Generalidades Atomoxetina

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Generalidades Atomoxetina

• Fármaco indicado para el tratamiento del TDAH.
• Mecanismo de acción noradrenérgico.
• No psicoestimulante.
• Eficacia sostenida en todos los síntomas TDAH.
• Seguridad y tolerancia a corto y largo plazo.

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Generalidades Atomoxetina

• No potencial de abuso.
• No empeora tics y ansiedad, ni afecta el patrón
  de sueño.
• Administración en una única toma diaria.

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Neurobiología del TDAH
Sistema atencional posterior
Sistemaatencionalanterior
Lóbulo frontal
Cuerpo estriado
Cerebelo
Funciones Ejecutivas
Adaptado de Himelstein J, et al. Front Biosci
20005461-478.
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Efecto propuesto de Atomoxetina en
Neurotrasmisión Regional de Catecolaminas a nivel
Cerebral
Bymaster FP, et al.. Neuropsychopharmacology
200227(5)699-711.
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Atomoxetina Mecanismo de acción
Transportador NA
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Atomoxetine versus methylphenidate in paediatric
outpatients with attention deficit hyperactivity
disorder a randomized, double-blind comparison
trial

• Wang Y. et al.
• Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
  2007 41 222-230

Comentario María Barberá Fons S. Psiquiatría
H.U. La Fe
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Índice

• Introducción
• Material y método
• Resultados
• Discusión
• Limitaciones del estudio
• Conclusiones

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1- Introducción (I)

• El TDAH es un trastorno neurobiológico
  caracterizado por hiperactividad, impulsividad y
  dificultades para mantener la atención.
• Su fisiopatología envuelve alteraciones en los
  sistemas dopaminérgico y noradrenérgico.
• Afecta entre 3-10 de los niños escolarizados.
• Alta comorbilidad problemas de aprendizaje,
  conducta desafiante, depresión, ansiedad
• El tratamiento incluye medidas farmacológicas y
  psicoterapéuticas.

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1- Introducción (II)

• La farmacoterapia tradicional del TDAH, se ha
  centrado en el uso de psicoestimulantes, por
  focalizar su efecto en el bloqueo de la
  recaptación de catecolaminas.
• No obstante, pueden resultar problemáticas en
  pacientes con ansiedad y tics, así como el
  pacientes que consumen psicoactivos con patrón de
  abuso.
• Entre un 10 y un 30 de los pacientes no
  responden o presentan intolerancia, lo que ha
  potenciado la búsqueda de alternativas
  farmacológicas no estimulantes.

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1- Introducción (III)

• La clonidina, desipramina o bupropion, no han
  resultado eficaces.
• Hasta la fecha, la atomoxetina, un inhibidor
  selectivo de la recaptación de la NA, es el único
  tratamiento no estimulante eficaz, aprobado en
  EEUU, Australia y algunos países de Europa, Asia
  y África.
• Existen varios estudios que prueban la eficacia y
  seguridad de este fármaco. Sin embargo, faltan
  publicaciones que comparen los resultados con los
  psicoestimulantes. Los dos realizados hasta la
  fecha de realización de este trabajo, resultaron
  contradictorios.

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1- Introducción (IV)

• Objetivos de este estudio
• Comprobar la hipótesis de que la atomoxetina
  (ATX) no es inferior al metilfenidato (MTF) en el
  tratamiento del TDAH.
• Investigar los perfiles de tolerancia de ambos
  fármacos.

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2- Material y método (I)

• Muestra
• Niños y adolescentes procedentes de consultas
  externas, edad comprendida entre 6-16a, peso
  entre 20-60kg.
• Criterios diagnósticos de TDAH según DSM-IV,
  confirmados con la escala K-SADS-PL,
  ADHDRS-IV-Parent Inv y CGI-ADHD-S.
• Criterios de exclusión historia de bipolaridad,
  psicosis, riesgo suicida, tics motores - Gilles
  de la Tourette, T. de ansiedad y uso de otra
  medicación diferente a la del estudio.
• Consentimiento informado por parte de los niños y
  de sus padres-cuidadores.

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2- Material y método (II)

• Diseño del estudio
• Multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, entre
  Enero Octubre 2004.
• 6 áreas de China, 4 de Korea, 3 de Mexico.
• 3 fases
• Selección de pacientes (5-33 días).
• Tratamiento doble-ciego (8 semanas)
• Ratio 11 ATX / MTF
• 2 tomas MTF / 1 toma 1 placebo para ATX
• Período de discontinuación (1 semana).

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2- Material y método (III)

• Valoraciones durante el estudio
• 1º estimación de resultados tasa de respuesta,
  entendida como una reducción gt 40 en la
  puntuación de la escala ADHDRS-IV ParentInv.
• 2º estimación de resultados ConnersParent
  Rating Scale-Revised short form y la CGI-ADHD-S.
• Medidas relacionadas con tolerancia según dosis y
  duración de tratamiento, monitorización de signos
  vitales, ECG y pruebas de laboratorio.

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2- Material y método (IV)

• Análisis estadístico del estudio
• 165 pacientes por grupo farmacológico (330 total
  aprox.).
• 1º análisis de eficacia comparación de las tasas
  de respuesta entre los dos grupos.
• 2º análisis de eficacia cambios en las escalas
  de valoración anteriormente mencionadas,
  evaluadas mediante el uso de un modelo ANCOVA con
  efectos independientes para el tratamiento, país,
  investigador y puntuaciones basales.
• Los análisis de tolerancia abarcaron todos los
  pacientes que tomaron una dosis de tratamiento
  como mínimo.
• Todos los análisis estadísticos se sostuvieron en
  un software SAS.

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3- Resultados (I)

• Características de los pacientes
• 330 pacientes asignados aleatoriamente a recibir
  ATX (n 164) o MTF (n 166). Las características
  sociodemográficas fueron equiparables.
• Diagnóstico mayoritario TDAH combinado.
• Diagnóstico concomitante mayoritario T.
  Oposicionista-desafiante.
• La media de CGI-ADHD-S para el grupo de ATX y MTF
  fue de 5.3 y 5.3 marcadamente enfermo.
• Comparativamente, más pacientes cumplimentadores
  de ATX discontinuaron el tratamiento
• 18 anorexia7, nauseas2, dolor abdominal2

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3- Resultados (II)

• Características de los pacientes- cont.-
• 6 pacientes bajo efectos del MTF abandonaron
  3/6 por anorexia.
• No se encontraron diferencias en el uso de
  tratamientos concomitantes entre ambos grupos.

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3- Resultados (III)

• Eficacia
• El 1º análisis de eficacia según tasas de
  respuesta, mostró que la ATX no era inferior al
  MTF para mejorar los síntomas de TDAH.
• El 2º análisis de eficacia (escalas), demostró
  una eficacia similar entre ambos grupos.
• ATX descenso en intensidad de síntomas TDAH gt
  durante la 1º semana.
• Tolerancia
• La duración media del tratamiento fue de 59.9
  días, similar en ambos grupos (58.2 ATX y 61.6
  MTF)

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3- Resultados (IV)

• Tolerancia cont.-
• Un porcentaje significativo de pacientes con ATX
  experimentaron efectos secundarios comparados con
  el MTF.
• La anorexia, nauseas, somnolencia, mareo y
  vómitos, fueron los más frecuentes.
• En el grupo de ATX, se experimentó una leve pero
  significativa pérdida de peso.
• No se apreciaron diferencias en TA o intervalos
  QT.
• Tampoco distinción a nivel analítico.

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4- Discusión (I)

• Los resultados de este estudio, demuestran que la
  ATX no es inferior al MTF en el tratamiento del
  TDAH (8 semanas).
• Los dos, están asociados a una mejoría
  significativa en la inatención-hiperactividad /
  impulsividad.
• Estos resultados son consistentes con los
  previamente publicados, y sostienen la eficacia
  esperada de la ATX.
• En este trabajo en particular, la introducción de
  ATX se efectuó de forma rápida, lo que pudo
  demostrar la rapidez de acción consecuente del
  producto.

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4- Discusión (II)

• Los adelantos en el 1º nivel de eficacia según
  tasas de respuesta, fueron observados a la 1ª
  semana y se mantuvieron semanalmente. Ello
  resulta acorde con los resultados de estudios
  previos, realizados con una toma diaria.
• La tolerancia de ATX guarda un perfil muy
  diferente a los estimulantes particularmente
  somnolencia y efectos gastro-intestinales. Ello
  resulta consistente con el aumento de tono
  noradrenérgico.
• Suelen acontecer principalmente durante las 3
  primeras semanas, descendiendo en intensidad
  progresivamente.

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4- Discusión (III)

• Los autores señalan que, si bien en los dos
  estudios previos el escalado de ATX también es
  muy rápido (5 días), la incidencia de efectos
  secundarios es sensiblemente menor.
• De ello, deducen que la población de este estudio
  pudiera ser más sensible a los efectos de ATX que
  la estadounidense.
• Consideran que, básicamente, estas diferencias
  puedan ser debidas a motivos culturales como la
  forma de toma (antes del desayuno o después de la
  comida).

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4- Discusión (IV)

• A su vez, resulta llamativa la falta de quejas
  sobre insomnio debido al MTF. Ello pudiera
  deberse a las bajas dosis de producto empleadas
  y/o a la ausencia de toma nocturna.
• En estudios previos con este producto, el
  insomnio es aquejado en el 60 de los casos ante
  2-3 tomas al día.
• La pérdida de peso atribuida a la ATX tendría una
  importancia relativa, ya que existen
  publicaciones que documentan la recuperación
  ponderal a los 6 meses.

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5- Limitaciones (V)

• 1- Los autores consideran que este trabajo tiene
  dos limitaciones fundamentales
• La dosis media de MTF fue sólo de 17.8 /- 7.1
  mg/día (inferior a la recomendada), y se
  administra sólo 2 veces al día.
• En el estudio MTA (Multimodal Treatment Study
  of Children with ADHD) recomiendan
• - Niños de peso lt 25kg 15 15 - 5mg (35 /día)
• - Niños de peso gt 25 kg 20 20 10mg
  (50/día)
• 2- En este trabajo, falta un grupo placebo de
  control.