Cancer de Vulva

1
Cancer de Vulva

• Kathleen M. Schmeler, M.D.
• Departamento de Ginecologia Oncologica

2
Cancer de Vulva

• Quarto cancer ginecologico en frecuencia en E.U.
  (siguiendo a utero, ovario y cervix)
• 5 de todos los canceres ginecologicos
• Aproximadamente 3,500 nuevos casos y 870 muertes
  por ano en E.U.
• Edad promedio para diagnostico es 65 anos y
  disminuyendo

3
Cancer de Vulva

• Factores de Riesgo
• Tabaquismo
• Infeccion por VPH
• Inmunosupresion
• Condiciones inflamatorias cronicas de la vulva
  como lichen scleroso
• Displasia de la vulva/NIC
• Antecedentes de cancer cervical

4
Cancer de Vulva

• 2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar
• Infecion por VPH (60)
• Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la
  vulva como distrofias

5
Manifestaciones Clinicas

• La mayoria de las pacientes comienzan con una
  lesion unica en la vulva en forma de placa,
  ulcera o masa
• El labio mayor es el sitio mas comun
• En 5 de lo casos, las lesiones son multifocales
  asi que el examen exhaustivo de la vulva, region
  perianal, vagina y cervix es esencial
• Un cancer coexistente del tracto genital se
  encuentra hasta en 22 de los casos, usualmente
  NIC / cancer cervical

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Manifestaciones Clinicas

• Comezon vulvar es el sintoma mas frecuente
  (particularlmente si existe el antecedente de
  distrofia vulvar como lichen escleroso)
• Sangrado o flujo de vulva
• Disuria
• Adenopatia en la ingle

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Diagnostico

• Biopsia de lesiones vulvares
• Si no hay una lesion reconozible en examen
  macroscopico, se debe utilizar vulvoscopia con
  acido acetico de 5

16
Tipos de Cancer de Vulva

• Escamoso (gt90 de los casos)
• Melanoma
• Sarcoma
• Carcinoma de celulas basales
• Carcinoma verrugoso
• Adenocarcinoma (Glandula de Bartholin)
• Carcinoma de mama (originado de tejido ectopico
  de mama en la linea mamaria)

17
Carcinoma de Celulas Escamosas

• Tipo mas frecuente (gt90)
• Dos subtipos
• 1. Basaloide/Condilomatoso
• Asociado con infeccion por VPH
• Mujeres mas jovenes
• 2. Keratinoso / Simplex / Diferenciado
• Asociado con displasias vulvares (e.g. lichen
  escleroso)
• NO relacionado con infeccion de VPH
• Mujeres mayores

18
Cancer de Vulva Estadificacion (Quirurgica)
Estadio Description
IA Lesion lt2 cm con lt1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos
IB Lesion gt2 cm con gt1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos
II Lesion cualquier tamano, extension a estructuras adyacentes, ganglios negativos
III Lesion cualquier tamano involucrando la uretra distal, vagina o anus O metastasis a ganglios linfaticos
IVA Tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto, invasion a hueso pelvico
IVB Metastasis distantes incluyendo ganglios linfaticos pelvicos
19
Tratamiento de Cancer de Vulva
Estadio Tratamiento
IA Excision simple amplia de la vulva
IB Excision radical amplia (ERA) y diseccion inguino-femoral de ganglios
II ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios
III ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios quimoradiacion /- cirugia para remover enfermedad residual
IVA Quimoradiacion /- cirugia para remover enfermedad residual
IVB Quimioterapia
20
Tratamiento de Cancer de Vulva

• Historicamente, el tratamiento era reseccion en
  bloque de la vulva con ganglios inguino-femorales
  a traves de una incision unica en forma de
  mariposa
• La morbilidad de esta cirugia era significativa
  con separaciones de la herida quirurgica,
  linfedema y disfuncion sexual
• Procedimientos quirurgicos alternativos que
  remueven menos vulva y tejidos adyacentes son el
  estandar (utilizando tres incisiones)

21
(No Transcript)
22
Tratamiento de Cancer de Vulva

• Excision Radical Amplia (ERA)
• Excision de la lesion de vulva hasta la
  aponeurosis del diafragma urogenital
• Requiere un margen de 2 cm sin tumor

23
Tratamiento de Cancer de Vulva

• Reseccion de Ganglios Inguino-Femorales
• Disecar los ganglios superficiales y profundos
• Utilizar incisiones separadas de la incision en
  la vulva
• Diseccion unilateral si la lesion es unifocal y
  lateralizada (mas de 2 cm de la linea media)
• Diseccion del ganglio sentinela es una
  alternativa apropriada en algunos casos a la
  diseccion completa de ganglios inguino-femorales

24
(No Transcript)
25
Tratamiento de Cancer de Vulva

• Radiacion
• Indicada si los margenes de ERA son positivos y
  una re-excision quirurgica no es posible o
  deseada (por ejemplo, alrededor del clitoris o
  esfinter anal)
• En casos de ganglios con evidencia de metastasis
  (inguinales o pelvicos)
• Radiacion en combinacion con quimoterapia es una
  alternativa a cirugia en mujeres con estadios
  III/IVA

26
Tratamiento de Cancer de Vulva

• Quimoterapia
• Indicada para enfermedad metastatica (estadio
  IVB)
• Esquema de tratamiento similar al utilizado para
  cancer de cervix metastatico (basado en platino)
• Tratamiento es paliativo

27
Tratamiento de Cancer de Vulva Recurrente

• Recurrencias locales pueden ser tratadas con
  re-excision quirurgica
• Para recurrencias grandes o involucrando la
  uretra distal or ano, podria ser necesario hacer
  una exenteracion pelvica
• Las recurrencias en ganglios inguino-femorales
  tienen un pronostico mucho peor- hay que tratar
  con cirugia con o sin quimoradiacion
• Quimioterapia para enfermedad en organos distales

28
Sobrevivencia en Base a Estadio Utilizando
Estadisticas de FIGO 1999-2001
Sobrevivencia ()
Estadio FIGO
de Pacientes
1 ano
2 anos
5 anos
29
Otros Tipos de Cancer de Vulva
30
Melanoma de la Vulva
31
Melanoma de la Vulva

• 2do. tipo mas frecuente de cancer de vulva (5-6)
• Ocurre mas frecuentemente en mujeres caucasicas
• Edad media de diagnostico 68 anos (en contraste,
  los melanomas cutaneos de otros sitios aparecen
  en mujeres menores de 45 anos )
• Usualmente son lesiones pigmentadas pero las
  lesiones amelanoticas (sin pigmento) pueden
  ocurrir
• Tratamiento Reseccion vulvar amplia con margenes
  de 2 cm y ganglio sentinela /- tratamiento
  adyuvante con quimioterapia y/o agentes
  biologicos

32
Carcinoma de Celulas Basales

• 2 de los canceres de vulva
• Usualmente en mujeres caucasicas ,
  postmenopausicas
• Generalmente invaden localmente pero no son
  metastaticas
• Crecimiento lento
• Tratamiento Excision local amplia

33
Enfermedad de Paget de la Vulva

• lt1 de canceres de vulva
• Usualmente en mujeres caucasicas,
  postmenopausicas
• La apariencia es semejante a la de enfermedad de
  Paget de la mama
• Sintoma mas comun es prurito
• La lesion es usualmente bien demarcada, elevada y
  eritematosa con algunas zonas palidas
• Usualmente multifocal

34
(No Transcript)
35
Enfermedad de Paget de la Vulva

• Tratamiento es la excision amplia
• Alto indice de recurrencias aun en pacientes con
  margenes negativos
• Las recurrencias son tratadas con re-excision
• 4-17 de las mujeres tienen un adenocarcinoma
  invasivo de la vulva
• 20-30 de las mujeres tienen otro tumor maligno
  coexistente (mama, recto, vejiga, uretra, cervix,
  ovario)

36
Conclusiones

• 5 de los canceres ginecologicos
• 2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar
  
• Infection por VPH (60)
• Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la
  vulva como distrofias
• Histologia escamosa es la mas frecuente
• Tratamientos incluyen cirugia, radiacion, o
  quimioterapia dependiendo en estadio y caso
  particular