Refraktive Chirurgie und Kontaktlinsen

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Refraktive Chirurgie und Kontaktlinsen
2
Refraktive Chirurgie

• Ziele
• Sehvermögen ohne Sehhilfe
• Abhängigkeit von Brillen/Kontaktlinsen
• sportliche Aktivitäten und Leistungen
• kosmetisches Aussehen
• Selbstvertrauen
• Probleme beim Tragen von KL lösen

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Bild
4
Refraktive Chirurgie
Geschichte

• Schiötz (Norway), 1885, machte diagonale
  Einschnitte durch die gesamte HH Dicke bei HH
  Astigmatismus
• Bates (USA), 1894, initiierte refraktive
  Chirurgie, anhand seiner Beobachtungen zum
  Hornhauttrauma
• Faber (Holland), 1895, Durchführung tangentialer
  Keratotomien durch die gesamte HH Dicke um HH
  Astigmatismus zu reduzieren

5
Refraktive Chirurgie
Geschichte

• Lucciola (Italy), 1896, operierte 10 Fälle mit HH
  Astigmatismus mit nicht-perforierenden
  Einschnitten in die Hornhaut
• Lans (Holland), 1896/97, Doktorarbeit über die
  Behandlung von HH Astigmatismus mit Hilfe von
  nicht-perforierenden Einschnitten

6
Refraktive Chirurgie
Geschichte

• Sato (Japan) 1930s/40s, führte radiale
  Einschnitte in das Endothel und Epithel durch
• Fyodorov (Sowjetunion), 1970s, verwendete
  Epitheleinschnitte für die radiale Keratotomie
• Bores and Gould (USA), 1970s, führte RK in
  Nordamerika ein

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Refraktive Chirurgie

• Linsenextraktion (CLE, auch bekannt als
  Linsensubstitution CLR, eine Variation der
  Fukala Operation)
• Limbal Relaxierende Inzisionen (LRIs)
• Astigmatische Keratometrie (AK)
• Penetrierende Keratoplastik (PK)
• IntraOcular Linsen (IOL)
• Keratophakie und Epikeratophakie
  (Epikeratoplastik)

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Refraktive Chirurgie

• Keratomileusis
• Radiale Keratotomie (RK)
• Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK)
• PhotoTherapeutische Keratektomie (PTK, alias
  LASER Thermische Keratoplastik LTK)
• Photo-Refractive Keratektomie (PRK)
• Photo-Astigmatische Refractive Keratektomie
  (PARK)
• Intrastromaler Cornealer Ring (ICR) (intacs)

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Refraktive Chirurgie

• LASer-unterstützte in situ Keratomileusis (LASIK)
• LASER-unterstützte in situ Epithel Keratomileusis
  (LASEK, alias Epithel LASIK)
• Intraokulare oder Implantierbare Kontaktlinsen
  (ICL)
• Conductive Keratoplastik (CK)
• IntraLASIK (alias IntraLase)
• spezifische LASIK (Wellenfrontkorrigiert)

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Refraktive Chirurgie
Präoperative Analyse

• Generelle Überlegungen
• Alter
• Stabilität des Refraktionsfehlers
• Frühere KL
• Motivation

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Refraktive Chirurgie
Präoperative Analyse

• Ausschlusskriterien
• Vorhandene Hornhautpathologie
• Dünne Hornhaut
• Reduzierter Visuscc auf einem Auge
• progressive Myopie
• systemische Erkrankungen mit Kollagenanomalie
• Anomale HH Topographie

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Penetrierende Keratoplastik
13
Penetrierende Keratoplastik
Trephine
HH des Wirtes
Spender HH
HH Penetrationgt Gesamtdicke
ØSpender0.5 mm
Nähte
Double-armed suture
Spender
Wirt
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PK Geschichte

• Reisinger (1824) - suggerierte PK
  Keratoplastik
• Zirm (1906) - 1st erfolgreiche PK am Menschen
• Filatov (1931-1933) Konzept für
  HH-Spenderbanken
• Castroviejo (1930-1950) Vannas
  Mikro-chirurgische-Instrumente
• Late 1950s kleine, feine Nadeln für Nähte
• Troutman (mid-1950s) chirurgisches Microskop
  Keratometer
• Maumenee (1960) beobachtete Transplantatabstoßun
  g
• Khodadoust Forschungen zu Transplantatabstoßunge
  n
• Maurice (1968) Spiegelmikroskop (Kontaktglas)
• McCarey Kaufman (1974) MK Speichermedium

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Penetrierende Keratoplastik (PK)

• anomale Hornhaut wird durch gesundes
  Spendergewebe ersetzt
• Gesamtdickentransplantat
• Gründe für eine Transplantation
• optische
• strukturbedingte
• therapeutische
• kosmetische

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Bild
17
Indikationen für eine PK

• Am häufigsten
• Keratokonus
• Bullöse Keratopathie
• Hornhautnarben und -trübungen
• Hornhautdystrophien

18
Bullöse Keratopathie (BK) (Patient GM)
Fuchs Dystrophie nach posttraumatischer BK
19
Bullöse Karatopathie (BK)nach Transplantation
(Patient GM)

• Beachte
• Avaskuläres Spendergewebe
• eine verbliebene Naht

20
Rezidivierende Herpes
Patient 16 Jahre alt Visus 6/9
21
Bild
22
30 Jahre alte PK
23
PK Komplikationen

• Früh
• Flache Vorderkammer
• Irisprolaps
• Persistierende Epitheldefekte
• Infektionen
• Primäre Transplantatabstoßung
• Wundloch
• erhöhter IOD

24
Penetrierende KeratoplastikAbstoßung des
Transplantates
25
Bild
26
Hornhauttopographienach PK (nach LASIK)
PK erforderlich nach Ektasiebildung in Folge von
LASIK
27
PK Komplikationen

• Spät
• Astigmatismus
• Glaukom
• Erneutes Auftreten des Hornhautproblems
• Defekt des Transplantates
• Abstoßung
• Infiltrate im Transplantat
  

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PK Infiltrate im Transplantat

• höchstwahrscheinlich bei postentzündlichen
  Erkrankungen
• Weniger verbreitet bei Dystrophien
• Risiko im ersten Jahr höher
• Entzündungsfolge oft nach Abstoßung
• Einhergehend mit Glaukom
  

29
Missglückte zweite Transplantation
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Penetrierende Keratoplastik
Beurteilung

• Anamnese zum Hornhauttransplantat
• Zeit seit der Operation
• Alter des Patienten
• Refraktionsfehler und bester Visus
• Messung der HH Topographie
• Keratometrie
• Photokeratoskopie
• Videokeratoskopie

31
Bild
32
Penetrierende Keratoplastik
Beurteilung

• Biomikroskopie
• Allgemeiner Gesundheitszustand der HH
• Wundheilung
• Aussehen der Nähte
• Endothel
• Vaskularisationen
• Entzündungen in der Vorderkammer
• IOD

33
Bild
34
Hornhauttopographie
Astigmatismus

• Typischerweise mäßig bis hoch
• Kann regulär und irregulär sein

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Hornhauttopographie
Ursachen für Astigmatismus

• Falsche Platzierung der Kardinalnähte
• Nichtradiale Nähte
• Ungleiche Zugspannungen durch die Nähte
• Vorher vorhandener Astigmatismus in Wirts- oder
  Spenderhornhaut
• Narbengewebe in der HH des Wirtes

36
Bild
37
Transplantat mit 5 dpt cyl(nicht orthogonal)
PK bei Keratokonus
38
Transplantat mit 12 dpt cyl(nicht orthogonal)
Visus 6/6mit torischen weichen KL
39
Hornhauttopographie
Aussehen des Transplantates

• Normal asphärisch
• Nippelförmig
• Flaches Zentrum mit steiler Peripherie
• Erhaben
• Verkippt
• Exzentrisch

40
Bild
41
Hornhauttopographie
Verringern des Astigmatismus

• Entspannende Einschnitte in die HH
• Bogenförmige Keratotomie
• trapezförmige Keratotomie
• Kompressionsnähte
• Keilförmige Resektion

42
Transplantat mit 20 dpt cyl
danach, cyl auf ca. 0.50 dpt durch
Entspannungsschnitte Photopischer Visus 6/6
43
PK post-transplantäre Einschnitte
nach Hardten Lindstrom, 1997
Spender
Wirt
Einschnitte
Stärkere Krümmung als Transplantatwunde.
Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung
Hyperopie
Geringere Krümmung als Transplantatwunde.
Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung
Myopie
Parallel zur Transplantatwunde, keine Änderung
des sph. Äquivalents
44
Radiale Keratotomie
45
Radiale Keratotomie

• Radiale Keratotomie ist ein chirurgisches, die
  Myopie verringerndes Verfahren, bei dem eine
  Reihe von tiefen, mittelperipheren, radialen
  Schnitten in die HH gemacht werden, um deren
  Oberfläche abzuflachen

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RK Geschichte

• Schiötz (1885) Astigmatische Keratotomie (AK)
• Faber (1895) - AK
• Lans (1898) - AK
• Sato (1930s 1940s) hintere Hornhaut AK
• Fyodorov (1970s) RK (Sowjetunion)
• Bores (1980s) RK (USA)
• LASER-Techniken verringerten die Popularität von
  RK
• Popularität der RK scheint nicht zurückzukehren

47
Bild
48
Radiale Keratotomie
Selektion der Patienten

• Geringe Myopie lt4.00 dpt
• Stabiler Refraktionsfehler
• Keine Erkrankungen der Hornhaut oder sonstige
  Augenerkrankungen
• Realistische Erwartungshaltung des Patienten

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RK Operationstechnik

• Positionen von Sehachse und opt. Zone wurden
  ermittelt und markiert
• Hornhautdicke wurde gemessen
• Radiale Inzisionen
• 4-8
• Tiefe 90 der Hornhautdicke
• Von Außerhalb der opt. Zone zur HH Peripherie
• Infektionskontrolle
• post-operative Schmerzen behandeln

50
Radiale Keratotomie Inzisionen
Klare Zone ?3 mm
4
8
16
51
Radiale KeratotomieInzisionen
Zentrale klare Zone ?3 mm
52
Radiale KeratotomieVeränderungen der Topographie
Originalprofil
Reduzierter HH Brechwert(Verringerung der Myopie)
Verändertes Profil
flacher
Ektasie
Inzision
53
Radiale Keratotomie

• Faktoren, die für den Erfolg ausschlaggebend
  sind
• Durchmesser der zentralen klaren Zone
• Alter des Patienten
• Tiefe der Einschnitte

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RK Operationstechnik
Komplikationen intraoperativ

• Perforation der Hornhaut
• makro oder mikro
• Inzisionen über die optische Zone oder in den
  Limbus
• Durchschneiden durch die HH
• Schlechte Position der optischen Zone

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Radiale Keratotomie
Komplikationen postoperativ

• Infektionen
• Epithelwachstum
• Rezidivierende Hornhauterosionen
• Hornhautödem
• Kugelförmige Ruptur
• Stellatumeisenlinien (Fe Ablagerungen im Epithel)

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Optische Probleme nach RK

• Überkorrektion
• Unterkorrektion
• Erhöhung des Astigmatismus
• Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe
• Tageszeitliche Sehschwankungen
• Myope oder hyperope Veränderungen/Wechsel
• Verringerte Kontrastempfindlichkeit
• Erhöhte Blendempfindlichkeit

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Hornhauttopographienach RK
Inzisionen
58
Hornhautnach RK
Diagonale Einschnitte um zu versuchen den
induzierten Astigmatismus zu korrigieren
59
Radiale Keratotomie
Beurteilung

• Zeit seit der Operation
• Refraktion und Keratometrie
• Spaltlampenuntersuchung der HH
• Anamnese zu früheren KL
• Einstellung zu KL

60
Radiale Keratotomie
Beurteilung

• Integrität der Hornhautinzisionen
• Auseinanderklaffen der Wunde
• Stippen
• Erhabene Narben
• Eigenschaften des Tränenfilms
• Topographie

61
Bild
62
Bild
63
Bild
64
Keratotomie bei Astigmatismus
65
Keratotomie bei Astigmatismus
Bogenförmige Inzision
Bögenförmige Inzision
Steilster Hauptschnitt
66
Keratotomie bei Astigmatismus
Inzisionstiefe 80-90der Hornhautdicke
Bogenförmige Inzision
Bogenförmige Inzision
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Astigmatische Keratotomie (AK)

• Ergebnisse weniger gut vorhersagbar als bei LASER
  Verfahren
• Hornhaut wird durch Inzisionen geschwächt
• Komplikationen
• Perforation der Hornhaut
• Schwankendes Sehen
• Blitze und Blendungen
• Irregulärer Astigmatismus monokulare Diplopie
• Infektion
• AK hat bessere Vorhersagbarkeit, wenn sie in
  mehreren Sitzungen durchgeführt wird

68
Keratomileusis
69
Keratomileusis (KM)

• Barraquer, späte 1940er
• Myopische KM für mittlere bis hohe Myopie
• Lamelläre Keratektomie mittels Mikrokeratom
  (Hornhautlamellenexzision)
• Durchmesser 6 mm
• Tiefe mittleres Stroma
• Hornhautscheibchen wird tiefgefroren

70
Keratomileusis
71
Keratomileusis
Barraquer, 1948-1958
Verändertes HH Scheibchen
Veränd. refraktiver Status
Naht
Cryolathe
HYPEROPIA
Trepan
HH Scheibchen
Lamelläre Keratektomie
Cornea
72
Keratomileusis

• HH Scheibchen wurde auf der Drehbank zu einem
  Cryolathe geschliffen
• Veränderung der Berechkraft
• Das geschliffene Scheibchen wurde wieder in die
  HH eingesetzt
• Scheibchen wurde vernäht
• Auge wurde abgedeckt, während das Epithel abheilte

73
Keratomileusis

• Korrektion höherer Fehler möglich
• Extraokulär, weniger Komplikationen (?)
• Irreguläre Astigmatismen für einige Monate
• Um das Sehen zu verfeinern können formstabile KL
  eingesetzt werden
• Genauigkeit ist schwierig zu erreichen
• Verfahren ist schwierig

74
Keratomileusis
Komplikationen

• Schwierig zu meistern
• Komplexität bei der Cryolathe-Herstellung
• Irreguläre Schnitte durch das Keratom
• Sehen wird beeinträchtigt
• Epithelwachstum

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Mikrokeratomschematisch
Justierbares Schnitttiefen-Messer
Führungs-schiene
Abgeflachtes vord. Auge gehalten mit einem
Halterungsring durch Unterdruck
Zahnstangenantrieb
HH flap (aufklappbar oder komplett abgetrennt)
76
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Bei Hyperopie
• Schwächt die Hornhaut durch tiefe lamelläre
  Schnitte
• Mikrokeratom
• 60 bis 70 der HH Dicke
• Unter dem Flap kann es zu einer Ektasie kommen
• Aufsteilen der zentralen HH bewirkt eine
  Veränderung der Hyperopie
• Betrag ist abhängig vom Durchmesser der
  Keratektomie

77
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Hyperope und myope Keratomileusis (MKM) analog
• Keine Nähte nötig
• Stabilisation der Refraktion innerhalb eines
  Monats
• Längerfristige Stabilität unbekannt

78
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Bei Myopie
• 160 mm tiefer Schnitt mittels Mikrokeratom
• Durchmesser beträgt 7.5 bis 8.0 mm
• Justierbarer Saugring wird zurückgesetzt um einen
  kleineren Durchmesser von stromalem Gewebe
  herauszuschneiden
• Tiefe bestimmt den Grad der Korrektion
• Flap wird danach wieder positioniert

79
EpikeratophakieInlay
HH Scheibchen vor dem Schnitt
Hyperopie
Myopie
80
Epikeratophakie

• Methoden mit tiefgefrorenen oder nicht
  tiefgefrorenen Hornhautscheibchen
• Myopie Hyperopie
• Am wenigsten invasiv und am meisten reversibel
• Spenderhornhaut wird benötigt
• Geschliffene Spenderhornhaut wird auf
  Hornhautvorderfläche aufgenäht
• Meist verzögerte Verbesserung des Sehens
• Stabilität Vorhersagbarkeit geringer als
  erwünscht

81
Photo-Therapeutische Keratektomie (PTK)
82
Excimer Laser

• 1975
• Argon (Ar, träge) and Fluor (F, Halogen)
• Instabile Verbindung durch Hochspannungsentladunge
  n im Ar-F Gasgemisch
• Energiereiches, flüchtiges Halogenid entsteht
• excited dimer excimer
• Der excimer trennt leicht emittierende Photonen
  aus UV Energie (? 193 nm)
• Die Abspaltung wird ausgenutzt und gesteuert, um
  weitere Abspaltungen zu stimulieren
• Hohe UV Niveaus resultieren
• Leistung ist gepulst (10-20 Nanosek., 1-50 Hz)

83
PTK Anwendungen

• Entfernung von oberflächlichen und
  sub-epithelialen Hornhautnarben
• Entfernung und/oder Verkleinerung von
  degenerativen/dystrophischen Stellen, Trübungen
  etc.
• Glättung von Irregularitäten der
  Hornhautoberfläche durch Trauma, Pathologie, etc.
• Recurrent corneal erosions

84
PTK Kontraindikationen

• Blepharitis
• Trockenes Auge
• Lagophthalmus
• Aktive Entzündungen
• Dünne Hornhaut
• Patienten, die nach der Operation keine KL tragen
  möchten
• Systemische Immunosuppression

85
PTK Verfahrenpräoperativ

• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung
• Fundusuntersuchung
• Einschätzung der Sehschärfe
• Mit und ohne Korrektion
• Mit Lochblende
• Mit formstabilen KL
• Pneumotonometrie
• Keratometrie
• Ultraschall-Pachymetrie
• Hornhautdicke bei vernarbten Stellen

86
PTK Verfahrenpräoperativ

• Orale Analgetika Beruhigungsmittel
• Topische Betäubungsmittel
• Lidspekulum
• Fixationsobjekt anvisieren lassen
• Epithel entfernen
• mechanisch (wenn HH nicht eben ist)
• mit Excimer LASER (wenn HH eben ist)
• Behandlungszone muss frei von Fremdkörpern
• und Zellresten sein

87
PTK Verfahren

• Oberflächenrauhigkeit wird mit visköser
  Flüssigkeit ausgeglichen, z.B. Methylcellulose,
  Tränenersatzmittel
• Inseln ragen über die Oberfläche hinaus und
  absorbieren mehr Energie
• Eine glattere Oberfläche wird erzielt
• Ablationszonen bis zu 6 mm üblich
• Das Auge wird während des Verfahrens kreisförmig
  bewegt und der Rand der Behandlungszone wird mit
  einem 2mm Strahl bearbeitet um refraktive Effekte
  zu verringern
• Antibiotika, Steroide/NSAID und Zykloplegie
  werden nach der Operation eingesetzt
• Druckverband auf dem Auge

88
PTK postoperative Versorgung

• Während der ersten 2 bis 3 Tage können mangelnder
  Komfort oder Schmerzen auftreten ? muss behandelt
  werden
• Untersuchung des Auges in 2-Tagesintervallen
  während der Reepithelialisierung (meist lt1 Woche)
• Anschließend Nachsorge nach
• 1 und 3 Monaten
• Später nach 6, 9, 12, 18, und 24 Monaten
• Hypertonische Salinesalbe kann vor dem
  Einschlafen verwendet werden

89
PTK Verfahrenpostoperativ (1 Monat danach)

• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung
• Fundusuntersuchung
• Einschätzung der Sehschärfe
• Mit und ohne Korrektion
• Mit Lochblende
• Mit formstabilen KL (falls diese getragen werden)
• Pneumotonometrie
• Keratometrie
• Ultraschall Pachymetrie

90
PTK Komplikationen

• Persistierende Hornhautdefekte oder Rezidiv
• Hornhautinfektionen (Ulzeration möglich)
• Rezidivierende Hornhauterosionen (postoperativ)
• Klarheit der Hornhaut
• subepitheliale Schleier
• Narbe unter der Ablationszone
• Epitheliale Hyperplasie
• Beschädigung des benachbarten Gewebes
• Induzierter Refraktionsfehler
• Hyperopie
• Astigmatismus oder irregulärer Astigmatismus
• Verlangsamte Heilung

91
Photo-Refraktive Keratektomie(PRK)
92
Photorefraktive Keratektomie (PRK)

• Argon-Fluor Excimer LASER
• Emissionswellenlänge 193 nm
• Hohe Photonenenergie bricht molekulare Bindungen
  auf
• Präzise Gewebeentfernung
• Minimale thermische Beschädigung des angrenzenden
  Gewebes

93
PRK Myopie
94
PRK Hyperopie
Originaler HH Radius
95
Breitstrahl Excimer Laser
Vorteile

• Höheres Energieniveau
• Hohe Abtragungsgeschwindigkeit
• genauere Ablation
• Einfach kalibrierbar

96
Breitstrahl Excimer Laser
Nachteile

• Grate (Stufen) in der Ablationszone
• Risiko einer Gewebehyperplasie
• Eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten

97
Scannender Excimer Laser
Vorteile

• Glatte Ablationszone
• Genaue Ablation
• Per Computer programmierbar
• Geeignet für individuelle Ablationen
• Topographiemodell
• Wellenfrontmodell
• Irreguläre Hornhaut
• Geringere Aberrationen

98
Scannender Excimer Laser
Nachteile

• Geringe Ablationsgeschwindigkeit
• Kontrolle der Gewebehydration nötig
• Kalibrierung schwierig
• Risiko von Computerfehlern
• Lebensdauer

99
PRK Patientenselektion

• Refraktionswerte innerhalb des Bereiches des
  Verfahrens
• Stabile Refraktionswerte seit mind. 12 Monaten
• Nicht
• irregulärer Astigmatismus
• Blepharitis oder andere äußerliche
  Augenerkrankungen
• Unkontrollierte Bindegewebsstörung
• Autoimmunerkrankungen
• Keratokonus/Hornhautverdünnung
• Ödem
• Mindestens 18 Jahre alt
• Realistische Erwartungen bezüglich des
  Ergebnisses
• mind. 3 Monate seit einer bisherigen PRK
• KL Träger, Abbruch während Refraktion stabile
  Hornhauttopographie (Termine mind. 1 Woche
  versetzt)

von Am Acad of Ophthalmol., 2002
100
Photorefraktive Keratektomie
Wundheilung

• Absetzung des neuen Linsenmaterials
• Glykosaminoglykane
• Mucopolysaccharide
• Ungeordnete Kollagene
• Hyperplasie des Epithels
• Vordere Stromanarben/-trübungen

101
Photorefraktive Keratektomie
Prognose bezüglich des Sehens

• Zuerst Überkorrektion bei Myopie
• Regression zu einem stabilen Endpunkt
• Bestkorrigierter Visus bei 10-15 der Fälle
  geringer
• In einigen Fällen kontinuierlicher Rückgang
• Erneute OP (Verbesserung)?
• Korrektion mit KL?

102
PRK Komplikationen

• Andauernder Epitheldefekt
• Trockenes Auge
• Veränderungen der Topographie
• Central islands
• Dezentrierte Ablationszone
• Über- oder Unterkorrektion
• Schnelle Rückbildung

103
Hornhauttopographienach PRK
104
PRK Komplikationen

• Persistierende Stromanarben
• Können früh oder spät auftreten
• Optische Verschlechterung
• Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe
• Halos, Kontrastempfindlichkeit
• Verringerte Sensibilität der Hornhaut
• Infektionsrisiko
• Steroidkomplikationen

105
Laser in-situ Keratomileusis(LASIK)
106
LASIK

• Laser in-situ Keratomileusis
• Palikaris, 1990
• bei hoher Myopie
• Flap wird mit Mikrokeratom geschnitten
• Veränderung des Stromas mittels LASER um die
  gewünschte Veränderung zu erhalten
• Flap wird zurückgeklappt
• Meist Vernähen nicht notwendig
• Bowman Membran bleibt erhalten

107
LASIK Myopie
Mikrokeratom
Original HH Radius
Gewünschter HH Radius
Abzug
Nicht maßstabgetreu
Flap
Cornea
108
LASIK Hyperopie
Mikrokeratom
Gewünschter HH Radius
Original HH Radius
Übergang
Abzug
Nicht maßstabgetreu
Flap
Cornea
109
LASIK

• Flap ca. 0.15 mm dick
• Schnellere und bessere Heilung als bei
  alternativen Verfahren
• Sub-epithelialer Nervus Plexus regeneriert sich
• Relativ stabil

110
LASIK Behandlungsbereich

• Sphäre 12.00 bis 6.00 dpt
• Myopischer Astigmatismus 5.00 dpt
• Hyperoper Astigmatismus 5.00 dpt

111
LASIK

• Ebenfalls für geringe Myopie entwickelt
• Relativ vorhersagbar
• Einschlüsse im Epithel können auftreten
• Es kann zu Rückbildung kommen
• Subepitheliale Trübungen über 1-2 Monate
• Mit einigen Mikrokeratomen Perforationen möglich

112
LASIK Patientenselektion
nach Am. Acad. of Ophthalmol., 2002

• Korrektion innerhalb des Bereiches des Verfahrens
• Korrektion seit mindestens 12 Monaten stabil
• Mindestens 18 Jahre alt
• Normale Gesundheit der Augen
• Pupillengröße lt6 mm (bei normalem Licht)
• Realistische Erwartungen bezüglich des
  Ergebnisses
• KL Abruch stabile Refraktion stabile HH
  Topographie (Termine mind. 1 Woche versetzt)

113
LASIK Vorüberlegungen

• Keratokonus/Hornhautverdünnung
• Hornhautödem
• Hornhautdystrophien
• Irregulärer Astigmatismus
• Blepharitis oder andere äußere Augenerkrankungen
• vor allem Iritis und Scleritis
• Unkontrollierte Bindegewebsschäden
• rheumatoide Arthritis
• Autoimmunerkrankungen
• Lupus
• Herzschrittmacher
• Diabetes
• Schwangerschaft oder Stillzeit

114
LASIK Kontraindikationen

• Frühere Herpesinfektion am Auge
• Anomalien der Wimpern oder Lider
• Früheres Trauma oder Entzündungen am Auge
• Katarakt
• Glaukom
• Großer Pupillendurchmesser
• KL induzierte HH Wölbungen
• Benutzer von
• Accutane (für Akne)
• Cordarone (für Herzarrhythmie)
• Imitrex (für Migräne)

115
LASIK
Vorteile

• Hoher Komfort
• unmittelbare Ergebnisse bezüglich des Sehens
• Weniger Termine nötig
• Epithel und Bowman Membran bleiben intakt
• Minimale Trübungen des Stromas
• Geringere Rückfallrate
• Behandlungswiederholung ist sicher und effektiv

116
LASIK Komplikationen

• Schlechter Mikrokeratomschnitt
• Erfahrung des Chirurgen
• Fehlen der Absaugung
• Zu tief Perforation
• Komplikationen mit dem Flap
• Kein Scharnier gelassen (abgetrennter Flap)
• Zu dünn
• Zu dick
• Faltenbildung

117
LASIK Flap Striae
Rand des Flaps
Dezentrierte weiche KL
118
LASIK Komplikationen

• Epithelwachstum
• Ablagerungen im Flap
• Dezentrierte Ablation monokulare Diplopie
• Photophobie
• Blendung, Trübungen
• Trockenes Auge
• Subkonjunktivale Blutungen
• Ptosis
• Probleme mit der Ausrüstung während der Operation

119
LASIK Komplikationen

• Refraktive Probleme
• Über- und Unterkorrektion
• Induzierter irregulärer Astigmatismus
• Dezentrierte Ablation
• Regression
• Hornhautektasie
• Unzureichende Dicke des Stromas
• Entzündung/Infektion der HH
• Striae im Flap
• Diffuse lamelläre Keratitis

120
Hornhauttopographienach Lasik
121
POST-LASIK Ektasie
122
LASIK Infektion
123
LASIK Lamelläre Keratitis
Phakische IOL
124
LASIK wiederholte Behandlung

• Stabile Korrektion seit mindestens drei Monaten
• Reguläre, ebene Hornhauttopographie
• Adäquate Hornhautdicke
• Anheben des Flaps
• Nachschneiden meist nicht notwendig
• Standard post-OP Medikamente
• Rückbildung möglich

125
individuelle LASIK

• Wellenfront geführte Technik
• Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung
• sphärische, Koma
• Optimierte Größe der optischen Zone
• Erhaltung der natürlichen Asphärizität der
  Hornhaut
• prolate Ellipse
• Ziel ist es eine ebene Wellenfront, frei von
  Aberrationen, zu erzeugen

126
Individuelle LASIK

• Integriertes System, Kombination aus
  Hornhauttopograph, Aberrometer und LASER
• Korrektion der Aberrationen des Auges um
  folgendes zu verbessern
• Snellen Sehschärfe
• Kontrastempfindlichkeit
• Nachtsehen

127
Individuelle LASIK
Vorraussetzungen

• Eye-tracking Vorrichtung
• LASER mit kleinem Spot
• Zwei LASER-Spotgrößen
• 1 und 2 mm
• Kombiniert schnelle Behandlungszeit und optimale
  Form der HH Oberfläche
• Gleichmäßige Verteilung der LASER Energie über
  den Spotdurchmesser

128
Erzeugung des Flaps mittels LASERINTRALASE
Randumrissen
Flap vor dem Aufklappen
Rastermuster für Flaperzeugung
Zusätzliche Blasen bis zur Oberfäche am Rand des
Flaps
Flap aufgeklappt
Linieder Flap-abtrennung
1053 nm IR LASER
CO2 Wasserdampf BlasenDiam. 2-3 mm
Glasplattenapplanator
Spotgröße ? 3 mm
Pulse von 1015 sec
Cornea
129
LAser SubEpitheliale Keratomileusis (LASEK)

• Modifizierte Variante der PRK
• Epithelflap wird vor dem Aufklappen mit Alkohol
  aufgeweicht
• LASER-Ablation wird wie bei PRK durchgeführt
• dadurch
• Weniger Schmerz
• Schnellere Verbesserung des Sehens

130
EPI-LASIK

• oszillierender, Einweg-PMMA Block
  (ungeschliffener Rand) um ein aufklappbares
  Blättchen des Epitheliums von der Bowman Membran
  zu trennen
• Trennung unterhalb der Basalmembran aber oberhalb
  der Bowman Membran
• Alkohol wird nicht benutzt
• Aufrechterhaltung der
• Integrität des Epithels
• Strukturelle Integrität des Stromas
• Anschließend gleiches Verfahren wie bei LASIK
• Weniger Trübungen, Striae und subepitheliale
  Ablagerungen

131
Thermische Keratoplastik(TK)
132
Thermische Keratoplastik

• Fyodorov, 1981
• Hyperopie und hyperoper Astigmatismus
• Thermische Keratokoagulation
• Schrumpfen von Kollagen im Stroma
• Starke Hitzeeinwirkung in der Hornhautperipherie

133
Thermische Keratoplastik

• Zentral 5 - 8 mm vermieden
• Radiales oder semizirkuläres Koagulationsmuster
• Hornhaut muss trocken bleiben
• Milde bis mäßige postoperative Schmerzen,
  Photophobie, Tränensekretion und
  Fremdkörpergefühl sind normal
• Alle Symptome verschwinden binnen 1 - 14 Tagen

134
Photo-Thermische Keratoplastik

• P-TK ist ähnlich wie TK aber Hitzetechnik ist
  anders
• LASER Strahl 210 nm IR
• Holmium
• 8 - Spot ringförmiges Muster der lokalisierten
  Erwärmung
• 8 - Spot Muster wiederholt um radiales Muster auf
  der Hornhaut zu formen

135
Photo-Thermische Keratoplastik

• 8 - 32 Spots werden verwendet
• 0.15 - 0. 6 mm Spotgröße
• 3 mm klare optische Zone
• Korrektion der Hyperopie bis zu 6 dpt möglich

136
Konduktive Keratoplastik

• Konduktive Eigenschaften der Hornhaut werden
  ausgenutzt
• Induziert permanente Kollagenschrumpfung
• Spaltung des denaturierten Stromas
• Hyperopie
• Astigmatismus
• Schnelles Verfahren
• Rückbildung wahrscheinlich

137
Konduktive Keratoplastik (CK)
Keratoplast tip
RF Quelle
100mm breit 500 mm tief 65C
Refractec ViewPoint CK System
138
Intra-Stromale Corneale Ringe
139
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)

• ein mechanisches Korrektionsmittel aus PMMA
• Grenzwert für Myopie liegt bei 4 dpt, bevor
  Probleme durch sphärische Aberration auftreten
• Durchmesser 9 - 10 mm

140
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)

• Dickenbereich
• 0.2 - 0.45 mm
• Bestimmt den refraktiven Effekt
• Wird in Peripherie des Stromas eingesetzt
• Zwei drittel der Hornhauttiefe
• Kein einfaches Verfahren
• Vollkreis, Form eines geteilten Rings (ein Stück)
  oder zwei ( Segmente

141
Intra-Sromale Corneale Ringe
Einschubkanal bei 68 der Hornhautdicke
INTACS
142
Intra-Sromale Corneale Ringe intacs Indikationen

• Reduktion oder Beseitigung leichter Myopie
  (1.00 to 3.00 dpt sphärisches Äquivalent bei
  HSA 0)
• 21 Jahre alt oder älter
• Dokumentierte Stabilität der Refraktion (? ?0.50
  dpt in den letzten 12 Monaten)
• Astigmatismus von ? 1.00 dpt

143
Intra-Sromale Corneale Ringe intacs
Kontraindikationen

• Patienten mit Kollagen-, Gefäß-, Autoimmun-, oder
  Immunmangelkrankheiten
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Keratokonus
• Rezidivierende Hornhauterosionen
• Hornhautdystrophie
• Benutzer von
• Isotretinoin (Accutane)
• Amiodarone (Cordarone)
• Sumatriptan (Imitrex)

144
Intra-Sromale Corneale Ringe

• Zentrale optische Zone wird nicht chirurgisch
  zerstört
• Asphärizität der HH wird aufrecht erhalten
• Entfernung möglich (nicht einfach)
• Astigmatismuskorrektur nicht möglich
• Wenig Komplikationen

145
Intra-Sromale Corneale Ringe

• Trübungen der HH Peripherie möglich,
  verschwinden meistens
• Häufig Ablagerungen im Kanal
• Häufig tiefe Vaskularisation im Stroma
• Ebenfalls häufig Pannus

146
Linsenextraktion

• Augenlinse wird entfernt um hohe
  Refraktionsfehler zu reduzieren
• Mit oder ohne Implantation einer IOL
• Bei jungen Patienten Probleme in der Nähe
• Multifokale Implantate
• unüblich
• Risiko einer Netzhautablösung

147
Intra-Okulare Linsen(IOL)
148
Phake IOL Vorderkammer
Haptik
Fixiernaht
Optik
149
Vorderkammer IOLAllgemeines

• Mit oder ohne Extraktion der Augenlinse
• Reversibles oder ersetzendes Verfahren
• Im Vergleich zu refraktiver Chirurgie weniger
  Aberrationen

150
Phake IOL Hinterkammer
Periphere Iridektomie
Optik
Augenlinse
Haptik
151
Phake IOL

• Eine Hinterkammer IOL die vor der Augenlinse
  positioniert wird um eine Ametropie zu
  korrigieren
• Astigmatische Korrektion möglich
• Verfügbar in Plus- und Minusstärken
• Vermutlich bei hohen Fehlern besser geeignet
• Manchmal auch als implantierbare Kontaktlinse
  (ICL) bezeichnet

152
Phake IOL

• 3 - 15 dpt Hyperopie korrigierbar, optischer
  Durchmesser 4 - 5 mm
• 8 - 18 dpt Myopie korrigierbar, optischer
  Durchmesser 4.5 - 4.8mm
• Geeignetes Alter 20 Jahre oder älter

153
Phake IOL

• Können über kleine Inzisionen injiziert werden
  (Linse entfaltet sich in situ)
• Ähnlich wie bei Katarakt OP
• Adäquate Hinterkammertiefe und Pupillengröße
  notwendig

154
IOLExtrakapsuläre Extraktion
Haptik
Exzidierte vordere Linsenkapsel
Optik
Iris
Hintere Linsenkapsel
Vordere Linsenkapsel
155
IOLs diverse
1-teilig
1-teilig
4-Punkt Fixation
3-teilig
Diffraktiv
plattenförmig
156
IOL akkommodierende
157
IOL akkommodierende
158
IOL akkommodierende Tek-Clear
Nähe
5 mm Optik
Ferne
159
IOL akkommodierende
Nähe
Ferne
Anterior
Optik
Iris
Haptik
Haptik
Haptik
Pupille
Optik
Anterior
Posterior
Posterior
Sarfarazi Elliptical Accommodative IOL (EAIOL)
160
IOL akkommodierende(Komplex)

• Lang (2001)
• US Pat 6,231,603
• deformierende IOL
• Stärkenänderung durch deformierte (verändernde)
  Konvexität

161
IOL akkommodierende(Komplex)

• Skottun (1999)
• US Patent
• verkapselte, akkommodierende IOL
• hebelnde Haptik
• Zusammengesetzte Linse
• Zusammengesetzte Brechzahlen
• sehr komplex

162
KL Anpassung nach refraktiver Chirurgie
163
Refraktive ChirurgieSchwierigkeiten

• Unterkorrektion
• Überkorrektion
• Astigmatismus
• Blendung, Halos, Diplopie
• Trockene Augen
• Probleme mit dem Flap

164
Brille nach refraktiver Chirurgie
Einschränkungen

• Korrektion bei irregulärem Astigmatismus
• Anisometropie
• Aniseikonie

165
Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung
beeinflussen
präoperativ

• Einstellung zu KL
• Grad der KL Unverträglichkeit
• Bisherige Erfahrungen mit KL

166
Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung
beeinflussen
postoperativ

• Betrag der Regression
• Mangelnde Erfahrung mit KL
• Veränderung der KL Modalitäten
• Unilaterale Korrektion
• Beginnende Presbyopie
• Finanzielle Belastung (zusätzliche Kosten)
• Ptosis

167
Postoperative KL Anpassung
Was muss beachtet werden

• Wundheilung der Hornhaut
• Reduzierte Hornhautsensibilität
• Aufrechterhaltung der Gesundheit der HH
• Sauerstoffversorgung der HH
• Einfache Anpassprinzipien müssen eingehalten
  werden

168
Postoperative KL Anpassung
Vorüberlegungen bei weichen KL

• Sauerstoffversorgung der HH
• Astigmatische Korrektion
• regulär
• irregulär

169
Postoperative KL Anpassung
Vorüberlegungen bei formstabilen KL

• Zentrales Hornhautprofil
• Probleme bei der Zentrierung der KL
• Rückfläche der KL
• sphärisch
• asphärisch
• Inverse Geometrie

170
Postoperative KL Anpassung
Indikationen

• Restlicher Refraktionsfehler
• Irregulärer Astigmatismus
• Anisometropie
• Probleme beim Sehen in der Nacht
• Therapeutische Bedürfnisse
• Verband

171
Linsenauswahl

• Formstabil
• Hydrogel
• Siloxanhydrogel
• Hybridlinsen
• Sklerallinsen

172
Empfohlene KL Typen nach refraktiver Chirurgie
after Bufidis et al., 2005

• Formstabil (hoher Dk/t) wenn
• Patient vorher formstabile KL getragen hat
• Postoperative Narben vorhanden sind
• Irregularitäten der HH vorhanden sind
• post-LASIK Hornhautektasie
• Weiche KL bei
• postoperativer Myopie
• postoperativem regulärem Astigmatismus
• Sklerallinsen (gasdurchlässig) bei
• Irregulärer HH
• Sensilbler HH

173
Probleme bei der Anpassung

• Unzufriedenheit des Patienten
• Anomale Hornhauttopographie
• Früherer Misserfolg mit KL
• Schwankendes Sehen
• Schlechteres Sehen

174
Bild
175
KL Anpassung nach penetrierender Keratoplastik
176
Anpassphilosophie

• Einzelfall-Basis
• Wann sollte Anpassung erfolgen
• Wenn Fäden gezogen sind
• Wenn das Transplantat stabil ist
• Trial-and-Error-Methode

177
Was muss bei der Anpassung beachtet werden

• Astigmatismus
• regulär
• irregulär
• Lidstellung
• Nähte vorhanden
• Physiologische Anforderungen

178
Bild
179
KL Anpassung Möglichkeiten

• Weich sphärisch oder torisch
• Hydrogel
• Siloxanhydrogel
• formstabil sphärisch, asphärisch, torisch
• formstabil inverse Geometrie
• Hybridlinsen
• Huckepack-System
• Sklerallinsen

180
Auswahl der Linsen

• Formstabile KL sind die beste Wahl nach
  penetrierender Keratoplastik
• Maximale Korrektion des Zylinders

181
Formstabile KL bei PK

• Optimieren
• Sauerstoffversorgung
• Korrektion des Astigmatismus
• Grad der Sehschärfe

182
Formstabile KL Vorteile

• Korrektion des irregulären Astigmatismus
• Hohe Sauerstoffdurchlässigkeit
• Individuelle Designs verfügbar

183
KL Anpassung bei PK

• Normale Topographie
• Herkömmliche formstabile KL
• Adäquate statische und dynamische
  Sitzeigenschaften

184
Bild
185
KL Anpassung bei PK

• Zentral flache Topographie
• Zentrale Einwölbung
• Großer Durchmesser nötig(Gesamtdurchmesser 9.5
  - 12.0 mm)
• Peripheres Design muss optimiert werden
• Wenn nötig Belüftungslöcher
• Inverse Geometrie

186
KL Anpassung bei PK

• geschwollenes Transplantat
• Großer Linsendurchmesser
• 10.0 12.0 mm
• Großer Ø der hinteren opt. Zone um Auflagepunkte
  zu vermeiden
• typischerweise 8.5 9.0mm

187
Geschwollenes Transplantat
PK nach Aphakischer bullöser KeratopathyBeachte
die Vaskularisation des Spendergewebes
188
Bild
189
KL Anpassung bei PK

• Plateauartiges Transplantat
• Starke Randabhebung bei formstabilen
  Standarddesigns
• Inverse Geometrie in Betracht ziehen

190
KL Anpassung bei PK

• Verkipptes Transplantat
• Schwierig mit formstabiler KL zu versorgen
• Steilanpassung kann erfolgreich sein
• Höchstwahrscheinlich Dezentrierung der Linse
• Individuelle weiche KL in Betracht
  ziehen(sphärisch/torisch)

191
Bild
192
Auswahl der Probelinsen

• Bei der ersten Probeanpassung einfaches Design
  verwenden
• Flachen Radius der hinteren opt. Zone
  ausprobieren (8.20 - 8.35 mm)
• Linsendurchmesser 9.60 10.0 mm
• Ausprobieren
• Asphärische und inverse Geometrien in Betracht
  ziehen
• Anpasssets mit den KL erweitern, die nicht
  funktioniert haben

193
Beurteilung der Fluoresceinbilder

• Beachten Sie
• Zentrierung der KL
• Topographische Symmetrie entlang der horizontalen
  und vertikalen Schnitte
• Auflage oder Unterspülung
• Extreme Randfreiheit
• Blasenbildung

194
Besonderheiten bei der Anpassung
Einfluss der Augenlider

• Stellung von Unter- und Oberlid
• Lidspannung
• Einfluss auf das Sitzverhalten der KL

195
Besonderheiten bei der Anpassung

• Ziel
• Stabiler Sitz
• Akzeptable Zentrierung
• Verteilung des Auflagedruckes unter der KL

196
Besonderheiten bei der Anpassung
Einfluss des Astigmatismus

• A. mit der Regel
• A. gegen die Regel
• Grad des Astigmatismus

197
Weiche KL

• Anpassung wenn der Komfort mit formstabilen KL
  nicht zufriedenstellend ist
• Unverträglichkeit anderer KL Typen
• Wenn die Nähte noch nicht entfernt wurden
• Individuelle torische KL
• Huckepack System

198
Anpassung weicher KL

• Potentielle Probleme
• Unkorrigierter Astigmatismus
• Nicht akzeptabler Sitz der KL
• Sehschwankungen
• Geringe Sauerstoffdurchlässigkeit(mit Ausnahme
  von Siloxanhydrogelen ? individuelle Designs
  jedoch nicht verfügbar)

199
Anpassung von Huckepack Systemen

• Weiche KL ist die Grundlage einer formstabilen KL
• Lentikulares Plusstärken Design
• Formstabiles Material mit hohem Dk
• Geringere Sauerstoffversorgung
• Siloxanhydrogel in Betracht ziehen

200
Bild
201
Sklerallinsen
Vorteile

• Sicherer Sitz
• Stabiles Sehen
• Einfaches Handling und Pflege
• Gute Sauerstoffversorgung bei KL mit hohem Dk

202
Bild
203
Bild
204
Hybridlinsen

• Bessere Zentrierung der KL
• Stabiles Sehen
• Wesentliche Nachteile
• Geringe Sauerstoffversorgung
• Begrenzte Parameterauswahl
• Relativ bruchempfindlich
• Hohe Kosten

205
Bild
206
Schulung des Patienten

• Schwierigkeiten bei Neuträgern
• Auf- und Absetzen der KL
• Pflege und Aufbewahrung
• Geduld und Ausdauer nötig
• Potentielle Komplikationen
• Schlechteres Sehen, mangelnder Komfort
• Regelmäßige Nachkontrollen möglich

207
Nachkontrolle

• Sorgfältige Beurteilung von
• Gesundheitszustand des Transplantats
• Klarheit
• Vaskularisation
• Sitzeigenschaften
• Hornhautstippen

208
KL Anpassung nach radialer Keratotomie (RK)
209
KL Anpassung nach RK
Überlegungen

• Wundheilung der Hornhaut
• Genügend Zeit lassen (3-4 Monate)
• Hornhautoberfläche
• irregulär
• Sehschwankungen
• Psychologie des Patienten

210
Bild
211
Auswahl der KL

• Anpassung formstabiler KL besser nach RK
• Meist irreguläre Hornhaut
• Anpassung von Probelinsen erforderlich
• Beurteilung der Fuoreszeinbilder

212
Bild
213
Hydrogellinsen
Nachteile

• Hornhautödem
• Vaskularisation entlang der Inzisionen
• Bildung von Epithelzysten
• Schlechtes Sehen

214
Formstabile KL

• Zuerst einfache Designs probieren
• sphärisch
• asphärisch
• Torische KL wenn nötig
• Orthokeratologielinsen (inverse Geometrie)
• Spezielle Designs für RK
  

215
Bild
216
Linsenanpassung

• Beruhend auf der Beurteilung der HH Oberfläche
• Keratometrie vor der Operation
• Videokeratoskop
• Beruhend auf dem Betrag der Myopie
• Großer Linsendurchmesser
  

217
Linsenanpassung

• Gewünschte Eigenschaften
• Adäquate Randunterspülung
• Keine Blasen inferior
• Guter Tränenfilmaustausch
• Große optische Zone die sich bis zur
  Hornhautperipherie erstreckt
• Größer als normale axiale Randunterspülung
  

218
Beureilung der KL Anpassung

• Auftreten könnte
• Fluoreszein-Pooling zentral
• Dezentrierung der KL
• Blasen unter der KL

219
Problemlösung bei der Anpassung
Sehschwankungen

• Tageszeitliche Schwankungen
• Flachere Anpassung ausprobieren
• Zentrale Linsendicke erhöhen

220
Problemlösung bei der Anpassung
Blendung und Blitze

• Ø der hinteren opt. Zone erhöhen
• Größerer Gesamtdurchmesser
• Asphärisches Design ausprobieren
  

221
Bild
222
KL Anpassung nach RK
Linse Contex OK-3 ØHOZ 8.2 mm TD 1000 mm BVP
1.75 D
223
Problemlösung bei der Anpassung
Dezentrierung

• Durchmesser der hinteren optischen Zone
  vergrößern
• Periphere Radien verändern
• Asphärisches Design ausprobieren
• Prismenballast bei sehr hoch sitzenden KL
• Inverse Geometrien

224
Bild
225
Problemlösung bei der Anpassung
Dezentrierung nach unten

• Gewicht der KL verringern
• Lentikularlinsen
• Gesamtdurchmesser verringern
• Materialien mit geringerem spezifischen Gewicht
  verwenden
• Lentikulares Minusdesign integrieren
• Großer Ø der hinteren opt. Zone mit flachen
  peripheren Radien
• Inverse Geometrien

226
Problemlösung bei der Anpassung
Randunterspülung

• übermäßig
• Zu asphärischem Design wechseln
• inadäquat
• Periphere Radien flacher/steiler wählen
  

227
Komplikationen nach der Anpassung

• Erhebliche Hornhautstippen
• Rezidivierende Hornhauterosionen (RCE)
• Infektionen
• Vaskularisation

228
KL Anpassung nach PRK/LASIK
229
KL und PRK/LASIK

• Unterkorrektion der Myopie
• Überkorrektion der Hyperopie
• Mit der Zeit Rückbildung
• Irregulärer Astigmatismus
• Dezentrierte Ablationszone

230
Bild
231
Refraktive LaserchirurgieKomplikationen

• Sehschwankungen
• Stärkere Symptome des trockenen Auges
• Anomales Wachstum oder Veränderungen der Struktur
  des Epithels
• Diffuse Lamelläre Keratitis (DLK)
• Hornhautinfektionen

232
Refraktive Laserchirurgie Was muss außerdem
berücksichtigt werden

• Motivation des Patienten
• Psychologie des Patienten (Einstellung)
• Veränderte Hornhauttopographie
• Geringere Hornhautsensibilität
• Trockenes Auge
• Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit
• regredient
• sonstige

233
KL Anpassung bei PRK/LASIK

• Formstabile KL sollten angepasst werden
• Besseres Sehen
• Gute Physiologie
• Zentrale Ablationszone muss überbrückt werden
• Minimale Motivation des Patienten
• Bei Unverträglichkeit Hydrogellinsen

234
Anpassung bei PRK/LASIK
Berücksichtigung bei formstabilen KL

• Größerer Gesamtdurchmesser
• Kleiner Ø der hinteren opt. Zone, um
• Festsaugen
• extremes Pooling des Tränenfilms
• Blasenbildung
• zu verhindern
• Auflage in der Übergangszone
• Randfreiheit

235
Bild
236
KL Anpassung nach PRK/LASIK
Vorüberlegungen

• Wundheilung muss abgeschlossen sein
• Durchmesser der Ablationszone
• Kleiner ist leichter anzupassen
• Übergang zur normalen Hornhaut
• eben, einfachere Anpassung bei gleichmäßigem
  Übergang

237
Auswahl formstabiler KL
Hornhauttopographie

• Prolat
• asphärisch
• bi-asphärisch
• bitorisch
• Standarddesign

238
Auswahl formstabiler KL
Hornhauttopographie

• Oblat
• Inverse Geometrie
• asphärisch
• steiler werdende Ellipse
• bitorisch

239
Probelinsen

• Radius der hinteren opt. Zone 0.25 mm steiler als
  flachster Hauptschnitt
• Ausgangspunkt ist der Radius der hinteren opt.
  Zone vor der Operation
• Zentrale Unterspülung der KL
• Periphere Auflage (Stütze)
• Ø der hinteren opt. Zone groß genug, um
  Ablationszone zu bedecken
• Gesamtdurchmesser (9.60 mm oder größer)
• Eventuell asphärisches Design

240
Anpassung der Probelinsen

• Beachten Sie
• Adäquate Zentrierung
• Ausreichende Bewegung
• Stabiler Sitz
• Austausch des Tränenfilms
• Stabiles Sehen

241
Schwierigkeiten bei der Anpassung

• Enttäuschung des Patienten
• Unverträglichkeit
• Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit