Neuromuscularis betegs

1
Neuromuscularis betegségek

• Arányi Zsuzsanna

2
Neuromuscularis betegségek

• Radiculopathiák
• Plexopathiák
• Mononeuropathiák
• Polyneuropathiák
• Motoneuron betegségek
• Neuromuscularis junkció betegségei
• Myopathiák

3
Motoneuron betegségek

• Motoneuronok progresszív degenerációja
• Paresis
• Normális sensoros és autonóm funkciók
• Két fo típus
• Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS) centralis és
  peripheriás motoneuronok degenerációja
• Spinalis izomatrophia (SMA) / peripheriás
  motoneuronok degenerációja

4
ALS

• Jean Martin Charcot írta le eloször 1874-ben.
• Incidencia 2 / 100 000 / év
• Prevalencia 6 / 100 000

Lou Gehrig-f. betegség
5
ALS- Klinikai típusok
Progresszív muscularis atrophia (PMA)

• Sporadikus ALS
• Klasszikus ALS
• Progresszív muscularis atrophia (PMA)
• Primer lateral sclerosis
• Progresszív bulbaris paresis
• Progresszív pseudobulbaris paresis
• Familiaris ALS (5-10)
• Autosom domináns
• SOD1 mutációk
• Nincs SOD1 mutáció
• Autosom recesszív
• SOD1 mutáció
• Chronicus juvenilis ALS (Tunézia)
• X-hez kötött
• ALS frontotemporalis dementia

Peripheriás motoneuron kezdet
Klasszikus ALS
Centralis motoneuron kezdet
Bulbaris kezdet
Progresszív bulbaris paresis
Primer lateralsclerosis
6
ALS- Kezdeti klinikai tünetek

• Aszimmetrikus kiskézizom atrophia és paresis
  (szegmentális eloszlás)- 60-85
• Diff. dg. radiculopathia, n. ulnaris laesio
• Proximalis kar atrophia és gyengeség
  (cséphadaró arm)
• Diff. dg. radiculopathia
• Bulbaris kezdet- 15-40
• Dysarthria és dysphagia
• Diff. dg. myasthenia gravis, pseudobulbaris
  paresis
• Spasticus paraparesis
• Diff. dg spinalis betegség

7
ALS- tünetek és lefolyás

• Centrális és peripheriás motoneuron károsodás
  tünetei egyszerre
• Atrophia, fasciculatio, izomgörcsök
• Spasticitás, hyperreflexia, Babinski
• Gyors progresszió
• Átlagos túlélés 2-5 év
• Halál oka légzési elégtelenség

8
ALS- kezelés

• Nincs gyógymód
• Egyetlen ALS kezelésére törzskönyvezett
  gyógyszer riluzol (gátolja a glutamát
  preszinaptikus felszabadulását), túlélést 3-6
  hónappal hosszabbítja meg
• Szupportív kezelés
• Izomrelaxánsok
• Antidepresszánsok, anxiolytikus gyógyszerek
• PEG súlyos dysphagia esetén
• Segédeszközök
• Lélegeztetés??

Riluzol vizsgálatok
9
Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák
(SMA I-III)

• 1 / 6-20 000 élveszületés
• Autoszom recesszív
• A betegek 95-ában az SMN (survival motoneuron)
  génben (chr. 5) mutáció mutatható ki

10
Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák
(SMA I-III)

• SMA I Werdnig-Hoffmann betegség. Születéskor
  fennálló tünetek- floppy baby. Halál 1-2 éven
  belül.
• SMA II. közbülso forma
• SMA III Kugelberg-Welander betegség
• Tünetek 12-15 éves korban kezdodnek proximalis,
  szimmetrikus alsó végtagi paresis
• Változó mértéku progresszió
• Differential diagnosis izomdystrophiák
• Dg. EMG (krónikus neurogen jelek), genetikai
  vizsgálat

11
Felnottkori spinalis izomatrophiák / peripheriás
motoneuron betegségek

• SMA IV felnottkori' proximalis spinalis
  izomatrophia
• Kezdet 20-40 éves korban
• Öröklodésmenet 70 AR, 30 AD
• Gén ismeretlen
• Tünetek végtagövi izmok nagyon lassan
  progrediáló paresise és atrophiája. Aszimmetrikus
  lehet, m. quadriceps gyakran érintett. Nincs
  bulbaris érintettség.
• Differential diagnosis izomdystrophia, ALS

12
Felnottkori spinalis izomatrophiák / peripheriás
motoneuron betegségek

• dSMA V felnottkori' distalis spinalis
  izomatrophia
• Kezdet 20-40 éves korban
• Öröklodésmenet AD
• Gén ismeretlen
• Tünetek lassan progrediáló distalis paresis és
  atrophia
• Differential diagnosis polyneuropathiák

13
Felnottkori spinalis izomatrophiák / peripheriás
motoneuron betegségek

• Benignus focalis amyotrophia
• Általában sporadikus
• Gyakoribb férfiaknál
• Fiatal felnottkorban kezdodik, néhány éven
  keresztül lassan progrediál, majd stagnál
• Tünetek kiskézizom atrophia az egyik oldalon
• Differential diagnosis ALS, n. ulnaris laesio

14
Neuromuscularis junctio
Normális Myasthenia gravis
15
Neuromuscularis junctio betegségei

• Preszinaptikus
• Lambert-Eaton sy.
• Botulismus
• Hypermagnesiemia
• Skorpióméreg

• Postszinaptikus
• Myasthenia gravis
• Congenitalis myasthenia
• Kígyóméreg

16
Myasthenia gravis

• Incidencia 1-9 / 1 000 000
• Prevalencia 25-142 / 1 000 000
• Kissé gyakoribb noknél
• Incidencia csúcsok
• 20-24 év
• 70-75 év

17
Myasthenia gravis

• Ok a neuromuscularis junctio posztszinaptikus
  membránján levo ACh receptorok elleni autoimmun
  válasz ? kóros neuromuscularis transzmisszió ?
  fáradékonyság és gyengeség
• Gyakran társul thymomával (10), perzisztáló
  thymus-szal (70)
• Thymoma jelenléte esetén 55-ban alakul ki MG
• Gyakran társul más autoimmun betegségekkel (pl.
  thyroiditis, rheumatoid arthritis stb.)

18
Myasthenia gravis tünetei

• Fájdalmatlan, változó intenzitású izomgyengeség,
  amelyet megeroltetés, kifáradás elohoz, pihenés
  javít
• A gyengeség mértéke változhat percrol percre,
  diurnalisan (este kifejezettebb) vagy egyik
  hétrol a másikra
• Hidegben csökkennek a tünetek
• A kezdeti tünetek spontán elmúlhatnak és hónapok
  múlva vagy még késobb térnek vissza
• A gyengeség eloszlása jellegzetes
• Az agyidegek által innervált izmok gyakran
  érintettek
• Nincs atrophia, reflexeltérés, érzészavar, ill.
  autonóm eltérés

19
A myasthenia gravis klinikai tünetei

• Ocularis forma
• A betegek 50-ánál eloször izolált ocularis
  tünetek jelentkeznek
• A betegek 90-ánál valamikor elofordul ocularis
  tünet
• Változó mértéku ptosis, kettoslátás
• Bulbaris forma
• Dysarthria, dysphagia
• Nasalis regurgitatio
• Rágási nehezítettség
• Köhögés, orrfújás nehezített
• Hypophonia, nasalis hang
• Facialis gyengeség, lógó fej
• Generalizált forma
• Elsosorban proximalis izmokat érinti
• A betegek 10-40-ánál nem fognak kialakulni
  generalizált tünetek

20
Ocularis myasthenia
21
Myastheniás crisis

• Súlyos generalizált és/vagy bulbaris gyengeség
  vagy légzési elégtelenség
• A betegek 8-27-nál kialakul
• Kiváltó tényezok
• légúti infekció
• aspiratio
• mutéti beavatkozások
• gyógyszerek

22
A myasthenia gravis diagnózisa

• Klinikai kép
• Iv. Tensilon (edrophonium) teszt
• Elektrofiziológia
• Repetitív ingerlés
• Single-fiber EMG
• Szerológia
• Ach receptor ellenes antitest a betegek
  70-90-ánál jelen van
• MuSK antitestek
• Mellkas CT

23
Repetitív ingerlés
Normális repetitív ingerlés
A neuromuscularis junkció biztonsági faktora
miatt normális esetben hosszan tartó, nagy
frekvenciájú ingerlés hatására sem csökken az
izomválasz nagysága
24
Repetitív ingerlés myasthenia gravisban
Decrement alakul ki 3 Hz-es repetitív ingerléssel
nyugalomban
30 s maximal innervatio után
innervatio után 2 perccel
innervatio után 4 perccel
Nem obligát eltérés nem minden izomban van
jelen Az izom melegítésekor megno a decrement
mértéke
25
Myasthenia kezelése

• Kolin-észteráz gátlók (piridosztigmin)
• tüneti kezelés
• idovel csökken a hatása
• adag 4-6 x 60 mg
• Immunszuppresszív kezelés
• kezdetben kortikoszteroidok azatiopirin
• végül azatiopirin monotherapia
• Plasmapheresis vagy IVIG myastheniás krízisben
• Thymectomia

26
Lambert-Eaton syndroma

• A neuromuscularis junctio preszinaptikus zavara
• Autoimmun betegség
• Feszültségfüggo preszinaptikus calcium csatornák
  elleni antitestek
• 60-70-ban paraneoplasiás eredetu
• paraneoplasiás LEMS-ben 90-ban kissejtes tüdorák
• LEMS diagnózisa sokszor megelozi a tumor
  diagnózisát
• Ritka

27
Lambert-Eaton syndroma- tünetek

• Fluktuáló gyengeség, elsosorban a proximalis alsó
  végtagi izmok érintettek
• Areflexia
• Kolinerg autonom tünetek szájszárazság,
  ortosztatikus hipotensio stb.

28
Lambert-Eaton syndroma- diagnózis
Alacsony motoros válaszok 3 Hz-es repetitív
ingerlés- decrement 20 Hz feletti repetitív
ingerlés- increment
at rest
Elektrofiziológia Szerológia
30 s-os maximalis innervatio után
innervatio után 2 perccel
20 Hz-es ingerlés
29
LEMS kezelése

• Tumor eltávolítása
• ACh-észteráz gátlók
• mérsékelt hatás
• lmmunmoduláns szerek
• Aminopyridinek

30
Myopathiák

• Öröklodo izombetegségek
• Izomdystrophiák
• Izom ioncsatorna betegségek (channelopathiák)
• Mitochondrialis myopathiák
• Metabolicus myopathiák
• Szerzett izombetegségek
• Inflammatoros myopathiák
• Endokrin és toxikus myopathiák
• Infectiosus izombetegségek

31
Izombetegségek tünetei

• Izomfájdalom és fáradtság exercise intolerancia
• Proximalis és szimmetrikus izomgyengeség
• Kacsázó járás nehezen áll fel ülésbol, nehezen
  jár lépcson Gowers jel
• Térdek hyperextensioja
• Fokozott lumbalis lordosis, scoliosis
• Kontrakturák, feszes Achilles ínak
• Myopathiás arc
• Izomatrophia pseudohypertrophia
• Myotonia
• Ínreflexek normálisak vagy csökkentek

32
Izombetegségek diagnózisa

• Kreatinin kináz (CK) emelkedett sok myopathiában
  (izomrost necrosis jele)
• Myoglobinuria (izomrost necrosis jele)
• ENG / EMG neurogen és myogen gyengeség
  elkülönítése
• Izombiopszia
• kóros izomrostok
• gyulladás jelei
• izomrost összetevok immunhisztokémiai vizsgálata
• Genetikai vizsgálat

33
Izomdystrophiák

• Herediter myopathiák- progresszív gyengeség és
  izomatrophia
• A sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer
  összetevoinek genetikai hibája

34
Sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer
35
Duchenne izomdystrophia

• Dystrophinopathia
• A betegséget eloször 1881-ben írták le- a
  dystrophin gént kb. 20 éve fedezték fel
• Ok dystrophin hiánya, amely az izomrostok
  progresszív pusztulásához vezet
• Becker típus csökkent dystrophin mennyiség
  enyhébb lefolyás
• X-kromoszómához kötött
• 1 / 3500 élveszületés, csak fiúknál fordul elo,
  lányok hordozók lehetnek

36
Duchenne izomdystrophia

• 3-5 éves korban kezdodik
• Kezdeti tünetek nehezen kel fel ülésbol,
  guggolásból, nehezen tud lépcsot járni, kacsázó
  járás
• A gyengeség legkifejezettebb a végtagövi és a
  paravertebralis izmokban craniobulbaris izmok
  megkíméltek
• Skeletalis deformitások
• Cardiomyopathia
• 9-11 éves korra járásképtelen
• Várható élettartam 20-30 év

37
Duchenne izomdystrophia
Gower-f. jel
38
Duchenne izomdystrophia
Vádli pseudohypertrophia
39
Duchenne izomdystrophia
Normális Duchenne
izomdystrophia

• Diagnózis
• Dystrophin immunhisztokémiai vizsgálata az
  izombiopsziás anyagban
• Deléció kimutatása a dystrophin génben

40
Limb-girdle dystrophiák

• Okok
• Sarcoglycanopathiák
• Calpain hiány
• Caveolin hiány
• Dysferlin hiány stb.
• Sarcoglycanopathiák- autoszom recesszív
  limb-girdle dystrophiák kb. 10-a
• a, ß, ?, d sarcoglycanok

41
Dystrophia myotonica

• Prevalencia 3-5 / 100 000
• Második leggyakoribb izomdystrophia
• Ok CTG trinukleotida expanzió a 19. kromoszómán
• Autoszom domináns öröklodés, anticipáció
• Multiszisztemás betegség
• Myotonia az izommembrán fokozott ingerlékenysége
  ? gyors izomelernyedés nem lehetséges
• Progresszív izomgyengeség és sorvadás, foként a
  craniális és distalis izmokban
• Cataracta, frontalis kopaszodás, hereatrophia
• Cardialis érintettség, mentalis retardatio

42
Dystrophia myotonica
43
Dystrophia myotonica
44
Dystrophia myotonica
45
Dystrophia myotonica
Myopathiás arc
46
Facioscapulohumeralis dystrophia

• Prevalencia 50 / 1 000 000
• Harmadik leggyakoribb izomdystrophia
• Autoszom domináns
• Kezdodhet csecsemokorban ? középkorban
• Progresszív izomgyengeség és sorvadás foként az
  arc, scapularis, proximalis kar és peronealis
  izomzatban ? myopathiás arc, scapula alata,
  karok emelése nehezített, lógó lábfej
• Élettartamot nem befolyásolja jelentosen

47
Facioscapulohumeralis dystrophia
48
Facioscapulohumeralis dystrophia
49
Facioscapulohumeralis dystrophia
50
Izom ioncsatorna betegségek
51
Myotonia congenita

• Az izom Cl csatornájának mutációja
• Autoszom domináns forma Thomsen, autoszom
  recesszív forma Becker
• Tünetek
• Myotonia (izommembrán fokozott ingerlékenysége)
  izommerevség, izom elernyedésenek nehézsége,
  warm-up jelenség
• Hypertrophisált izmok
• Therapia carbamazepin, phenytoin, mexiletin

52
Myotonia congenita
Mytoniás kisülés EMG-ben
Lid-lag jelenség
Izomhypertrophia
53
Hypokalemiás periodikus paralysis

• Ca csatorna mutációk
• AD öröklodés, csökkent penetrancia noknél
• Prevalencia- 1 100 000
• Generalizált vagy körülírt, rohamokban jelentkezo
  gyengeség, hipokalemiával társulva
• A roham alatt az izommembrán depolarizált
  állapotban van (nincs EMG aktivitás)
• Gyakran éjszaka jelentkeznek a rohamok
• Fizikai megeroltetés vagy szénhidrátban gazdag
  étel rohamot provokálhat
• Idovel myopathia alakulhat ki

54
Hypokalemiás periodikus paralysis

• Diagnózis
• Hypokalemia a roham alatt
• Roham provokálása (glukóz inzulin adásával)
• Kezelés
• Roham alatt- per os kálium (2-10 g)
• Rohamok megelozése- acetazolamid, fizikai
  megeroltetés szénhidrátban gazdag étel kerülése

55
Gyulladásos izombetegségek

• Dermatomyositis
• Polymyositis
• Inclusion body myositis
• Más systemás autoimmun betegségekhez társuló
  myositis (SLE, Sjögren sy. stb.)

56
Dermatomyositis

• Humoralisan mediált autoimmun betegség
  (microangiopathia), izom és bor érintettséggel
• A tünetek hetek, hónapok alatt alakulnak ki
• Gyakran paraneoplasiás

57
Dermatomyositis- tünetek

• Izom
• Fájdalom és gyengeség a proximalis
  végtagizomzatban
• Dysphagia
• Lógó fej
• Bor
• Borpír az arcon, nyakon, mellkason elol
  (V-alakban)
• Borpír az ízületek extensor felszínén
  (Gottron-jel)
• Periorbitalis oedema, szemhéjak lilás
  elszínezodése
• Az izomgyengeség megelozheti a bortüneteket
• Bortünetek jelentkezhetnek izomtünetek nélkül is

58
Dermatomyositis
59
Dermatomyositis
60
Dermatomyositis- társuló tünetek

• Cardialis eltérések
• Interstitialis tüdobetegség (a betegek
  10-20-ánál)
• Ízületi betegség
• Malignus betegség (6-45)

61
Dermatomyositis
Perivascularis gyulladásos infiltrátum
62
Polymyositis

• Cellularisan-mediált immunválasz az izomrostok
  ellen
• A tünetek a dermatomyositishez hasonlóak
  nincsenek bortünetek
• Ritkábban paraneoplasticus mint a dermatomyositis

63
Polymyositis
Endomysialis gyulladás az izomrostok körül ill.
az izomrostokon belül
64
Dermato-, polymyositis diagnózisa / therápiája

• CK emelkedett (ált. gt 1000)
• Autoantitestek
• EMG myogen eltérések
• Izombiopszia gyulladás jelei
• DM perivascularis infiltratio, foként a
  perimysiumban
• PM endomysialis gyulladás
• Therápia immunszuppresszió, hosszú távú szteroid
  kezelés (1 mg/tskg/nap)

65
Endocrin és toxicus myopathiák

• Toxicus myopathiák
• Koleszterint csökkento szerek sztatinok,
  clofibrát
• Kortikoszteroidok
• Alkohol
• Heroin

66
Kortikoszteroid myopathia

• Hosszú távú kortikoszteroid kezelés szövodménye
• Nincs izomrost necrosis CK normális
• EMG normális

67
Endocrin és toxicus myopathiák

• Endocrin myopathiák
• Thyreotoxicus myopathia
• Hypothyreosis
• Hyperparathyreosis
• Mellékveseelégtelenség
• Hypokalemia