ANESTHESIE PERIDURALE

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ANESTHESIE PERIDURALE

• Dr. A. Brabis-Henner
• Anesthésie Réanimation
• Maternité-Hôpital Ste Croix
• Metz

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INTRODUCTION

• Anesthésie péridurale et rachianesthésie
• anesthésies rachidiennes
• Anesthésies loco - régionales permettant des
  interventions sur
• les membres inférieurs
• chirurgie sous ombilicale au niveau du petit
  bassin hystérectomie VH et VB , césarienne
• Analgésie post opératoirechirurgie abdominale et
  thoracique

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DEFINITION

• Anesthésie de conduction par introduction dAL
  /- morphiniques dans lespace péridural
• Niveau cervical laryngectomies .
• Niveau thoracique à visée antalgique en chirurgie
  thoracique
• Niveau lombaire chirurgie sous ombilicale et du
  petit bassin
• Niveau sacré APD caudale pour hernie, ectopie
  et phimosis chez enfant

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HISTORIQUE

• 1902 Sicard et Cathelin aborde espace
  péridural sacré ? intervention urologique
• 1909 Stoeckel utilise cette technique pour
  laccouchement
• 1949 introduction du 1er cathéter de
  péridural
• Mais technique mise de coté avec lavènement du
  penthotal barbiturique hypnotique

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HISTORIQUE

• Dans les années 1970 Lecron, Moore et Bromage
• ? nouvel essor à la technique grâce
• Nouveaux AL
• mépivacaine et bupivacaine (1963) puis
  ropivacaine (1996) et levobupivacaine (2005)
• Évolution technologique
• matériel plus performant et usage unique
• cathéter de meilleure qualité, moins
  traumatique

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BASES ANATOMIQUES

• Espace péridural
• espace entre ligament jaune et dure-mère, qui
  contient graisse et vaisseaux
• existence de septas fibreux ? difficultés de
  cathétérisme
• Cloison médiane ? mauvaise diffusion de l'AL
• Espace sous dural
• espace entre dure-mère et arachnoïde
• Espace sous arachnoïdien
• Contient le LCR

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BASES ANATOMIQUES

• Ponction sur la ligne médiane
• (absence de vaisseaux)
• Niveau de ponction L3-L4 le plus souvent
• ou L2-L3 ou L4-L5 (arrêt de la moelle L1-L2)
• Aiguille de Tuohy traverse
• Peau et tissu sous cutané
• Ligament sus épineux
• Ligament inter épineux
• Ligament jaune dur, parfois calcifié
• soit 4 à 6 cm dans 80 des cas

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• L'aiguille de Tuohy ne doit pas traverser
• La dure mère ? espace sous dural
• AL ? bloc sensitif et moteur en 15 à 20 mn
• L'arachnoïde ? espace sous arachnoïdien qui
  contient le LCR
• AL ? rachi avec bloc sensitif et moteur
  d'installation rapide

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• AL ? bloc nerveux non sélectif sur
• Fibres sensitives
• Fibres motrices
• Fibres du système nerveux végétatif fibres
  sympathiques
• Bloc moteur recherché en chirurgie abdominale
  mais à éviter en analgésie obstétricale ou post
  opératoire

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• 1) effets neurologiques
• mécanisme daction des AL ? blocage de la
  conduction de linflux nerveux en fonction de la
  taille de fibre et de sa constitution

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• À linduction dun bloc péridural, les fibres
  sont bloquées
• Bloc rapide des fibres B f. sympathiques
  pré-ganglionnaire ? vasodilatation
• Bloc des fibres C et A ? ? sensibilité thermique
  et douloureuse
• Bloc fibres A ? ? sensibilité proprioceptive
• Bloc des fibres A ? ? sensation de toucher et de
  pression
• Bloc des fibres motrices A?
• Régression du bloc en sens inverse de
  l installation

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• 2) Effets cardio-vasculaire
• ? hypotension artérielle fonction
• Age, ATCD cardio-vasculaire
• TTT associé ? bloquant, IEC, anti angiotensine 2
• Hypovolémie ? retour veineux (syndrome cave)
• Niveau du bloc sympathique
• lt T4 ? vasodilatation périphérique
• gt T4 ? hypo TA et bradycardie par prédominance
  para sympathique
• césarienne ? niveau T4 bonne analgésie
• APD meilleure stabilité que rachi

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• 3) Effets sur la respiration
• APD réduit efficacité de la ventilation selon
  étendue et intensité du bloc moteur
• La paralysie des abdominaux ? les efforts de toux
• Hypoventilation alvéolaire si niveau gt T4
• ? 02 masque facial

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• 4) Action sur la miction
• Bloc des racines sacrées ? atonie vésicale ?
  rétention transitoire mais pas de sondage
  systématique
• 5) Action sur tube digestif
• Bloc sympathique ? contraction intestinale par
  action du parasympathique
• ? Reprise rapide du transit après APD

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EFFETS PHYSIOLOGIQUES

• 6) Frissons et thermorégulation
• Vasodilatation ? déperdition thermique
• APD à bupivacaine ? frissons
  (vasodilatation cutanée,déperdition thermique)
• 7) Effets endocriniens
• ? et blocage de la sécrétion de catécholamines en
  réponse au stress
• Pas de modification de sécrétion dinsuline
• 8)? débit sanguin MI ? ? complications TE

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TECHNIQUE

• Matériel
• Set de péridurale à usage unique et comprenant
• Une aiguille de Tuohy de 8 cm, graduée de cm en
  cm et de 16 G avec mandrin
• Une seringue basse pression de 10 ml
• Un cathéter gradué à extrémité marquée
• Un filtre anti bactérien

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Aiguille de Tuohy
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TECHNIQUE

• Pack de péridurale comprenant
• Seringue pour AL
• Aiguille à injection sous cutanée
• Cupules,pinces à badigeon
• Compresses, champs stériles
• Seringue pour morphinique

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TECHNIQUE

• Patiente assise sur la table,  dos rond 
• Asepsie cutanée de type chirurgical
• MAR habillé calot, masque, blouse chirurgicale
  et gants stériles
• Aide porte calot, masque
• Ponction niveau L3-L4 mais aussi L4-L5 ou L2-L3
• Ponction sur la ligne médiane , en rasant le bord
  supérieure de lapophyse épineuse inférieure

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TECHNIQUE

• AL avec une aiguille fine
• Introduction aiguille de Tuohy avec son mandrin
• Passage de la peau et du ligament sur- épineux
• Retrait du mandrin et adaptation de la seringue
  remplie de sérum physiologique
• Progression en exerçant une pression sur le
  piston de la seringue ? perte de résistance
  technique du mandrin liquide

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TECHNIQUE  perte de résistance 
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APD technique de la perte de résistance
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TECHNIQUE

• Franchissement des éléments suivant avant la
  sensation de  perte de résistance 
• Ligament inter-épineux faux kystes
  inter-épineux
• Ligament jaune dur, crissant sous laiguille
• Dés la  perte de résistance  arrêt immédiat de
  la progression sinon LCR !!!
• Aiguille, biseau vers le haut sert de guide au KT
  qui sera introduit jusquau repère 2 soit environ
  10 cm

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TECHNIQUE montée du KT dans espace péridural
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Montée du KT dans espace péridural
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Recherche de lespace péridural

• Méthode de la perte de résistance
• Méthode du ballonnet de Mac Intosh
• Ballonnet gonflé adapté à laiguille
• ?il se dégonfle après franchissement du ligament
  jaune
• Méthode de la goutte pendante
• Dépôt dune goutte à lextrémité de l'aiguille
  qui est aspirée au franchissement du ligament
  jaune

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Diagnostic dune brèche dure-mérienne

• Brèche franchissement de la dure-mère avec
  écoulement de LCR (APD)
• Écoulement de liquide clair sous pression par
  laiguille ou le KT
• En général par aiguille flux sous pression , en
  jet
• Par le KT diagnostic lors de laspiration ?
  toujours aspirer avant injection ou ré injection
• LCR fuite continue, en jet , liquide chaud
  présence de sucre à la bandelette
• Sérum physiologique quelques gouttes, parfois
  sous pression (CU), froid, absence de sucre

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DOSE TEST

• Réalisée avec Xylocaine 2 adrénalinée 2 à 3ml
• à laiguille et sur le KT
• Pour éliminer injection dans le LCR ou en
  intravasculaire
• Passage en IV ? signes de toxicité des AL
• Goût métallique dans la bouche,logorrhée, flou
  visuel..
• Dose-test si ? de 25 batt / mn de FC dans
  les 3mn
• Passage en sous arachnoïdien ? bloc moteur
  complet en 3 mn

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TECHNIQUE

• KT en place, lanalgésie péridurale est
  maintenue
• injection de bolus à la demande
• injection continue à la SE
• par PCEA avec programmation
• débit de base
• dose / bolus
• période réfractaire
• dose maxi / 4heures

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SURVEILLANCE CLINIQUE

• La pose dAPD implique
• Une voie veineuse fiable
• Un remplissage vasculaire en fonction du niveau
  500 ml à 1000 ml pour T4
• Un monitorage minimal obligatoire PNI,scope,
  Sa 02
• Matériel intubation et réanimation prêt

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SURVEILLANCE CLINIQUE

• Elle porte sur
• Le maintien des paramètres cliniques ECG, TA,
  Sa 02
• La surveillance du débit de perfusion
• Le bon fonctionnement de la SE ou PCEA
• Vérification du niveau danalgésie recherché
• Appréciation du bloc moteur

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INDICATIONS

• Chirurgie
• Type de chirurgie
• Urologique, gynécologique,orthopédique des MI et
  vasculaire
• Chirurgie vertébrale hernie discale
• Terrain
• ATCD cardiaques ? préférer AG pour sa stabilité
• Insuffisant respiratoire, asthmatique
• Estomac plein
• Risque intubation difficile

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INDICATIONS

• Analgésie post opératoire et post traumatique
• Hystérectomie élargie Wertheim
• Thoracotomie
• Analgésie et anesthésie en obstétrique
• Douleur chronique
• Soins palliatifs de cancéreux
• Spasmes artériels Syndrome de Raynaud

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CONTRE INDICATIONS

• CI absolues
• Refus de la patiente
• Troubles de lhémostase congénitaux ou acquis
• ? hématome et compression médullaire
• Hypo volémie non corrigée ou état de choc
• État septicémique ? dissémination bactérienne
• ? abcès péridural ou méningite
• Infection localisée au point de ponction

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Troubles de lhémostase et APD

• Perturbations connues
• déficit en facteurs de coagulation, thrombopénie
  lt 80 000
• ? CI APD
• HBPM APD possible si 24 h de délai entre
  dernière injection et ponction
• ASPIRINE APD si arrêt 7 jours avant ponction

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CONTRE INDICATIONS

• CI relatives
• ATCD chirurgie sur la colonne laminectomie,
  chirurgie de la scoliose avec matériel selon
  étendue cicatrice
• Maladies du SNC SEP, polio, épilepsie
• Obésité morbide repères non palpables
• Malformations de la colonne vertébrale spina
  bifida

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Complications liées à la technique

• Brèche dure - mérienne 1 / 500 APD
• Céphalées par fuite de LCR
• par ? pression intra crânienne
• Caractéristiques des céphalées
• Lors du 1er lever
• Frontales ou occipitales, douleur cervicale
• Exacerbées en position debout, soulagées en
  position couchée
• Signes accompagnements troubles auditifs et
  visuels, photophobie
• Durée quelques jours à quelques semaines

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TRAITEMENT des céphalées

• Repos strict en décubitus dorsal
• Hyper hydratation voie parentérale et per os
• CLARADOL Caféine 2cp / 6 heures
• En absence damélioration
• ? blood patch proposé après 36 à 48 heures

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• Réalisation du blood patch
• Patiente installée comme pour pose dAPD
• Même précaution dasepsie
• Prélèvement de 15 à 20 ml de sang
• Nouvelle ponction dAPD et injection lente du
  sang à laiguille ? douleurs lombaires

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Complications liées au KT

• Lors de la pose
• Impossibilité de monter le KT ? ablation KT
  aiguille
• KT orienté latéralement ? asymétrie
• KT monté trop loin
• Reflux sanguin dans KT ? retrait
• Insuffisance analgésie ? ré injection, retrait du
  KT, adjonction de Catapressan 2 µg / kg

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• Lors du retrait
• KT rompu par traction trop forte
• Difficultés chez patientes arthrosiques
• Formation d'un noeud

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COMPLICATIONS

• Lombalgies
• Rare si pose atraumatique
• Plus fréquentes si plusieurs ponctions
• Durée quelques jours à quelques semaines
• Des lombalgies plus prolongées injection
  accidentelle dans ligament inter épineux
• Rétention urinaire
• AL morphine ? globe vésical ? sondage

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COMPLICATIONS

• Séquelles neurologiques
• Hématome péridural ? compression médullaire et
  paralysie (neurochirurgie dans les 12h)
• Ischémie médullaire ? hypovascularisation
  prolongée après hypo TA
• Angiomes vertébraux ? hématome lors de la
  ponction
• Paralysies radiculaires et tronculaires par
  traumatisme dune racine
• Complications infectieuses méningite, abcès

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COMPLICATIONS

• Par effets propres des AL
• Bloc sympathique
• Hypo TA prévenue par une VC dans les territoires
  non anesthésiés
• Si bloc T1 - T5 tonus parasympathique prédomine
  ? bradycardie sévère ? arrêt
• Bloc rachidien total
• Injection dans LCR gde quantité AL ? hypo TA,
  apnée, perte de connaissance par hypoxie
• Injection sous durale injection entre membrane
  sous arachnoïdienne et dure-mère ? progression
  vers le haut ? installation en 15- 20 mn

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COMPLICATIONS

• Effets toxiques systémiques des AL
• Passage intra vasculaire
• Goût métallique dans la bouche
• Sensation de langue endormie
• Diplopie, acouphènes
• Passage massif dAL ? convulsions et coma

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(No Transcript)