ANTIMIKROBNA TERAPIJA

1
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Prof.dr. Igor Francetic Zavod za klinicku
farmakologiju Interna klinika KBC Rebro PD
Management u sestrinstvu, 2006
2

• Hrvatska ¼ Rp antimikrobni lijek
• SAD 1/7 Rp antimikrobni lijek
• Ukupni trošak za lijekove 2005. 2.771.276
• Ukupni trošak za antimikr. lijekove 266.853
• Ukupno recepata 29.076.230
• Kuna po receptu 71,65 K
• Broj osiguranika 4.217.444
• 80 antimikrobnih lijekova u PZZ, od toga
• 70 cine oni za respiratorne infekcije

3
Prvih 10 lijekova (financijski)
2004 2004 2004 2005 2005 2005
1 Simvastatin 91.419.043,86 LizinoprilHCTZ 90.969.806,80 106,73
2 LizinioprilHCTZ 85.236.228,32 Amlodipin 89.727.259,99 112,39
3 Amlodipin 79.836.023,90 Simvastatin 73.425.344,69 80,32
4 Lizinopril 74.534.037,39 Lizinopril 62.532.375,87 83,90
5 Amoksicilinklav. 67.374.714,04 Amoksicilinklav 62.354.256,87 92,55
6 Ranitidin 50.754.488,26 Atorvastatin 54.542.093,81 132,84
7 Alendronat 46.754.752,00 Alendronat 50.646.184,55 108,32
8 Inzulini 45.399.292,70 Ranitidin 45.750.998,62 90,14
9 Azitromicin 43.285.607,05 Azitromicin 43.847.029,48 101,30
10 Atorvastatin 41.059.233,64 Inzulini 42.450.162,25 93,50
Ukupno Ukupno 625.653.422,16 616.245.512,93
4

• ZAŠTO TAKO CESTA PRIMJENA?
• antipiretici
• mocni lijekovi
• uzimanje na svoju ruku
• profilaksa

5
ANTIMIKROBNI LIJEKOVI djelotvornost /
nuspojave ? prokletstvo djelotvornih neškodljivih
lijekova laka prepoznatljivost
bolesti automedikacija sve struke porast
rezistencije WHO rezistencija, jedan od glavnih
problema medicine danas novi lijekovi svemocni
novi antimikrobni lijek ogranicenja novih ?
postoje ali ih ne znamo
6
REZISTENCIJA U SVIJETU (SAD)
E. coli ampicilin TMSX cipro
R 38.5 18 2.3
S 40.8 82 97.7
slicna u bolnici i ambulantno
7
ANTIMIKROBNA TERAPIJA

• otkrice i primjena antimikrobnih lijekova
  vjerojatno najvažniji terapijski napredak
• vjerojatno najzloupotrebljavana grupa lijekova
• najkraci klinicki vijek medu lijekovima

8
Odluka o primjeni antimikrobne terapije

1. je li antimikrobna terapija indicirana (odmah ili
   po razjašnjenju klinicke slike)
2. je li uzet biološki materijal za mikrobiološku
   analizu
3. što je najvjerojatniji uzrocnik infekcije
4. što treba i da li nešto poduzeti da se zaštiti
   okolina
5. postoje li dokazi (klinicke studije) da je
   primjena antibiotika korisna?

9
Nakon identifikacije uzrocnika

1. može li se empirijska terapija širokog spektra
   zamijeniti ciljanom terapijom
2. je li dovoljan jedan ili kombinacija lijekova
3. koji je optimalan nacin primjene
4. što je osim antimikrobne terapije potrebno

10
Empirijska antimikrobna terapija

• - u svakodnevnoj klinickoj praksi vrlo cesta
• definirati klinicku dijagnozu bakterijske
  infekcije (pneumonija, pijelonefritis)
• uzorak za laboratorijsku analizu
• definirati mikrobiološku dijagnozu
• utvrditi potrebu za empirijskom terapijom
• zapoceti empirijskom terapijom

11
Interpretacija mikrobiološkog nalaza

1. loš uzorak (zagadenje, pod antimikrobnom
   terapijom)
2. odsustvo bakterija (virusna ili gljivicna
   infekcija)
3. neadekvatna podloga

12
Pracenje terapijskog ucinka
trajanje terapije empirijski za vecinu
definirano za neke TBC, sifilis,
gonoreja, streptokokni tonzilofaringitis
Procjena ucinka
mikrobiološka
klinicka

• leukocitoza
• temperatura
• specificni znaci bolesti (pneumonija,
  pijelonefritis)

• eradikacija
• superinfekcija
• rezistencija

13
Baktericidni antimikrobni lijekovi
ovisno o vremenu iznad MIK penicilini cefalospor
ini makrolidi glikopeptidi oksazolidinoni tetr
aciklini
ovisno o koncentraciji aminoglikozidi kinoloni
14
PARENTERALNA VS. PERORALNA TERAPIJA
Sekvencijska terapija moguca klindamicin,
metronidazol, ciprofloksacin, kotrimoksazol,
flukonazol, cefuroksim, linezolid
15
KOMBINACIJE ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
opravdane empirijska terapija miješana
infekcija prevencija selekcije rezistentnih
sojeva smanjenje toksicnog ucinka
neopravdane jedan uzrocnik dobre
osjetljivosti nastavak empirijske terapije
16
Sinergizam i antagonizam antimikrobnih lijekova
teoretski mnogo mogucnosti prakticki rijetko
prisutan

• SINERGIZAM
• pen genta (endokarditis)
• ? lakt aminoglikozid (G(-) P. aeruginosa)
• ? lakt inhibitori (E. coli, H. influenzae)

ANTAGONIZAM pen tetraciklin (pneumokokni
meningitis)
17
PROFILAKTICKA PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA

• u odsustvu klinickih znakova bakterijske
  infekcije u cilju sprjecavanja iste
• 1/3 hospitaliziranih prima antimikrobnu terapiju
• 50 profilakticke svrhe (kirurška perioperacijska
  profilaksa)

PROFILAKSA
konzervativne struke
kirurške struke
18
Nedostatak profilakticke primjene antimikrobnih
lijekova

• nemogucnost zaštite od svih mikroorganizama
• dugotrajna ili opetovana primjena antimikrobnog
  lijeka
• upotreba rezervnih antimikrobnih lijekova
• zamjena za adekvatnu asepsu i antisepsu

19
Najcešce greške u nepotrebnoj profilaktickoj
primjeni antimikrobnih lijekova
1/3 hospitaliziranih dobiva antimikrobni
lijek 50 hospitaliziranih koji dobivaju
antimikrobni lijek dobivaju ga profilakticki

• profilaksa pneumonije u kardijalnoj
  dekompenzaciji
• profilaksa bakterijske infekcije u
  dekompenziranoj cirozi jetre
• profilaksa bakterijska komplikacija u virusnim
  infekcijama respiratornog trakta
• profilaksa urinarnog infekta u bolesnika s
  trajnim urinarnim kateterom
• profilaksa akutne egzacerbacije kronicnog
  bronhitisa
• profilakticka primjena antimikrobnog ijeka nakon
  primarne obrade rane

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
PROFILAKSA REUMATSKE GROZNICE
PRIMARNA

• adekvatna terapija infekcija hemolitickog
  streptokoka grupe A
• 3 ak. infekcija u epid. završava R.G.
• PENICILIN LIJEK IZBORA

SEKUNDARNA

• nakon preboljele RG svaka streptokokna infekcija
  potencijalni recidiv (roditelji, odgajatelji,
  nastavnici)
• TRAJANJE ? 5 g - 20 g
• LIJEK BBP 1.2 mil.j./3 tj
• FMP 2 x 250 mg

25
LIJECENJE KLICONOŠTVA
u vecine kliconoša nepotrebno
Izuzeci

1. pozitivna obiteljska RG
2. ping-pong infekcije u obitelji
3. panika u obitelji
4. epidemija u zatvorenim kolektivima
5. izbijanje epidemija RG ili S. glomerulonefritisa
6. planirana tonzilektomija u kronicnih kliconoša

ELIMINACIJA BHSGA
pen (10 dana) rifampicin 20 mg/kg/d (4
dana) ili klindamicin 20 mg/kg/d u 3 doze (7 dana)
26
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA

• Primjena u febrilnim stanjima
• Neadekvatan odabir
• spektar
• farmakokinetika
• Lokalna primjena
• Profilaksa
• neopravdana
• opravdana
• Nedostižan cilj
• Slijepo vjerovanje u mikrobiološki nalaz
• Acinetobacter u brisu
• bakteriurija u nosioca katetera

27
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Urogenitalni sustav Urogenitalni sustav
nespecificni (negonokokni uretritis) pogrešna primjena amoksicilina, cefaleksina, trimetoprima sa sulfometoksazolom. Ispravno azitromicin ili doksiciklin
Nekomplicirani cistitis u žena amoksicilin kroz 3 dana trimetoprim sa sulfametoksazolom nitrofurantoin cefaleksin
Komplicirani cistitis isti lijekovi kao za nekomplicirani ali kroz 10-14 dana
Vaginitis Vaginitis
kandidiaza lokalna primjena antifungika (krema, vaginalete, supozitoriji)
trihomonas metronidazol jednokratno
bakterijska vaginoza metronidazol ili klindamicin kroz 7 dana isti lijekovi lokalno takoder djelotvorni
Ostalo Ostalo
Dijabeticko stopalo klindamicin ili kombinacija amoksicilina s klav. kis.
blaži oblik teži oblik kinolon sa klindamicinom
u nas nije odobrena primjena kinolona u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti
28
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Probavni trakt Probavni trakt
Proljev uz gastroenteritis proljevi uz gastroenteritis uzrokovani u 20-40 bolesnika virusom, ne zahtijevaju primjenu antimikrobnog lijeka osim u tifusu. Važne su suportivne mjere primjena antimikrobnih lijekova produžuje kliconoštvo
Proljev uzrokovan s S. typhi trimetoprim sa sulfametoksazolom, ampicilin ili kinolon kroz 12-14 dana
Shigellosa trimetoprim sa sulfametoksazolom, kinoloni/ampicilin kroz 5 dana
Proljev na putovanju opravdana profilaksa trimetoprim sa sulfametoksazolom doksiciklin norfloksacin u lijecenju isti lijekovi
Infekcije usne šupljine Infekcije usne šupljine
gingivitis, peridentalni apsces pogrešno primjenjivati cefalosporine, kombinaciju trimetoprima i sulfametoksazola, tetraciklin. Ispravno metronidazol, penicilin G, klindamicin
u nas nije odobrena primjena kinolona u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti
29
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Infekcije gornjeg respiratornog sustava. Najcešce greške Infekcije gornjeg respiratornog sustava. Najcešce greške
Otitis media ukapavanje kombinacije kortikosteroida i antibiotika u vanjski slušni hodnik
Streptokokni tonzilofaringitis primjena polusintetskih penicilina (ampicilin, amoksicilin) umjesto penicilina G koji je lijek prvog izbora
Sinuitis lokalna primjena antimikrobnih lijekova inhalatorima prekratka primjena antimikrobnog lijeka (minimum 8-10 dana)
Akutni bronhitis uglavnom virusna etiologija (gt50) pa je antimikrobni lijek nepotreban
Akutna egzacerbacija kronicnog bronhitisa neopravdana profilakticka primjena antimikrobnih lijekova u egzacerbaciji treba dati amoksicilin, azitromicin, tetraciklin
Bronhopneumonija (ambulantna) u bolesnika od 18-55 g. amoksicilin ukoliko postoji sumnja da se radi o mikoplazmi tetraciklin ili azitromicin optimalan izbor pri nedoumici azitromicin
30
PREPORUKE ZA PRIMJENU TEMELJNIH ANTIMIKROBNIH
LIJEKOVA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
BOLEST ILI STANJE UZROCNIK LIJEK ALTERNATIVA
Infekcija kože S. aureus, BHSGA kloksacilin 4x2 g vankomicin za dijabeticare, klindamicin za preosjetljive na penicilin
Dijabeticko stopalo G, G-, AA amoksicilinklavulanska kis. 3x625 mg klindamicin 3x600 mg sa ciprofloksacinom 2x500 mg za teže oblike
Ugriz životinje miješana flora amoksicilinklavulanska kis. 3x625 mg gt10 dana klindamicin 3x600 mg ili ciprofloksacin 2x500 mg za preosjetljive na penicilin
Faringitis (70 virusni) streptokokni S.pyogenes benzatin penicilin 1.200000 j. im. ili fenoksimetilpenicilin 2x500mg azitromicin 500 mg/dan 3 dana ili klindamicin 3x300 mg
Upala srednjeg uha S.pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis amoksicilin 3x500 mg amoksicilin klavulanska kis. 3x625 mg
Akutna egzacerb. kronicnog bronhitisa S.pneumoniae H. influenzae amoksicilin 3x500 mg ili doksiciklin 2x100 mg amoksicilin klavulanska kis. 3x625 mg trimetoprim sulfametoksazol 2x480 mg
31
nast.
BOLEST ILI STANJE UZROCNIK LIJEK ALTERNATIVA
Akutni sinusitis respiratorni virusi dekongestivi ?
bakterijska komplikacija samo u 0.5-5 S. pneumoniae H. influenzae (50) M. catarrhalis (djeca) amoksicilin 3x500mg dekongestivi amoksicilin klavulanska kis. 3x625 mg ili cefuroksim aksetil 2x500mg
Kronicni sinusitis (gt 6 mj) P. aeruginosa, H. influenzae, AA, KNS, gljivice klindamicin 3x300-600 mg ili amoksicilin klavulanska kis. 3x625 mg
Ambulantna pneumonija bez faktora rizika S. pneumoniae amoksicilin 3x500 mg/d ili azitromicin 3x500 mg/d amoksicilin klavulanska kis. 3x625 mg
sa faktorima rizika (gt 65 g dijabetes, etilizam, anemija) S. pneumoniae, G(-), AA ceftriakson 2x1 g ili amoksicilin klavulanska kis. cefuroksim 3x750 mg ili moksifloksacin 400 mg/dan
Aspiracijska pneumonija GAA, S. pneumoniae klindamicin 3x600 mg ili penicilin G 4x4 mil.j./dan
Atipicna pneumonija M. pneumoniae Ch. pneumoniae Legionella p. doksiciklin 2x100 mg ili azitromicin 500 mg/dan/3 dana moksifloksacin 400 mg/dan
koagulaza negativan stafilokok
32
nast.
BOLEST ILI STANJE UZROCNIK LIJEK ALTERNATIVA
Akutni cistitis E. coli trimsulfametoksazol 2x800 mg nitrofurantoin 2x100mg/7d cefaleksin 2x500 mg/3 d amoksicilin klavulanska kis. 2x625 mg
Uretritis negonokokni Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, M. genitalicum doksiciklin 2x100 mg/10 d ili azitromicin 1000 mg/1x ofloksacin 2x300 mg
Bakterijska vaginoza Gardnerella vaginalis, AA metronidazol 2x500mg/7 d ili klindamicin 2x300mg/7d lokalno klindamicin 2 krema 1 aplikator 7 d ili metronidazol 0.75 gel 2x1 aplikator/d /5 d
Prostatitis akutni crijevni G- bacili (E.coli 25) trimsulfametoksazol 2x1 (160800)mg /4tj ciprofloksacin 2x500 mg / 4 tj
Prostatitis kronicni G(-), Ch. trachomatis ciprofloksacin 2x500 mg 6-12 tj trimetoprim sulfametoksazol (160800)mg 2x1/dan / 6-12 tj
Pijelonefritis ambulantno E. coli trimsulfametoksazol (160-800)mg 2x1 / 14 d ili amoks.klav.kis.2x1/d/14d ciprofloksacin 2x500 mg/14 d
Peridentalni apsces GAA G-AA metronidazol 2x500 mg ili klindamicin 3x300 mg
ne u sredinama gdje je rezistencija E. coli gt 20
33
Otitis media

• 50-60 bakterije
• 24-39 virusi
• Najcešci uzrocnici H. influenzae, Moraxella
  catarrhalis
• Kontroverza 40 bakterijskih prolazi spontano
  (spontano izljecenje virusni ? 60)
• Komplikacija 1/5 djece u preantibiotskoj eri
  razvilo mastoiditis
• Zakljucak antimikrobna terapija u onih sa
  znakovima bakerijskog otitisa

34
Akutni sinusitis - rinosinusitis

• 1 od 10 najcešcih dijagnoza u primarnoj
  zdravstvenoj zaštiti
• 5. najcešca dijagnoza za koju se propisuje
  antimikrobni lijek
• u 85-98 slucajeva propisuju se antimikrobni
  lijekovi
• Nedostatak jednostavnog i pouzdanog
  dijagnostickog testa
• 0,2-2 virusnih infekcija gornjeg respiratornog
  trakta u odraslih komplicirano je bakterijskim
  rinosinusitisom

35
Bakterijski vs. Virusni

• Simptomi gt7 dana
• Gnojni iscjedak
• Zubna bol
• Jednostrana osjetljivost sinusa
• Pogoršanje simptoma nakon pocetnog poboljšanja
• RDG?

• Simptomi lt7 dana
• Gnojni iscjedak

36
Akutni sinusitis

• CT superioran dg. postupak
• 90 bolesnika sa prehladom ima Rdg znakove
  oboljelih sinusa
• Klinicki znaci kongestija nosa, bolnost gornjih
  zubiju, bol ili osjetljivost sinusa, gnojni
  iscjedak, ?temperatura, glavobolja
• Opravdanost Rdg? Virusnibakterijski sinusitis
• Lijecenje drenaža važnija od antimikrobnih
  lijekova
• Antimikrobna terapija u onih sa CT nalazom
  nivoa u sinusima, potpuno zasjenjenje 130
  bolesnika
• Trajanje bolesti
• ? ? ?
• amoksicilin penicilin placebo
• 9 dana 11 dana 17 dana

37
Akutni bronhitis

• Trajanje 2 tj-20 3 tj-30 4 tj-30, gt4 tj-20
• gt50 ataka virusne etiologije
• 5 Mycoplasma C. pneumoniae
• Lijecenje 0 (dijabetes, kardijalna
  dekompenzacija)

38

• Akutna egzacerbacija kronicnog bronhitisa
• U 25 bakterije
• U 75 virusi, dim, hladnoca
• Pneumonija
• CAP 50-60 S.pneumoniae
• 10-15 H. influenzae
• 7-15 G(-) aerobi
• Atipicni 18-45 g Mycoplasma, C. pneumoniae
• gt60 g S. pneumoniae, Legionella

39
Infekcije urinarnog trakta

• Nekomplicirana infekcija urinarnog trakta
• Empirijska terapija
• Amoksicilin 3x500 mg/3 dana
• Kotrimoksazol 2x2 tbl/3 dana
• Cefaleksin 4x500 mg/3 dana

40
Nespecificni uretritis

• Azitromicin 1000 mg jednom
• Doksiciklin 2x100 mg / 7 dana

41
Specificni uretritis

• Ceftriakson 125 mg im.
• Ciprofloksacin 500 mg p.o.
• Azitromicin 1,5 g p.o.

42
Profilaksa infekcije u cistim ranama

• Ni za jedan antimikrobni lijek nije dokazano da
  sprjecava infekciju u randomiziranom kilnickom
  pokusu
• Neomicin i bacitracin pokazali nekakav ucinak,
  ali bez kontrolne skupine
• Opaska ucestalost infekcije ciste rane vrlo
  mala, pa je kontrolirani pokus teško provediv

43

• Lokalna primjena antimikrobnih lijekova u
  neinficiranim, kronicnim ranama koje ne zarastaju
  (troficki ulkusi, dekubitusi)
• Teoretski korisni (smanjenje inokuluma)
• Prakticki nedokazana korist
• Stvarno dugotrajna primjena dovodi do selekcije
  rezistentnih sojeva
• Zakljucak ne preporuca se nema antimikrobnog
  lijeka odobrenog za ovakvu indikaciju