ASMA Y EMBARAZO

1
(No Transcript)
2
Asma y Embarazo

• Dra. Luz Imelda Barrera J.
• Neumología
• Medicina Interna

3
El Asma es la más común y potencialmente la más
grave condición médica, que complica el embarazo
en el 4 a 8 de las mujeres Embarazadas Mitchell
P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD American
College of Obstetricians and Gynecologists.
4
Prevalencia Población General 4 5
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 4
Complicaciones en el Embarazo 4 -8 Tasa
de Mortalidad 2.1 por 100,000
5

• El asma incontrolada causa una disminución de
  la cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre.
  Como el feto recibe su oxígeno de la sangre
  materna, esto conlleva a una reducción de la
  cantidad de O2 en la sangre fetal, que puede
  afectar su supervivencia y crecimiento, ya que
  necesita del suministro constante de Oxígeno
  para su desarrollo.

6
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Eur Respir J 2005 25731-750
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LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Eur Respir J 2005 25731-750
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Immunol Allergy Clin, N Am. 26 (2006) 63 - 80
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Qué efecto tiene el embarazo en el asma?

• Durante el embarazo ocurren muchos cambios
  fisiológicos, que pueden tener efectos
  beneficiosos en el curso del embarazo y otros
  pueden ser deletéreos e influir en la gravedad
  del asma.
• Los estudios son de naturaleza subjetiva.
• Medidas objetivas como registro diario de
  síntomas o cambios en la necesidad de
  tratamiento. Medir la función pulmonar con FEM o
  VEF1

10
V.E. Murphy, V.L. Clifton, P.G. Gibson Thorax
2006, 61 169 - 176
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EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA
Embarazo y Asma
Posibles Mecanismos Hormonas Maternas
(cortisol, Estradiol, progesterona)
Prostaglandina E, F.N.A Respuesta de ß2
Adrenoreceptores Alteración de la función inmune
Empeora 35
Igual en 33
Mejora 28
Eur Respir J 2005 25731-750
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Factores que mejoran el ASMA

• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un
  potente relajante del músculo liso, potencia los
  receptores B2 adrenérgicos.
• Disminución de la Histamina plasmática, por
  aumento de la Histaminaza circulante.
• El cortisol sérico libre, tiene propiedades
  antiinflamatorias
• Estrógenos y progesterona potencian los B2
  Adrenérgicos provocando broncodilatación
• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la
  respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen
  propiedades antiinflamatorias.
• Prostaglandinas I2, contribuye a la
  estabilización bronquial.
• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las
  últimas 4 semanas del embarazo.
• Factor Natriurético Atrial, induce
  broncodilatación.
• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.

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Factores que empeoran el ASMA

• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de
  cortisol, que compite con receptores de
  glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o
  desoxicorticosterona
• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción
• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro
  de la vía aérea durante la respiración normal y
  alteración de la V/Q.
• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
• Aumento de la resistencia de las vías aéreas
  superiores por congestión nasal.
• Aumento de la predisposición a las infecciones
  respiratorias virales y bacterianas durante las
  exacerbaciones.
• Aumento del RGE, que exacerba el asma.
• Aumento del Stress.
• Elevación del diafragma por expansión del útero
  en el 2do. y 3er. Trimestre.

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• Sabemos que el asma se caracteriza por la
  inflamación de las vías respiratorias, con una
  acumulación anormal de eosinófilos, linfocitos,
  mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y
  miofibroblastos.
• Esto conduce a una reducción de diámetro de las
  vías respiratorias, causada por la contracción
  del músculo liso, la congestión vascular, edema
  de la pared bronquial, secreciones...
• es decir, obstrucción de las vías respiratorias
  que es parcial o totalmente reversible.

15
No embarazo
3er. Trimestre de embarazo
Dombrosky MP. Asthma and Pregnancy. Obstet
Gynecol 2006108667-81
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Cambios Fisiológicos Normales

• Mecánicos
• El diafragma se eleva 4 cms.
• El diámetro transversal de tórax también aumenta
  2 cms y la circunferencia torácica 6 cms.
• Reducción del Volumen de Reserva Espiratorio
  (VRE)
• y el Volumen Residual (VR), especialmente en
  el 3er. Trimestre.
• Reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF)
  desde un 17 a 25, sobre todo a partir de la
  2da. Mitad del embarazo.
• La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero
  no tiene importancia clínica.

ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine.
17
Cambios Fisiológicos Normales

• El incremento de progesterona durante el embarazo
  ha sido asociado con aumento del volumen Tidal o
  corriente (450 a 600 ml) resultando en una
  elevación de la ventilación minuto de
• 40 a 50, que es el cambio más
  significativo en el embarazo.
• Leve reducción de la capacidad vital forzada
  (FVC)
• del flujo espiratorio máximo (PEFR) y el
  volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1),
  en embarazo normal
• Capacidad de Difusión Normal
• Los pacientes con asma por lo general mejoran más
  del 15 en el FEV1, FVC, PEFR y durante el
  tratamiento con broncodilatadores.

ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine.
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Cambios Fisiológicos Normales

• El consumo de O2 aumenta de 21 a 35 en la fase
  final del embarazo
• Disnea ocurre en el 60 a 70 de las mujeres
  embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se
  cree que es debido al aumento del volumen tidal,
  que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un
  aumento del esfuerzo respiratorio, que es
  inducido por estrógeno y progesterona.
• Vía Aérea superior también se afecta por el
  embarazo, marcada congestión nasal e hipertrofia
  de cornetes, en el 22 a 72 de las embarazadas,
  generalmente a nivel de la 22 semana de gestación
  y mejoran en la 2ª a 4ª semana después del parto

ATS Board of Directors on March 13, 2009 American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
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Clínica y Diagnóstico

• DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves.
  Presente en el 50 a 70 de las mujeres
  embarazadas, en el primero y segundo trimestre.
  DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO.
• DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias,
  opresión del pecho, tos producción de esputo.
• El diagnóstico se basa
• Historia de síntomas y Dx. Previo.
• Espirometría VEF1 lt 80

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Pruebas Funcionales Respiratorias

• Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1
• En el embarazo
• VEF1 lt 80 y CVF lt 12 de lo normal
  Riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.
• (menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs.)
• Mejoría del VEF1 al administrar Salbutamol
  confirman el diagnóstico de Asma Bronquial

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CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD
(NAEPP2006)
ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS NOCTURNOS FLUJO PICO FEP o VEF1
LEVE INTERMITENTE lt 2 Veces/semana lt 2 veces / mes 80 del valor normal Variabilidad gt20
LEVE PERSISTENTE gt 2 veces/semana No diario gt 2 veces / mes 80 del valor normal o más. Variabilidad 20 30
MODERADA PERSISTENTE Síntomas Diarios gt 1 vez / semana gt60 del valor normal y lt 80 Variabilidad gt 30 Medicamentos diarios
ASMA SEVERA Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes Síntomas frecuentes 60 del normal o menos Variabilidad gt 30 Uso regular esteroides
National Asthma Education Program Obst. Y Ginecol
108 Sept. 2006
22
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES
EMBARAZADAS
Variable Controlada Parcialmente Controlada No controlada
Frecuencia de Síntomas 2 días / semana gt 2 días / semana Síntomas durante el día
Frecuencia de Síntomas Nocturnos 2 veces / mes 1 3 veces/ mes 4 veces / semana
Limitación de sus actividades Ninguna Alguna Limitación severa de sus actividades
Uso de B2 de corta acción por Síntomas 2 días / semana gt 2 días / semana Varias veces / día
FEV1 o FEP ( del predicho) gt 80 60 80 lt 60
Exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos. 0 1 en los 12 meses Pasados. 2 en los pasados 12 meses. 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention
Program N. Engl. J MED 36018. April 30, 2009.
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TRATAMIENTO

• Cuatro Pilares Fundamentales
• Medición objetiva de la Función Pulmonar.
• Educación a la paciente.
• Control de los Factores de Riesgo o Factores
  Desencadenantes.
• Terapia Farmacológica

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Educación a la paciente

• Educar sobre la relación del asma y embarazo
• Seguridad del Tratamiento seguridad de los
  medicamentos, sobre todo de los corticosteroides
  inhalados.
• Técnicas y uso de los inhaladores
• Beneficios del uso de los medicamentos, para
  lograr una mayor adherencia al tratamiento.
• Daño que provoca el cigarro al feto.

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Educación a la paciente

• Control potencial de Factores Desencadenantes
• Control de Factores ambientales alergenos
• Manejo apropiado de co-morbilidades
• (Rinitis, Sinusitis, Reflujo
  Gastroesofágico)
• Como reconocer las exacerbaciones severas y
  cuando asistir al servicio de emergencia.
• Plan de Acción Esquema de tratamiento de
  mantenimiento y dosis de la terapia de rescate al
  presentarse los síntomas. Cómo y cuando iniciarla

26
Los medicamentos para el asma le provocan daño
al feto?

• Los estudios y las observaciones de cientos de
  mujeres embarazadas con asma, han demostrado que
  la mayoría de los medicamentos inhalados, pueden
  ser utilizados durante el embarazo.
• El riesgo de asma incontrolada parece ser mayor,
  que el riesgo de los medicamentos necesarios para
  el control del asma. Sin embargo los
  medicamentos por vía oral, deben evitarse a menos
  que sean necesarios para controlar los síntomas.

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA
EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION
A Medicamentos con seguridad demostrada en estudios clínicos con grupo testigo Agonistas B2 Inhalados Seguros
B Medicamentos no sometidos a investigación rigurosa, pero que han estado lejos de tener efectos adversos en estudios con animales y humanos. Br. Ipratropiun Crom. de Sodio Terbutalina Montelukast Zafirlukast Budesonida Seguro Seguro Seguro Seguro
C Medicamentos que hayan mostrado efectos adversos en fetos de animales sanos, pero todavía no en humanos Teofilina Prednisona Beclometazona Budesonida Fluticasona Salmeterol /Formoterol Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro Seguros
D Medicamentos que han mostrado efectos adversos en fetos humanos Acetato de Triamcinolona No debe prescribirse en Embarazadas.
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(No Transcript)
29
Medicamentos de Rescate

• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol
• Permiten la liberación rápida de los síntomas.
• Seguro su uso en el embarazo.
• Efectos colaterales taquicardia, hiperglucemia,
  hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y
  en el recién nacido expuesto.

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Inmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 9 - 102
31
Medicamentos ControladoresCorticosteroides
Inhalados y Orales

• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y
  las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.
• Es el tratamiento de preferencia para el manejo a
  largo plazo del asma persistente tanto en
  exacerbaciones como para control.
• Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del
  embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de
  paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al
  nacer y preeclampsia.
• Dosis actual Metilprednisolona 120 a 180
  mgs/gr., en 3 o 4 dosis. Hasta dosis de 60 a 80
  mgs./Kg.

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Inmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 9 - 102
33
N Eng J MED 36018. April 30, 2009 New
Guidelines Issued for Management of Asthma During
Pregnancy Medscape. Medical News. 03/08/2009
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Inmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 9 - 102
35
Medicamentos ControladoresB2 Agonistas de Larga
Acción

• La evidencia de eficacia de estas drogas durante
  el embarazo, se ha extrapolado de los estudios
  que se han realizado en no embarazadas.
• Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12
  horas.
• Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son
  temblor, taquicardia.

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Inmunol Allergy Clin N Am. 26 (2006) 9 - 102
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Anticolinergicos

• El Bromuro de Ipratropiun
• El mecanismo de acción es a través de la
  inhibición de la contracción colinérgica del
  músculo liso bronquial y la reducción de la
  secreción de las glándulas sub mucosas.

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Teofilina

• Debe considerarse como una terapia alternativa
  para pacientes con asma leve persistente.
• Como terapia coadyuvante en asma moderada y
  severa.
• Efectos secundarios insomnio, palpitaciones y
  nausea.
• Efectos Tóxicos Sintomas gastrointestinales,
  arritmias cardíacas y convulsiones.
• Niveles en sangre 5 a 12 mcgs/ml
• Dosis recomendada 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de
  mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora

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Inmunol Allergy Clin N Am 26 (2006)
9 - 102
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Moderadores de los Leucotrienos

• Metabolito del Acido Araquidónico
• Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa
  e incrementa la permeabilidad vascular.
• Bloquea la broncoconstricción provocada por la
  aspirina.
• Tx. alternativo en asma leve persistente
• Tx. adyuvante en asma moderada y severa
  persistente.

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Terapia Farmacológica

• EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA
  MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO
• Control de síntomas diurnos o nocturnos.
• Mantenerse sin limitación de sus actividades.
• Prevenir exacerbaciones
• No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
• No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción
  corta.
• Mantener función pulmonar normal o muy cerca de
  lo normal.
• Un mínimo o ningún efecto adverso de los
  medicamentos.

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TERAPIA ESCALONADA
Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN
Opciones de Controladores Seleccionar Uno Seleccionar Uno Agregar uno o mas Agregar uno o ambos
Opciones de Controladores CSI dosis Bajas (A) CSI dosis Bajas LABA (A) CSI dosis Mediana o Alta LABA (A) CS Oral (dosis mas baja)(D)
Opciones de Controladores Anti- Leucotrienos (A) CSI dosis Mediana o Alta (A) AL (A) Anti-IgE (A)
Opciones de Controladores CSI dosis baja AL (A) Teofilina de Lib. Prolong (B)
Opciones de Controladores CSI dosis baja Teofilina (B)
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TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO
Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN
The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009 Seleccionar Uno Seleccionar Uno Agregar uno o mas Agregar uno o ambos
The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009 CSI dosis Bajas (B) CSI dosis Medias (C) CSI dosis Mediana LABA (B C) CSI altas dosis LABA CSI altas dosis LABA anticolinérgicos y CS Oral
The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009 Anti- Leucotrienos (C) Cromoglicato (B) CSI dosis Bajas LABA, LTRA o Teofilina CSI dosis Media LTRA o Teofilina
The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009 Teofilina (C)
The American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) 01/07/2009
Opciones de Controladores
National Asthma Education and Prevention Program
Guías de ACOG
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DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO DOSIS
Albuterol MDI 2 8 inhalaciones según sea necesario
Salmeterol MDI 2 Inhalaciones BID
Fluticasona y Salmeterol DPI 1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de la severidad del asma
Montelukast 10 mgs. 1 tableta por la noche
Zafirlukast 20 mgs. 2 veces al día
Prednisona 20 60 mgs./día para síntomas activos
Teofilina 10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12 mcgrs/ml.
Ipratropiun MDI Nebulizado 4 -8 Inhalaciones si es necesario 3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego Cada 2 4 hrs. Si necesario
Cromolyn MDI 2 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día.
N Eng J MED 36018, April 30, 2009 New Guidelines
Issued for Management of Asthma during
Pregnancy Medscape Medical News 03/08/2009
45
CONCLUSIONES

• El asma es un enfermedad frecuente durante el
  embarazo
• El asma leve y moderada se asocian con un
  excelente pronóstico materno y perinatal,
  especialmente cuando se logra el control con un
  tratamiento apropiado y a tiempo.
• Los episodios de asma severa y poco controlada se
  han asociado con aumento del riesgo de parto
  prematuro, parto por cesarea, preeclampsia y
  retraso del crecimiento .
• Los episodios de asma severa pueden resultar en
  aumento de la morbilidad y mortalidad materna y
  fetal

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CONCLUSIONES

• El manejo optimo del asma durante el embarazo
  incluye la evaluación objetiva de la función
  pulmonar, evitar la exposición a factores de
  riesgo, educación al paciente y terapia
  farmacológica individualizada para mantener
  normal la función respiratoria.
• Espirometría es el método ideal para medir la
  función pulmonar, sin embargo el flujo pico es
  adecuado.
• El objetivo principal del tratamiento del asma es
  mantener una adecuada oxigenación fetal,
  previniendo los episodios de hipoxia de la madre.
• Es seguro para la embarazada, ser tratada con
  medicamentos para el asma cuando tiene síntomas y
  exacerbaciones.

47
MUCHAS GRACIAS
48
Nacimos no solamente
para nosotros
SENECA