Extraction instrumentale

1
Extraction instrumentale

• Dr GALLON François

2
A VENIR

• Pré requis la mécanique obstétricale
• Ventouses
• Forceps
• -TARNIER
• -PAJOT
• -Autres
• Spatules de Thierry

11 des naissances
3
L accouchement normal
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
L épisiotomie
21
(No Transcript)
22
Anatomie (1)

• PRP 105 mm
• TM 125 mm
• BEp 105 mm
• Obliques 120 mm

23
Anatomie (2)
24
Anatomie (3)
25
Anatomie (4)
26
Anatomie (5)
27
Anatomie (6)
28
Anatomie (7) confront foeto-pelv
29
Anatomie (8)
30
Anatomie (9)

• variétés de présentation dengagement
• OIDA (4 ),
• OIGA (57 ),
• OIDT, OIGT, OIDP (33 )
• OIGP (6 )

31
Accouchement normal

• Film.

32
Ventouses
La ventouse est un instrument de flexion, de
traction limitée et de rotation induite qui
améliore les conditions mécaniques de la
progression du crane ftal Ecole bisontine
33
Ventouses avec vacuum
34

• On obtient en fonction du diamètre de la cupule
• petite ventouse (3 cm de diamètre) S1 7,06
  cm2
• moyenne ventouse (4 cm de diamètre) S2 12,56
  cm2
• grosse ventouse (5 cm de diamètre) S3 19,63
  cm2
• Une dépression de 800 millibars, soit 0,8 kg/cm2
  correspond à une pression de 800 mbar ou 800
  g/cm2 exercée sur la surface libre de la
  cupule.Cette pression rapportée à la surface des
  différentes ventouses donne petite ventouse
  S1 x 0,8 5,64 kgmoyenne ventouse S2 x 0,8
  10,04 kggrosse ventouse S3 x 0,8 15,70 kg

35

• Il faut savoir que la poussée utérine exercée sur
  un foetus de volume normal varie de 7 à 9 kg et
  que la poussée abdominale varie elle de 10 à 14
  kg. Un effort expulsif pousse le foetus avec une
  force de 17 à 23 kg.
• Si une grosse ventouse est utilisée, la force
  totale sera égale à effort expulsif force de
  traction (23 15 kg).
• La patiente participe pour 60 de la force
  totale et l'opérateur seulement pour 40 .

36
KIWI
37
Ventouses

• Diamètre de 5cm  traction  de 15-16kg
• Introduction entre deux contractions entre le
  pouce et lindex
• En direction de locciput
• Première Dépression à 200 millibars
• Vérification de labsence de col ou de vagin
• Puis dépression complète à 800millibars
  (0.8kg/cm2)

38
(No Transcript)
39
Ventouses

• Instrument de flexion
• Plus long est le bras de levier ( occiput/
  articulation atlaido occipital) plus aisée sera
  la flexion
• Prérequis poche rompue, dilatation complète
• Nécéssité des efforts expulsifs de la patiente

40
Ventouses
41
Ventouses
42
Ventouses
43
Ventouses
44
EXTRACTION

• La traction va seffectuer perpendiculairement au
  sommet de la tete et suivre lorientation de la
  tete durant lexpulsion
• Durée maximale 15mn
• A arrêter après 3 lâchages

45
Ventouses (8)

• Indications (partie moyenne )
• Stagnation de la progression de la tête
• Aide à expulsion pour fatigue maternelle
• Inertie utérine malgré ocytociques
• Flexion front ou bregma
• Aide à expulsion pendant césarienne
• Procidence à dilat complète chez multipares
• SFA
• Aide à expulsion utérus cicatriciel
• Aide à expulsion pour maladie maternelle

46
Ventouses

• Contre indications
• Prématurité( CI relative)
• Présentation de la face
• Présentation transverse
• Variété de position indéterminée
• Bosse séro-sanguine importante
• Sd hémorragiques du nouveau-né
• Cals du bassin
• Disproportion foeto-pelvienne

47
Ventouses

• Complications maternelles
• Déchirures vaginales, vulvaires et périnéales
  secondair eà larrachage dun bourrelet coincé
  dans la ventouse
• Détachement annulaire du col
• Fistules vésico-vaginales

48
Ventouses

• Complications néonatales
• Bosse séro-sanguine
• Fréquente svt banale
• Jusquà 40 ml de sang anémie, ictère
• Excoriation du cuir chevelu
• Ventouses décollée ou dérapé
• Infection, douleur, alopécie localisée ultérieure
• Décollement cutané localisé
• Bosse sérosanguine associée à décollement cutanné
• Se retend et adhère spontanément en qques jours

49
Ventouses (12)

• Complications néo-natales (2)
• Céphalhématome ou hématome sous périosté
• 22,9 si ventouse vs 5,1 AVBB surtout si
  traction gt10mn
• Pariétal, tuméfaction fluctuante bien délimitée
• Apparaît J2-J3
• Résorption lente, osssification plusieurs
  semaines
• Anémie ictère
• PONCTION CI

50
(No Transcript)
51
Ventouses

• Complications néo-natales (3)
• Hématome sous cutané du cuir chevelu
• 4 à 20 pour 10 000 naissances
• Gravité (mortalité 22 morbidité neurologique
  23)
• Lésions des veines de Santorini
• Envahissement front, paupières, nuque dos
  cartilages auriculaires
• Augmentation PC, choc hypovolémique,
  hyperbilirubinémie.

52
(No Transcript)
53
Ventouses

• Complications néo-natales (4)
• Hémorragie rétinienne
• Hémorragie cérébro-méningée
• Ne semblent pas avoir relation directe avec la
  ventouse mais avec anoxie cérébrale prolongée
• dème cérébral

54
Ventouses (15)
55
Ventouses (16)

• Film

56
Forceps (1)
57
Origine

• Les origines du levier sont entourées
  d'obscurité. On attribue généralement cet
  instrument à Roonhuysen. Pourtant Mulder pense
  que Hugli Chamberlen en serait l'inventeur et
  l'aurait fait connaître à Roonhuysen en 1693. Le
  forceps et le levier proviendraient ainsi de la
  même source.D'abord tenu secret, le levier ne
  fut livré à la publicité qu'en 1753 par Jacques
  de Vischer et Hugo Van de Poli, médecins
  d'Amsterdam.
• C'est juste le mot latin pour la pince du
  forgeron

58
de 700 forceps
59
A lextrême
60
Généralités

• Formé de 2 branches chacune formée
• dun cuillère à double courbure (céphalique et
  pelvienne)
• Dun manche porteur du système de solidarisation,
  du système de pression sur la tete ftale, du
  tracteur
• Forceps croisés Tarnier, Pajot
• Forceps à branche parralèles Demelin, Suzor

61
Forceps Suzor
Ecole lyonnaise
62
Forceps Pajot
63
Forceps de Tarnier

• Chirurgien et Obstétricien français
  (1828 - 1897). Inventeur de plusieurs
  instruments obstétricaux, le plus connu est un
  modèle de forceps ( forceps de Tarnier )Il
  appliqua aux accouchements les nouvelles notions
  d'asepsie, découvertes par Semmelweis et Lister.

64
Forceps de TARNIER

• Permet une certaine mobilité de la tete ftale
  par rapport à la traction.
• Solidarisation facile que si prise symétrique
• 2 travers de doigts entre laxe d etraction et
  des cuillères
• Fléchit légérement la tète ftale et participe à
  la diminution des diamètres
• Ecole nancéenne

65
Forceps

• Forceps de tarnier film de montage

66
Conditions dapplication

• F Fontanelles (variété de sommets antérieurs et
  postérieurs)
• O Occiput (céphalique)
• R Rompues (membranes)
• C Complète (dilatation)
• E Engagée (présentation)
• P Périnée (épisiotomie)
• S Sondée (vessie)

67
Forceps
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Forceps
72
Forceps

• Indications
• Souffrance ftale aigue anomalies du RCF.
• Pathologies maternelles cardiaques,
  respiratoires, épilepsie, anévrismes, hernies,
  éventrations, rétinopathie dégénérative, atcd de
  DR.
• Efforts expulsifs inefficaces
• Arrêt de la progression de la présentation
• Présentations postérieures
• Iatrogènes lié à lAPD
• Rétention de tête dernière sur siège

73
Forceps

• Contre-indications
• Engagement partie haute
• Prématurité (discuté)
• Presentations défléchies
• Présentation de la face
• Présentation transverse
• Variété de position indéterminée
• Cals du bassin
• Disproportion foeto-pelvienne

74
Forceps

• Complications maternelles (1)
• Déchirures vaginales
• Déchirures cervicales
• Déchirures périnéales
• Atteinte du sphincter anal interne, de lurètre,
  de la vessie
• Atteinte de la muqueuse rectale
• Fistules rectovaginales et vésico-vginales
• Thrombus vaginaux

75
Forceps

• Complications maternelles (2) a long terme
• Dyspareunies
• Prolapsus
• Incontinence urinaire deffort
• Troubles fonctionnels de lunité ano-rectale

76
Forceps (11)

• Complications néo-natales (1)
• Cephalhématome, trace des cuillères, abrasions,
  érosions, plaies cutanées
• Hémorragies sous-conjonctivales, oedèmes des
  paupières et de la cornée, abrasion de cornée.
• Fractures de crâne linéaires, enfoncement
• Hématomes extra-duraux et sous duraux
• Hématomes de la fosse postérieure
• Hémorragies intra-cérébrales

77
Complication forceps
78
Embarrure
79
Complication forceps
80
Forceps

• Complications néonatales (2)
• Paralysies faciales périphériques
• compression par cuillères de forceps, ou sur
  promontoire
• Evol favorable avant le 4e mois
• Lésions médullaires exceptionelles
• Malocclusions dentaires

81
Spatules de Thierry
82
introduction

• Les spatules de Thierry ont 50 ans.
• emploi limité à la francophonie et à
• quelques pays hispaniques,
• les obstétriciens qui les emploient auraient du
  mal à ne plus les utiliser
• prolongement de la main de laccoucheur 

83
descriptif

• Ce sont deux leviers indépendants, terminés par
  les spatules proprement dites
• Les spatules ne présentent ni articulation,ni vis
  de serrage, ni perforation pour passage de lacs.
• Chaque spatule pèse 620 g, sa longueur totale est
  de 39,5 cm
• les cuillères mesurent 16 cm de long sur 6 cm de
  large.

84
Principe

• Les spatules ne sont pas un instrument de
  préhension, mais elles se comportent comme deux
  leviers indépendants .

85
Schéma spatules
86
descriptif

• Elles nont pas de courbure céphalique, mais une
• courbure à plus grand rayon, qui sapplique sur
  la face par ses deux tiers distaux (courbure
  faciale).
• La tête nest pas serrée, ( réduction du nombre
  des traumatismes ftaux )
• Le tiers proximal, sapplique sur les tissus
  maternels, et ainsi se constitue un levier de
  premier ordre.

87
Application

• Le point dapplication du levier se fait
  spontanément au tiers moyen de la face convexe
  des spatules.

88
ACTION

• Principes daction des spatules
• 1. Point dappui distal sur los malaire
• 2.point dappui pelvien
• 3.suppression des résistancespelviennes
• 4. la force de traction sexerce au niveau des
  manches.

89
Manuel opératoire

• mêmes impératifs techniques et conditions
  strictes que l'utilisation des forceps.
• Le bassin doit être suffisant,
• la tête foetale dans l'excavation sacrée.
• L'absence totale de courbure pelvienne fait qu'on
  ne peut correctement mettre en place des
  spatules que sur une tête engagée partie haute.
  Il y a dans ce fait une sorte de sécurité.

90
Manuel opératoire 2

• Il faut, bien sûr, connaître l'orientation de la
  tête foetale (intérêt, dans les cas difficiles,
  d'une échographie en salle de travail), son degré
  de déflexion et d'asynclitisme.
• Mais une erreur, moins grave qu'avec le forceps,
  car si l'on ne met pas en place les cuillères
  symétriquement, on ne peut pas poursuivre
  l'application, la traction fait qu'une spatule
  dérape .
• Une anesthésie adéquate doit toujours être
  utilisée

91
Mise en place

• Les spatules doivent se mettre en place de
  manière symétrique et être, à la fin de la mise
  en place, parallèles à la structure sagittale
• La spatule est présentée parallèlement au bord
  postérieur de la vulve, et est poussée doucement
  au contact de la tête foetale, cependant que la
  main controlatérale écarte les parties molles, et
  maintient le bec de la spatule au contact de la
  présentation.

92
Mise en place 2

• Une fois que la spatule est suffisamment
  introduite (amenée presque à l'horizontale),
  commence le tour de spire de Madame de Lachapelle
• Ce tour de spire amène la spatule parallèle à
  la grande suture.
• Décomposition du mouvement par rapport aux
  forceps .

93
Mise en place 3

• Une fois en place, les cuillères prennent la face
  foetale. Leurs axes correspondent à l'axe
  occipitomentonnier
• Les tractions sont contemporaines des effets
  expulsifs maternels,
• L'axe global des manches doit se situer dans
  l'axe de l'excavation

94
traction
95
présentations

• OP en fonction de lopérateur
• OS la spatule peut accentuer la déflexion , ce
  nest donc pas un instrument adapté .

• OIDA spatule Droite puis Gauche
• OIGA spatule Gauche puis Droite

96
Variétés transverses

• La manuvre du toboggan a pour but damener en
  présentation occipitopubienne (OP) une variété
  postérieure ou transverse.
• Cette manuvre est à lutilisateur des spatules
  ce quest la grande rotation à lopérateur du
  forceps douceur et expérience sont les
  meilleures garanties (Thierry).

97
toboggan
98
MORBIDITE

• Morbidité maternelleLes lésions périnéales
  elles sont très fréquentes et ne semblent pas
  mieux respecter le périnée que les forceps, il
  faut donc effectuer presque systématiquement une
  épisiotomie (85 p.cent) chez la primipare. Les
  lésions périnéales graves sont rares.Les lésions
  cervico-vaginales elles sont fréquentes et
  c'est l'obstacle principal à une meilleure
  diffusion de cet instrument. Les déchirures
  vaginales remontent souvent dans les culs de sac
  latéraux et peuvent être à l'origine
  d'hémorragies importantes.Elles apparaissent
  surtout dans les spatules difficiles, sur
  présentation postérieure et gros enfant.

99
Morbidité

• Morbidité foetaleLa principale qualité des
  spatules de THIERRY est pour notre part la rareté
  et la bénignité des lésions foetales. Dans notre
  étude, les scores d'Apgar sont identiques après
  ventouse, forceps ou spatules mais nous
  n'observons aucun accident grave du foetus. On
  constate tout au plus quelques rougeurs, aucune
  lésion nerveuse, aucun hématome céphalique pour
  GUERITAT, les lésions sont 10 fois moins
  fréquentes qu'avec des forceps.

100
indications
101
COMPLICATIONS idem au forceps
102
INSTRUMENTS DEXTRACTION

• instruments obstétricaux porteurs auprès du
  public et, à présent, de nombreux professionnels,
  d'une mauvaise réputation
• Banalisation de la césarienne
• Oubli de la mécanique obstétricale
• PAS DINSTRUMENT PARFAIT

103
Au total

• Un instrument dextraction est peu dangereux si
  bien utilisé
• Respect stricte des conditions dutilisation
• Utilisation des instruments que lon connaît
  dans la situation adaptée.