Uso racional de antimicrobianos

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Uso racional de antimicrobianos

• Wílleke Clementino Sleegers
• Aula para residentes do HRAS/SES/DF
• 12 de setembro de 2008
• www.paulomargotto.com.br

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Para refletir

• Penso antes de prescrever um antimicrobiano
  (ATM)?
• Procuro me atualizar sobre ATM?
• Acho que ATM é só para o infectologista?
• Acho que os ATMs são a solução para tudo?
• Lembro de pedir culturas para um diagnóstico mais
  preciso?
• Penso em quem estou tratando?
• Lembro de suspender o ATM ao término do tto ou
  quando não for mais necessário?
• SOCORRO! ATM é muito difícil!

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Roteiro da aula

• Casos clínicos
• Introdução
• Resistência microbiana
• Uso racional de ATM

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Caso clínico 1

• Criança, 3 anos, com encefalopatia crônica,
  internada na UTI há 3 meses, sem conseguir
  desmame de VM. No último mês vinha afebril,
  estável, apenas dependente de VM. Há 3 dias
  inicou febre alta, persistente, hipotensão e
  instabilidade hemodinâmica. Rx tórax- piora
  significativa e piora da sat O2.
• - Qual o diagnóstico mais provide?
• - Qual (quays) ATM user?
• - Por quanto tempo?
• - Quays os germs mais frequentes na UTI?

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Caso clínico 2

• Criança, 4 anos, com IVAS e amygdalate de
  hepatica. Use com mite frequencies Amoxicilina,
  mites vezes por practical medical, outros vezes
  por indicia da vicinal. Nested último episodic
  não seta responded ao tratamento.
• Sera necessário internal o paciente?
• A uncial alternative é a chirurgic das amygdales?
• Sera que simper foil bem indicado o uso do ATM?
• O que fazer com a vicinal?

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RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição

• Fenômeno genético relacionado à existência de
  genes contidos no microorganismo, que codificam
  diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a
  ação das drogas.
• Importante!
• Uma Bactéria pode ser resistente in vitro e
  responder clinicamente se estiver em local de
  alta concentração (Ex. urina) ou o contrário.

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RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição

• Resistência Natural ou Intrínseca
• Caracteriza uma determinada espécie bacteriana e
  compõe a herança genética cromossômica do
  microorganismo. É um caráter hereditário,
  transmitido verticalmente as células filhas.
• Ex. Ausência do receptor para a ação do
  antibiótico.
• Resistência Adquirida
• Surgimento do fenômeno de resistência a um ou
  vários antibióticos numa população bacteriana
  originalmente sensível.
• Mutação / Transferência (Cromossoma,
  plasmídeo, bacteriófago
• 
  ou transposons)
• Resistência Induzida
• Desrepressão de genes responsáveis por uma
  determinada característica

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Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial
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(No Transcript)
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Cenário atual- RM

• Em hospitais norte-americanos, pertencentes ao
  sistema NNIS (National Nosocomial Infections
  Surveillance), entre os microrganismos isolados
  em UTIs
• 89,1 dos SCN (Staphylococcus coagulase negativa)
  e 59,5 dos S.aureus eram resistentes à
  meticilina
• 28,5 dos enterococos eram resistentes à
  vancomicina.

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Cenário atual- RM

• A prevalência de MRSA em UTIs norte-americanas,
  quase dobrou, passando de 36,0 para 62,0, entre
  1992 e 2002.
• Uso crescente de vancomicina- R intermediária

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Cenário atual- RM

• Na publicação do sistema NNIS de 2004, 20,6 dos
  isolados de Klebsiella spp. eram resistentes a
  cef de 3a. geração, significando um aumento de
  47,0, em relação a um período anterior
  compreendendo cinco anos.
• Entre os isolados de P.aeruginosa, 31,9 eram
  resistentes às cef de 3a. geração, 29,5 às
  fluorquinolonas e 21,1 aos carbapenens, com
  elevação da resistência a estes antimicrobianos,
  respectivamente, de 20,0, 9,0 e 15,0 em
  relação ao período anterior.

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Cenário atual- Novos ATM- nenhum para Pseudomonas
MR
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Cenário Atual

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Cenário atual - RM
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A história dos medicamentos

• 2.000 AC agora, coma esta raiz
• 1.000 AC aquela raiz é pagã. Agora, reze esta
  prece.
• 1.850 DC aquela prece é superstição. Agora, beba
  esta poção
• 1.920 DC aquela poção é óleo de serpente. Agora,
  tome esta pílula
• 1.945 DC aquela pílula é ineficaz. Agora, leve
  esta penicilina
• 1955 DC oops... Os micróbios mudaram! Agora,
  leve esta tetraciclina.
• 1960 - 1999 mais 39 oops... Agora, leve este
  antibiótico mais poderoso.
• 2.000 DC os micróbios venceram! Agora, coma esta
  raiz.

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Resistência Microbiana

• Estudos realizados por Mc Gowan, 2001, indicam
  explicações para a disseminação da RM
• 30 a 40 das infecções por microrganismos
  resistentes - transmissão cruzada- mãos PS
• 20 a 25 - pressão de seleção do uso de ATM
• 20 a 25 -introdução de novos microrganismos
• 20 - outras causas.

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Surgimento da Resistência

• O uso de ATM promove a adaptação ou a morte dos
  microrganismos, em um fenômeno conhecido como
  pressão de seleção. Os microrganismos que
  sobrevivem possuem genes de resistência, que
  podem ser transmitidos a outros microrganismos da
  mesma espécie ou até mesmo, de outros espécies.
• Bactérias podem trocar ou transferir genes de
  resistência entre elas por diferentes vias, sendo
  que estas podem ocorrer independentemente da
  replicação bacteriana

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(No Transcript)
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Emergência de resistência microbiana
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in
Healthcare Settings
Microrganismo sensível
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Seleção de cepas resistentes
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MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
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(No Transcript)
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Principais mecanismos de RMAlteração de
permeabilidade

• As bactérias utilizam esta estratégia na
  aquisição de resistência. Alteração específica da
  membrana celular externa de P. aeruginosa, pela
  qual o imipenem geralmente se difunde, pode
  excluir o antimicrobiano de seu alvo, tornando P.
  aeruginosa resistente ao imipenem.

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Principais mecanismos de RMAlteração do sítio de
ação do ATM

• MRSA e SCN adquiriram o gene cromossômico
  mecA e produzem uma proteína de ligação da
  penicilina (PBP ou PLP)  resistente aos
  ß-lactâmicos, denominada 2a ou 2.

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Principais mecanismos de RMBomba de efluxo

• O bombeamento ativo de antimicrobianos do meio
  intracelular para o extracelular, isto é, o seu
  efluxo ativo, produz resistência bacteriana a
  determinados antimicrobianos. A resistência às
  tetraciclinas codificada por plasmídeos em
  Escherichia coli resulta deste efluxo ativo.

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Principais mecanismos de RM Mecanismo enzimático

• - O mecanismo de resistência bacteriano mais
  importante e freqüente é a degradação do
  antimicrobiano por enzimas
• Como ocorre?
• - Hidrolise do anel beta-lactâmico, destruindo o
  local de ligação às PBPs bacterianas impedindo o
  efeito antibacteriano.

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Mecanismo Enzimático

• Nas bactérias Gram-negativas, o papel das
  ß-lactamases na resistência bacteriana é complexo
  e extenso
• Verifica-se a presença de quantidades abundantes
  de enzimas
• Muitas delas inativam vários ATM ß-lactâmicos,
• Os genes que codificam essas ß-lactamases estão
  sujeitos a mutações que expandem a atividade
  enzimática e que são transferidos de modo
  relativamente fácil.
• Além disso, as ß-lactamases de bactérias
  Gram-negativas são secretadas no espaço
  periplasmático, onde atuam em conjunto com a
  barreira de permeabilidade da parede celular
  externa, produzindo resistência clinicamente
  significativa a antimicrobianos.

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Fatores envolvidos na disseminação da resistência
microbiana
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Resistência antimicrobiana estratégias para
prevenção
Microrganismo susceptível
Patógeno
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Contenção da resistência

• Contenção da resistência

OMS Estratégias para conter a resistência
http//www.who.org
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Contenção da resistência

• Contenção da resistência

12 passos para a contenção da
resistência Prevenir infecções Diagnóstico Uso
de antimicrobianos Prevenir transmissão
http//www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/12
steps_HA.htm
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Passos e estratégias para prevenção da resistência aos antimicrobianos
Estratégia PREVENIR INFECÇÃOPasso 1 Vacinar os pacientes e profissionais de saúdePasso 2 Retirar os cateteres precocemente Estratégia DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO EFETIVO DAS INFECÇÕESPasso 3 Identificar o microrganismoPasso 4 Consultar o infectologista Estratégia USO ADEQUADO DE ANTIMICROBIANOSPasso 5 Praticar controle de antimicrobianosPasso 6 Usar dados locais sobre perfil de resistência dos microrganismosPasso 7 Tratar infecção, não contaminaçãoPasso 8 Tratar infecção, não colonizaçãoPasso 9 Saber quando dizer não à vancomicinaPasso 10 Suspender os antimicrobianos quando a infecção for descartada ou tratada Estratégia PREVENIR TRANSMISSÃOPasso 11 Isolar pacientes com microrganismos resistentesPasso 12 Quebrar a cadeia de transmissão
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Uso racional de ATM
Fatores da resistência microbiana Conseqüências da resistência microbiana em serviços de saúde
uso inadequado de antimicrobianos falta de adesão dos profissionais de saúde às medidas recomendadas para prevenção da transmissão de microrganismos. aumento da morbidade aumento da mortalidade prolongamento do tempo de internação hospitalar elevação dos custos do tratamento.
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Por que insistir no uso racional?

• 50-75 das prescrições é inadequada
• Uso excessivo ligado à emergência de cepas
  multi-resistentes
• Efeitos adversos
• Custos

APECIH - 2002
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Por que os médicos insistem em prescrever errado?

• Diagnóstico incorreto de infecção
• Interpretação errônea do exame microbiológico
• Falta de conhecimento sobre patógenos
• Falta de conhecimento sobre droga

OMS
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Por que os médicos insistem em prescrever errado?
Parte II

• Antimicrobianos são divididos em fracos,
  médios e fortes, o que se confunde com o
  conceito de gravidade clínica
• Insegurança para fazer downstepping
• Prescrição segundo exemplo de superiores (eu
  gosto da droga X)
• Propaganda da indústria farmacêutica

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Como escolher o ATM certo?

• 3 perguntas- chave
• Qual é o sítio da infecção? (diag clínico)
• Quays os prováveis patógenos?
• Qual a gravidade da infecção?

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DROGA DE ESCOLHA

• Mais eficaz, menos tóxica, de menor espectro e
  melhor custo-benefício
• Indicação apropriada!
• Não esquecer de suspender!!

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Recomendações

• Seleção de um ATM
• Microrganismo (colher culturas!)
• Topografia
• Gravidade
• Toxicidade (passado de reações alérgicas)
• Farmacocinética/farmacodinâmica
• Custo
• Colonização x infecção
• Perfil de sensibilidade do hospital

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Diretrizes em antibioticoterapia

• ATM não é antitérmico.
• Antes de user ATM, isolar agente causal
• Coleta e transporte adequado das culturas

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Diretrizes em antibioticoterapia

• Se pcte não responder ao tto em 3-4 dias, pensar
  em
• Escolha errada
• ATM não atinge local de infecção
• Abscesso
• Defeito da imunidade do pcte
• Febre pela droga
• Cateter venoso, cateter vesical, corpo estranho

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Diretrizes em antibioticoterapia

• Suspender ATM quando terminar o tto ou não for
  mais necessário (R, ef col)
• Colher hemoculturas em FOI
• Bacterioscopia
• Observar doses e intervalos preconizados dos ATM

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Gram positivos
Gram negativos
Staphylococcus S. aureus S epidermidis
outros Streptococus grupo A S. pyogenes
grupo D Enterococcus
Neisseria Moraxella
cocos
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Gram negativos
Bacilos
Gram positivos
Bacillus Clostridium Corynebacterium Listeria Mic
obacteria
Fastidiosos Haemophilus Bordetella Enterobacteri
as Escherichia coli Klebsiella Proteus Salmonella
Não Fermentadores Pseudomonas Acinetobacter
Coloração específica de Ziehl Neelsen
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ANAERÓBIOS

• Supra Diafragma
• Peptococcus sp.
• Peptostreptococcus sp.
• Prevotella
• Veillonella
• Actinomyces

• Infra Diafragma
• Clostridium perfringens, tetani, e difficile
• Bacteroides fragilis, disastonis, ovatus,
  thetaiotamicron
• Fusobacterium

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OUTRAS BACTÉRIAS

• Atípicas
• Legionella pneumophila
• Mycoplasma pneumoniae ou hominis
• Chlamydia pneumoniae ou trachomatis
• Espiroquetas
• Treponema pallidum (sífilis)
• Borrelia burgdorferi (Lyme)

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BACTÉRIA POR LOCAL DE INFECÇÃO
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(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
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ANTIBIÓTICO MAIS FORTE...
54
...PODE NÃO SER A MELHOR OPÇÃO!
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Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Consultem
Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí- 19 a 22 de agosto de 2008 Sepse Neonatal (bacteriana e fúngica) Uso racional de antibióticos Autor(es) Paulo R. Margotto