Polymyosite et Dermatomyosite

1
Polymyosite et Dermatomyosite

• Geneviève Le Templier
• R5 Service de Médecine Interne
• CHUS
• 20 Octobre 2005

2
Cas cliniques
3
Cas clinique 1

• Femme de 65 ans
• Faiblesse des membres supérieurs et inférieurs
  depuis 2 mois
• Dysphagie et voie nasillarde
• Accuse diplopie
• Peut-il sagir dune polymyosite?
• Si non, pourquoi?

4
Cas clinique 2

• Femme de 62 ans
• Accuse douleur aux ceintures scapulaires et
  pelviennes depuis 1 mois
• Atteinte de létat général, fatigue
• VS et CRP ?
• Peut-il sagir dune polymyosite?
• Quel est le diagnostic problable ici?

5
Cas Clinique 3

• Homme de 60 ans
• Faiblesse musculaire progressive depuis 16 mois
• Chute fréquente par faiblesse des quadriceps, DgtG
• Difficulté à attacher les boutons, tenir son
  bâton de golf et écrire
• Dysphagie occasionnelle
• CPK ? 10N
• Peut-il sagir dune polymyosite?
• Quel serait le diagnostic alternatif?

6
Cas clinique 4

• Femme 60 ans
• Faiblesse musculaire des ceintures scapulaires et
  pelviennes
• Atteinte de létat général avec perte de poids
• CPK ? 20N
• Absence datteinte cutanée
• Découverte 1 an plus tard dun cancer de lovaire
• Peut-il sagir dune polymyosite?
• Labsence datteinte cutané élimine-t-elle un
  diagnostic de dermatomyosite?

7
Plan de la présentation

• Épidémiologie de PM/DM
• Présentation/ Manifestations cliniques
• Association PM/DM et néoplasie
• Diagnostic différentiel
• Critères diagnostiques
• Traitements et nouvelles avenues thérapeutiques
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

8
Introduction

• Maladie inflammatoire chronique idiopathique
  intéressant les muscles striés et la peau
• Atteinte musculaire cutanée
• ? marquée des CPK
• Clasification de Bohan and Peter
• PM idiopathique primaire
• DM idiopathique primaire
• PM/DM associée aux néoplasies
• PM/DM juvénile
• PM/DM associée aux vasculites/ collagénoses
• Myosite à corps dinclusion

9
Épidémiologie

• Incidence faible
• 1 cas 100 000 personnes
• DM gt PM
• DM Enfants et adultes
• PM adultes gt 18 ans
• Ratio femme homme 21
• Myosite à corps dinclusion plus fréquente
• gt 50 ans
• Homme gt femme
• Mortalité élevée avant lère des corticostéroïdes
• Incapacité fonctionnelle résiduelle parfois
  importante

10
Présentation Clinique

• Faiblesse musculaire évoluant sur plusieurs
  semaines/ mois
• Faiblesse proximale gt distale, symétrique
• Se lever dune chaise
• Monter escaliers
• Soulever des objets
• Se coiffer
• Extenseurs de la tête
• Muscles de la déglutition
• Épargne le visage et les muscles OE
• Absence datteinte sensitive
• ROT préservés
• Atrophie tardive
• Myalgies 30
• DM avec MCTD

11
Manifestations cliniques spécifiques

• Polymyosite
• Myopathie subaigüe évoluant sur plusieurs
  semaines/mois
• gt 18 ans
• Diagnostic parfois retardé en labsence de rash
• Parfois associée à dautres maladies auto-immune
  ou collagénoses
• Dx dexclusion après avoir éliminer les autres
  myopathies
• Myopathie endocrinienne
• Myopathie toxique
• D-penicillamine, zidovudine (AZT)
• Dystrophies musculaires
• Absence dhx familiale de maladie neuromusculaire
• Myosite à corps dinclusion

12
Manifestations cliniques spécifiques

• Dermatomyosite
• Rash caractéristique qui précède habituellement
  latteinte musculaire

13
Rash Héliotrope
14
Papules de Göttron
15
Papules de Göttron
16
Rash photo-distribué, en Colerette ou en V
17
Calcifications cutanées
18
Autres
Changements péri-unguéaux
Main du mécanicien
19
Manifestations cliniques spécifiques

• DM
• Rash caractéristique qui précède latteinte
  musculaire
• DM sine myositis ou DM amyopathique
• Bx positives
• DM sine dermititis
• Rash transitoire et difficilement reconnaissable
• Bx typique pour DM avec absence de rash
• Association avec cancer

20
Manifestations cliniques spécifiques

• Manifestations extra-musculaires
• S/S systémiques
• Fièvre, malaise, perte de poids, arthralgies,
  Raynaud
• Contractures articulaires
• Dysphagie
• Atteinte cardiaque
• Bloc AV
• Tachyaryhtmie
• Myocardite
• Atteinte pulmonaire

21
Atteinte pulmonaire
22
Pneumopathie interstitielle

• Précède la PM et DM dans la moitié des cas
• Aigue, insidieuse, découverte fortuite
• Dyspnée deffort, toux sèche
• Crépitants aux bases, s/s insuffisance cardiaque
  droite
• Anti Jo dans 80 des cas
• RxP
• Infiltrat réticulonodulaire aux bases
• TFR
• Syndrome restrictif, ? DLCO
• CT haute résolution
• BOOP, PIU, atteinte alvéolaire
• Biopsie
• Syndrome des anti-synthétases
• Anti Jo, fébricule, Raynaud, arthralgie, main du
  mécanicien
• Confère mauvais pronostic

23
Association avec autres maladies auto-immunes

• Syndrome de Chevauchement
• Partage des signes cliniques avec dautres
  maladies
• DM et sclérodermie
• MCTD
• Association de plusieurs maladies distinctes
• Sclérodermie, LED et PM
• Un haut titre dANA suggère la présence dune
  autre pathologie auto-immune
• LED, Sjögren, Sclérodermie

24
Diagnostic différentiel

• Maladie du moto-neurone
• SLA
• Dystrophies musculaires
• Myopathies métaboliques
• Déficience carnitine, maladie de storage du
  glycogène, maladie mitochodriale
• MG, Lambert-Eaton syndrome
• Myopathies endocriniennes
• Hypercorticisme, dysthyroïdie
• Myopathie amyloïde
• Myosite virale (VIH)/ parasites/ bactérienne
• Myopathies médicamenteuses
• AZT, D-pénicillamine, procainamide,
  hypolipémiants
• Désordres électrolytiques sévères
• hypoMg, hypoK, hypophosphatémie
• Rhabdomyolyse dimmobilisation

25
Myosite à corps dinclusion

• Myopathie inflammatoire la plus fréquente
• gt 50 ans
• Souvent suspectée lorsque pt avec dx de PM de
  répond pas au traitement
• Faiblesse et atrophie des muscles distaux
• Extenseurs du pied
• Fléchisseurs profonds des doigts
• Faiblesse des quadriceps
• Parfois asymétrique
• 20 associé à autre maladie auto-immune
• Parfois familial

26
(No Transcript)
27
Critères diagnostiques

• Tableau clinique
• ? CPK
• EMG
• Anticorps
• Imagerie
• Biopsie musculaire

28
Bohan et Peter (1975)
29
ENMC
30
ENMC

• Anti Jo 20-30 des PM
• Corrèle avec la sévérité de la maladie
• Ad 60-80 avec atteinte pulmonaire
• ANA positifs 80
• Si très ?, suspecter association avec dautres
  maladie auto-immune
• Anti-RNP (MCTD)

31
ENMC
32
ENMC
33
ENMC
34
Critères Diagnostiques

• 3 critères diagnostiques majeurs
• Manifestations cliniques classiques
• Musculaire
• Cutanée
• ? CPK
• Ad 50N
• Biopsie musculaire typique
• Inflammation
• PM infiltration cellulaire, cellules T,
  endomysiale, CD8/MHC-1
• DM périvasculaire
• Critères accessoires
• EMG
• IRM
• AC

35
PM/DM et Néoplasies

• Surtout avec dermatomyosite
• Néoplasies souvent associées
• Ovaire
• Colon, estomac, pancréas, rectum
• Poumon
• Sein
• Mélanome
• Lymphome non hodgkinien
• Carcinome nasopharyngé chez population asiatique
• Vigilance, surtout durant les 3 premières années
  suivant le dx
• Dépistage usuel
• EP, Bilan sanguin, Mammographie, coloscopie, RxP
• ? sensibilité avec tomographie axial
  thorax/abdomen?

36
Traitements

• Objectif
• Améliorer force musculaire
• Améliorer la capacité fonctionnelle
• Diminuer les manifestations extra-musculaires

37
Traitement Corticostéroïdes

• Peu détudes
• 60-100 mg die ou 1-1,5 mg/Kg X 3-4 semaines, puis
  seuvrage lent sur plusieurs semaines
• Efficacité mitigée (DM gt PM)
• Suivre lévolution clinique gt biologique
• Effets secondaires non négligeables
• Ostéoporose, ostéonécrose
• Myopathie
• Place pour corticothérapie IV?
• Utilisé parfois en bolus dans latteinte du
  carrefour pharyngé
• 30-50 déchec aux stéroïdes

38
Traitements Immunosuppresseurs

• Utilisés dans les cas de PM/DM réfractaire,
  récidivant à la diminution des stéroïdes, pour
  diminuer doses de stéroïdes ou en cas
  dinsuffisance respiratoire rapidement
  progressive
• Azathioprine (2,5-3 mg/kg)
• Méthotrexate (ad 25mg/sem)
• Cyclophosphamide (0,5-1g IV q mois)
• Chlorambucil
• Ciclosporine (100-150 mg BID)
• mycophenolate mofetil
• FK506

39
Traitements Autres

• Immunoglobulines (2g/ Kg sur 2-5j)
• Tx mensuels
• Efficacité dans 60-70
• Permettent épargne cortisonique
• Demeure tx de seconde intention
• Anti TNF
• Infliximab
• Entarnercept
• Plaquenil pour lésion cutanées de DM
• Plasmaphérèses
• Irradiation corporelle totale
• Physiothérapie, Ergothérapie

40
Stratégie

• Étape 1 prednisone
• Étape 2 Azathioprine ou MTX
• Cas aggressifs combiner 1 et 2
• Étape 3 immunoglobulines IV
• Étape 4 cyclospororine, chlorambucil,
  mycophenolate mofetil, cyclophosphamide
• Autres avenues
• Infliximab
• Etanercept
• En cas de forme sévère (atteinte pulmonaire,
  cardiaque, sévère, rapidement progressive,
  déglutition), une bithérapie doit être considérée
  demblée
• Corticothérapie immunosuppresseurs ou Ig IV
• En cas de non réponse, envisager autre Dx

41
Pronostic

• 1/3 avec incapacités résiduelles
• Facteurs de mauvais pronostic
• Âge
• Association avec cancer
• Fibrose pulmonaire
• Pneumonie daspiration sur dysphagie
• Calcinose
• Survie à 10 ans 85
• Décès par atteinte pulmonaire, cardiaque, cancer

42
Retour sur les cas
43
Cas Clinique 1

• Femme de 65 ans
• Faiblesse des membres supérieurs et inférieurs
• Dysphagie et voie nasillarde
• Accuse diplopie
• Myasthénie grave
• Absence datteinte des muscles OE dans PM
• CPK N
• Changements caractéristiques à lEMG
• AC anti-acéthylcoline

44
Cas Clinique 2

• Femme de 62 ans
• Accuse douleur aux ceintures pelviennes et
  scapulaires depuis 1 mois
• Atteinte de létat général, fatigue
• VS et CRP ?
• PMR
• Douleur gtgt faiblesse
• Douleur retrouvé dans lt30 des PM
• CPK N
• Réponse avec faible doses de prednisone

45
Cas Clinique 3

• Homme de 60 ans
• Faiblesse musculaire progressive depuis 16 mois
• Chute fréquente par faiblesse des quadriceps, DgtG
• Difficulté à attacher les boutons, tenir son
  bâton de golf et écrire
• Dysphagie occasionnelle
• CPK ? 10N
• Myosite à corps dinclusion
• Atteinte des muscles distaux
• Réponse mitigée aux stéroïdes
• Biopsie nécessaire au diagnostic

46
Cas Clinique 4

• Femme 60 ans
• Faiblesse musculaire des ceintures scapulaires et
  pelviennes
• Atteinte de létat général avec perte de poids
• CPK ? 20N
• Absence datteinte cutanée
• Découverte 1 an plus tard dun cancer de lovaire
• Diagnostic probable de polymyosite
• Possibilité de dermatomyosite sine dermititis
• Biopsie nécessaire au diagnostic
• Cancer plus souvent associé aux dermatomyosites

47
Conclusion

• DM et PM sont des myopathies inflammatoires
  idiopathiques
• Faiblesse musculaire proximale et symétrique
• Atteinte déglution fréquente
• Atteinte pulmonaire à rechercher
• Association fréquente avec autre maladie
  auto-immune ou collagénose
• MCTD, syndrome des anti-synthétases
• Association avec néoplasie
• ? marquée des CPK
• Auto-anticorps parfois présents
• FAN
• Anti-Jo
• EMG et IRM peuvent être utiles pour guider le
  site de biopsie
• Biopsie musculaire nécessaire pour prouver dx de
  DM /PM et pour exclure autre myopathies
• En présence dun rash typique de DM, dune ? des
  CPK et dune atteinte musculaire clinique
  typique, la biopsie musculaire peut être évitée

48
Références

• Dalakas M, Polymyositis and Dermatomyositis, The
  Lancet, 2003 20, 971-981
• Chérin P, Nouveaux critères diagnostiques et
  dévaluation des polymyosites et dermatomyosites,
  Revue de Médecine Interne, vol26, 2005, 361-7
• Chérin P, Traitement des polymyosites et
  dermatomyosites, Revue de Médecine Interne, 2004
  25, S22-25
• E.H.S. Choy, Treatment of dermatomyositis and
  polymyositis Review, Rheumatology, 200241, 7-13
• Miller M, Up to Date 13,2, 2005
• Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th
  Edition, 2540-5
• Marie I, Pneumopathies interstitielles au cours
  des polymyosites et des dermatomyosites, Revue de
  Médecine Interne, 200122, 1083-96