 50 ont une obésité de type androïde
• 32Infécondité
• 36 ont une hyperandrogénie avec acné et
  hirsutisme
• 29 ont des troubles des règles
• 1Découverte fortuite

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Origine ovarienne du syndrome

• Insuline agit sur la thèque interne
  hyperandrogénie (?4 androstenedione)
• soit via son propre récepteur
• soit via l IGF-1
• L augmentation de la LH est secondaire (absence
  d action des analogues)

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Insulinorésistance et hyperandrogénie

• Troubles métaboliques
• SYNDROME X
• DNID , diabète gestationnel , HTA,
  dyslipidémie, Et à long terme les complications
  coronariennes
• Signes cliniques hirsutisme trouble du cycle et
  infertilité

• FOIE
• SHBG
• IGF- BP
• OVAIRE hyperplasie de la thèque interne
• ? Hyperandrogénie

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Origine génétique

• Nombreux phénotypes de la maladie
• Incidence élevé chez les parents du 1er degré
  transmission autosomique dominante
• Etude des cellules de Thèque interne
• transcription augmentée des gènes codant les
  enzymes de la stéroidogènèse.
• majoration de la stéroïdogénèse

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Gènes impliqués dans la stéroidogènèse et le
métabolisme des glucides

• Anomalie du Cytochrome P 45O
• Gène de la 17 hydroxylase, Bétahydroxysteroide
  deshydrogénase..
• Gène de la SHBG ..
• Anomalie du récepteur a l insuline ou de gènes
  proches du récepteur ..
• Facteur environnemental nutrition

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Diagnostic Paraclinique des SOMPK

• Taux élevés de LH inconstants
• FSH normale ou basse
• (si taux normaux, ils sont probablement en
  dessous du seuil nécessaire à un développement
  folliculaire normal)
• Rapport LH/FSH élevé PRL limite supérieure
• chute de la SHBG (avec augmentation de la
  testostérone libre) témoin de lhyperinsulinisme
• Androgènes
• testostérone et/ou ?4 androstènedione élevés
• DHEAtaux variable
• 170HP diagnostic differentiel
• Echographie
• ovaires volumineux, kystiques
• Multiples follicules immatures ? 10
  follicules/ovaire de même taille hypertrophie du
  stroma

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Image dovaires polykystiques
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Traitements en dehors du désir de grossesse

• Règles hygiénodiététique, Biguanides, Androcur
• Autres .

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La perte de poids

• Activité physique 30 mn par jour
• Marche rapide, natation, aquagym, cycle.
• Régime hypo-lipidique faible restriction
  calorique
• La perte de poids de 5
• réduit lhyperinsulinisme
• réduit lhyperandrogénie
• diminue la SHBG
• Diminution de lhirsutisme chez 40 des patientes
• Restauration des cycles ovulatoires dans 50 des
  cas.

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Biguanides

• Metformine 500 mg 3 fois/j, fin de repas.
• Augmentation de linsulinosensibilité
• action sur les récepteurs à linsuline
• Action surles transporteurs de glucose GLUT 1 et
  GLUT2
• Réduction de lhyperinsulinisme
• Facilitation de la perte de poids
• 50 de cycles ovulatoires
• Chute de linsulinémie et des triglycérides de
  35
• Augmentation de la SHBG de 25 et chute des
  androgènes
• Traitement au moins 8 semaines

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Traitement de lhirsutisme

• Réduire les androgènes ovariens augmentation de
  la SHBG
• Plusieurs schémas Acétate de Cyprotérone 5O mg
  Androcur
• Androcur 10j et oestrogenes 20J
• Androcur 20J et oestrogenes 20j
• Androcur 10j et pilule Estroprogestative

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Autres traitements de lhirsutisme

• La Spironolactone action par compétition sur le
  récepteur des androgènes.
• Le Flutamide antiandrogène non stéroidien,
  problème de tolérance hépatique
• Le Finastéride inhibiteur compétitif de la 5
  réductase
• Progestatif simple 15j par mois
• Les Biguanides
• Les Glitazones

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Excès de folliculogènèse précoce

• Hyperactivité des récepteurs à la LH sur des
  follicules de 5 a 8 mm action prématurée de la LH
• Le nombre de follicules en croissance est
  multipliée par 2 ou 3 aspect multifolliculaire
• Minifollicules non dominants hypersécretants

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Défaut de sélection du follicule dominant

• Hyperinsulinémie
• ?
• Acquisition prématurée des récepteurs à la LH
  foll de 5-8mm, au lieu de 10-12mm sensibilité
  prémat à LH
• ?
• Effets anti-FSH
• ?
• Hormonosynthèse Inhibition de prolifération
• prématurée de la granulosa
• ?
• Absence de pic inter-cyclique de FSH.
• ?
• Objectif de rétablissement dun seuil efficace de
  FSH
• ?
• Retour dun comportement normal des follicules X
  2 ou X 3 en nb

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Notion de seuil de FSH
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Traitement de la dysovulation

• Règles hygiéno-diététiques
• Biguanides seuls entrainent 40de cycles
  ovulatoires et 60 de grossesse
• diminution des FCS (30à50)
• Mise au repos des ovaires par estroprogestatif,
  effet transitoire sur 1à 2 mois
• Traitement préventif de la stérilité

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Le citrate de Clomiphène Clomid

• Rétablir le pic de FSH intercyclique
• Anti-oestrogène hypophysaire
• Seuil de sensibilité et cest un facteur
  pronostic de la gravité du syndrome.
• Facteur pronostic important troubles du cycle,
  volume ovarien , taux de testostérone libre et
  poids
• Surveillance échographique de la réponse
• Ne pas le laisser trop longtemps . max 6 mois
• Echec dans 40des cas

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Mode de prescription Clomid n est pas un
traitement anodin.

• A posologie progressive sur 3 cycles
• 1/J puis 2/J puis 3/J
• De J2 à J6
• Dose maximale éventuellement de J2 à J9
• Sous surveillance échographique (risque de
  grossesse multiple)
• Et test de Hunher (30 effet antiandrogène sur
  glaire)
• Association à des oestrogenes naturels
• par ex Oromone 3cp/j De J8 à J12
• Association a lHCG 5000 UI IM sur un follicule
  dominant pour déclanchement de lovulation.

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Clomid FSH

• Indiqué si retard de croissance folliculaire à
  J12 (follicule lt 14 mm )
• Clomid J2 à J7
• FSH 75 u J8 à J11
• Puis échographie et dosage oestradiol LH
• HCG si max 2 follicules dominants
• intéressant avant de passer à FSH seule .

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Clomid FSH autre protocole

• Absence de croissance satisfaisante du follicule
• Protocole moins lourd et moins onéreux que la FSH
  seule
• Clomid 2 ou 3cp de J2 a J7
• FSH 75 u J4 J6 J8 J10(un stylo a 300)
• Echographie J11
• Risque réponse multifolliculaire.

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Protocole Step-Up Low-Dose pour induction de
lovulation
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Protocole Step Down

• Commencera dose forte 150-200 UI/j X 2j, puis
  100-150 UI/j x 2J, puis 75 U/j
• Seuil de FSH atteint demblée
• Mais risque de développement multifolliculaire

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Schéma séquentiel dinduction de lovulation
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Prévention de lhyperstimultion

• Dépister les patientes à risque
• Faible dose de départ 50U ou 37,5 augmentation
  très progressive,
• Echographie et oestradiol à J8 renouvelée/2J
• Pas d HCG si E2 gt 1000 et/ou plus de 3
  follicules murs
• 38 de FCS après contre 15

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Prévention de lhyperstimultion

• Rajout de solupred 40mg
• Lovenox 0.20 ou 0.4 selon le risque
• Surveillance après HCG
• Examen clinique
• Echographie (ascite ,taille des follicules)
  hématocrite
• Biologie NFS, ionogramme recherche
  dhémoconcentration.

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Protocole Clomid en FIV58 patientes de 19 à 42
ans

• Clomid 2 cps / j de J2 à J6
• FSH 225 J5 J7 J8 J8 OU FSH 300 J3 à J9
• Cétrorelix 3 mg debut à J2
• Résultats durée moyenne de stimulation 11j
• 1341U en moyenne de FSH
• 2 amp de Cétrorelix
• 48 ponctions
• 6.9 ovocytes/ponction
• 3,2 embryons /ponction
• 20,8 de grossesse par ponction et 25 par
  transfert.
• 21 lutéinisation prématurée