PERITONITES

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PERITONITES
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• La péritonite est une inflammation ou une
  infection aigue du péritoine.
• Cest une pathologie fréquente qui associe
  toujours une complication chirurgicale à un
  syndrome infectieux.
• Cest une pathologie grave qui met en jeu le
  pronostic vital
• Cest un des diagnostic urgent de labdomen
• Importance dun diagnostic précoce.

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PHYSIOPATHOLOGIE
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La péritonite est due à la PERFORATION ou la
DIFFUSION dune lésion locale intra-péritonéale

• LE PERITOINE
• - perd son imperméabilité
• - exsude
• - absorbe les toxines

• LE TUBE DIGESTIF
• - se paralyse au contact du foyer infectieux
• - perd son péristaltisme

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PERFORATION DIFFUSION
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• Les péritonites sont dues à une lésion locale
  intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes
  parfois associés la perforation et ou la
  diffusion septique.
• La surface péritonéale perd son imperméabilité,
  exsude et absorbe les toxines quelle dirige vers
  les organes nobles (foie, poumons, reins).
• Larrêt réactionnel du péristaltisme (au contact
  dun foyer septique) crée un 3ème secteur, avec
  perte deau et sels minéraux deshydratation,
  agravee par les vomissements.
• Cest une affection très grave, généralisée à
  tout labdomen, qui évolue spontanément vers la
  mort, due aux défaillances viscérales multiples.

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• 1. Péritonites par perforation
• dun organe (creux ou plein), dun abcès, elles
  sont de 2 types
• Biochimiques
• Bactériennes
• Plus la perforation est distale, plus le risque
  septique est élevé
• 2. Péritonites par diffusion
• à partir
• dun foyer septique intra-péritonéal

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LA PERFORATION

• 1. Les péritonites biochimiques
• - sont peu septiques et concernent des
  perforations digestives hautes, creuses (ulcères)
  ou pleines (cholécystites gangrénées).
• - libèrent des produits corrosifs (sucs
  gastriques ou biliaires) responsables dune
  brûlure chimique.
• - évoluent spontanément vers la
  surinfection par prolifération intra-péritonéale
  des germes existant dans la lumière digestive et
  passage trans-pariétal de germes intestinaux
  (TRANSLOCATION).

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• 2. Les péritonites bactériennes
• - perforations digestives moyenne ou basse
  (segment intestinal nécrosé, diverticulite,
  cancer, appendicite) ou perforation dun
  pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du
  foie.
• - elles sont hautement septiques,
  polymicrobiennes, avec libérations de bactéries
  aéro et anaérobies, dotées dendotoxines
  responsables dun choc septique.
• - mais dans la pratique les phénomènes sont
  souvent associés comme dans le cas dune nécrose
  pariétale.

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En résumé P. BIOCHIMIQUES P.
BACTERIENNES

• Origine haute (ulcères DG, cholécystite
  gangrénée)
• Peu septiques
• Très corrosives
• Dapparition brutale

• Origine basse (colique, génitale, ou abcès
  hépatique)
• Très septiques
• Risque choc septique
• Dapparition /- lente

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LA DIFFUSION

• A partir dun foyer septique intra-péritonéal
• appendicite
• sigmoïdite
• salpingite
• cholécystite
• Flore poly-microbienne

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CLINIQUE
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• Le diagnostic dune péritonite est
  essentiellement clinique
• Douleur abdominale intense
• Contracture abdominale
• Douleur vive dans le Douglas (TR-TV)

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• 1. Douleur abdominale intense importance de la
  localisation initiale elle saccompagne
• - de vomissements avec troubles du
  transit
• - dun syndrome infectieux,
  température élevée, parfois
  oscillante
• Interrogatoire ATCD, prises médicamenteuses
  (corticoïdes, AINS, anti-coagulants)
• Inspection disparition de la respiration
  abdominale
• Percussion disparition de la matité
  pré-hépatique
• 2. La contracture abdominale  ventre de
  bois 
• - permanente, généralisée,
  douloureuse, invincible
• 3. Douleur vive au CDS de Douglas TV ou TR
• Lexamen se termine par la recherche de signes
  de choc et déshydratation (faciès altéré, langue
  saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)

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Quels examens demander ?

• 1. LA BIOLOGIE adapte la réanimation
  (déshydratation)
• - hyperleucocytose ( 20 000) avec
  neutrophylie
• - décharges bactériémiques (hémocultures )
  
• 2. LA RADIOLOGIE ASP (face, debout, couché,
  coupoles)
• - rechercher le croissant clair gazeux
  sous-diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine
  (présence dair dans le péritoine due à la
  perforation dun organe creux)
• - iléus réflexe et grisaille abdominale
• 3. POUR LE RESTE
• - échographie et TDM écarte un doute
  diagnostic et oriente la recherche étiologique
• - opacifications digestives elles doivent
  être orientées par la clinique et effectuées aux
  hydrosolubles

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Pneumopéritoine
Croissant gazeux sous-diaphragmatique
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En résumé, péritonite

• 3 signes cliniques
• - la douleur abdominale
• - la contracture
• - la douleur aigue au TR ou TV
• 1 signe radiologique
• - le pneumopéritoine
• 1 signe biologique
• - l hyperleucocytose neutrophyle

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ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE

• Le siège anatomique de la lésion à lorigine de
  la perforation
• Les facteurs de gravité propres à chaque
  perforation

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• ETIOLOGIES

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• 5 grandes causes
• - P. par perforation dulcères GD
• - P. par perforation colique
• - P. appendiculaires
• - P. biliaires
• - P. génitales
• Pour le reste traumatiques, ou
  primitives

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1. Perforations dulcères gastro-duodénal

• ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début
  brutal, en  coup de poignard 
• Contracture franche à début épigastrique
• Pneumopéritoine dans 75 des cas (sur le cliché
  de profil, se présente comme une clarté
  sous-pariétale)

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PNO de face debout
PNO décubitus latéral
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Ulcère duodénal perforé - bulle dair
extra-duodénale œdème des séreuses -
pneumopéritoine avec épanchement péritonéal
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2. Péritonites dorigine colique

• La sigmoïdite diverticulaire perforée et la
  perforation diastatique du coecum
• Gravité majeure, car il sagit dune péritonite
  stercorale, entraînant un syndrome infectieux
  sévère, dont le diagnostic est souvent tardif,
  car il survient sur des patients asthéniques

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Diverticule perforé
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3. Péritonites dorigine appendiculaires

• Peut être primitive ou secondaire à une crise
  dappendicite négligée
• Noter labsence de pneumopéritoine

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Appendicite abcès
Appendicite
Appendicite abcès
Appendicite au centre dune péritonite
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• 4. Péritonites biliaires
• Perforation dune cholécystite aigue gangréneuse
• Péritonite post-opératoire après une intervention
  sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou
  lâchage du moignon cystique)
• 5. Péritonites génitales
• Penser au pyosalpinx rompu
• Parfois lorigine est iatrogène (perforation
  instrumentale)
• 6. Péritonites traumatiques
• 7. Péritonites par perforation du grêle
  infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs
• 8. Péritonites primitives elles sont rares et
  surviennent indépendamment de toutes lésions
  viscérales ou pariétales (ascite infectée du
  cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse
  péritonéale). Traitement médical rechercher
  le BK

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3 FORMES CLINIQUES

• Péritonites à symptomatologie atténuée asthénique
  s 
• Péritonites post-opératoires
• Péritonites localisées

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• 1. Les péritonites  asthéniques 
• - Patients âgés, en mauvais EG,
• immunodéprimés ou sous corticothérapie
• - Signes généraux très importants et graves
• - Contracture souvent absente
• - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance
  viscérale
• 2. Les péritonites post-opératoires
• - rares et graves
• - Biliaires
• - Lâchage danastomose digestive diarrhée,
• fébricule, oligo-anurie, torpeur

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• 3. Les péritonites localisées
• Le foyer infectieux initial est circonscrit par
  lagglutination des anses grêles et des viscères
  locaux cest la péritonite plastique localisée
  ou plastron.
• La palpation retrouve une sensation de blindage
  doublant la paroi abdominale
• La douleur est vive à type de pesanteur
• La température est supérieure à 39 GB sup a
  15000
• Le transit est capricieux
• Son évolution peut se faire vers la constitution
  dun abcès

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• LABCES INTRA-PERITONEAL
• il associe
• 1. des signes generaux de suppuration
  profonde
• 2. des signes abdominaux locaux en rapport
  avec la cause

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• 1. Des signes de suppuration profonde fièvre
  oscillante, AEG-faciès terreux, insomnie, GB 20
  000
• 2. Des signes locaux
• - a Appendicite douleur nette FID de caractère
  pulsatile, avec un point douloureux exquis dans
  une zone ramollie
• - b Abcès sous-phrénique survient dans un
  contexte post-opératoire de chirurgie
  sus-mésocolique.
• signes dirritation diaphragmatique
• . Toux, dyspnée, hoquet, gêne
  respiratoire et douleur scapulaire
• . Rx surélévation de la coupole
  diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie
• . Diagnostic TDM
• - c Abcès du Douglas syndrome pelvien
  (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique).
  DiagnosticTDM

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App

Abcès gt
Abcès appendiculaire
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Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle
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Abcès sous-phrénique drainage chirurgical ou
écho-guidé
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TRAITEMENT
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• Cest une urgence médico-chirurgicale
• hospitalisation en milieu chirurgical
• Voie veineuse centrale ou périphérique
• Prélèvements sanguins avec hémocultures
• Sonde gastrique et urinaire (CBU)
• Monitoring ECG, TA, SaO2

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TRAITEMENT MEDICAL

• 1. Lutte contre linfection
• Antibiothérapie à large spectre, adaptée
  secondairement à lantibiogramme (20 jours)
   vite, fort, longtemps 
• 2. Corriger lhypovolémie et les troubles
  ioniques Remplissage rapide par des perfusions
  de solutés, macromolécules, drogues
  vaso-pressives
• 3. Lutter contre les défaillances viscérales
  (réanimation)
• Amines vaso-pressives en cas de choc septique
• Assistance ventilatoire
• Hémodialyse
• Assistance nutritionnelle

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Il doit atteindre 3 objectifs
• 1. Eliminer la cause de la péritonite
• Cholécystectomie, appendicectomie, suture
  dulcère, résection colique
• 2. Diminuer la contamination péritonéale
• - Toilette péritonéale soigneuse
• - Ablation des fausses membranes
  (bactériologie)
• 3. Eviter la reprise du processus infectieux
• Par le drainage de la cavité péritonéale
  doù la nécessité dune grande voie dabord
  médiane parfois xypho-pubienne

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3 CAS PARTICULIERS

• La perforation dulcère G-D
• Les perforations coliques
• Labcès intra-péritonéal

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• 1. Lulcère gastro-duodénal
• - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si
• . Le diagnostic est certain
• . Le dernier repas remonte à plus de 6 H
• . Le patient est vu dans les 6H après la
  perforation
• . Il nexiste pas de syndrome infectieux ou
  affection associée.
• - Le traitement anti-ulcéreux comprend
  antibiothérapie déradication dHP (hélicobacter
  pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à
  protons)
• - Le traitement chirurgical en urgence, on
  traite la perforation exérèse et suture de
  lulcère, la chirurgie de la maladie ulcereuse
  dans un second temps gastrectomie ou
  antrectomie-vagotomie

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• 2. Perforations coliques
• Un grand principe pas de rétablissement de
  continuité digestive dans ce contexte hautement
  septique
• À droite colectomie avec 2 protections
  iléostomie et colostomie
• A gauche résection colique
• sans anastomose avec colostomie
• (HARTMANN)
• 3. En cas dabcès
• La chirurgie permet de supprimer la cause et de
  drainer
• En post-opératoire, le drainage est assuré par
• . La chirurgie ou
• . La radiologie interventionnelle cest la
  PONCTION-DRAINAGE écho-guidée

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travaillez bien et à demain!