FISIOPATOLOGIA PERITONEAL

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FISIOPATOLOGIA PERITONEAL

• PERITONITIS

Término genérico que describe la respuesta
inflamatoria del mesotelio peritoneal ante
estímulos físicos, químicos o microbiológicos.
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ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA PERITONEAL
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ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA PERITONEAL
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FISIOLOGÍA PERITONEAL

• CAPACIDAD ABSORTIVA
• Peritoneo como membrana dializadora
• Linfáticos peritoneales
• CAPACIDAD DE DEFENSA
• Opsoninas, PMNs, macrófagos
• CAPACIDAD AISLANTE
• Fibrinógeno
• CAPACIDAD REGENERATIVA

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CLASIFICACIÓN DE LAS PERITONITIS

• POR SU PATOGENIA
• Primarias y secundarias
• POR SU EXTENSIÓN
• Generalizadas y circunscritas
• POR SU ETIOLOGÍA
• Sépticas y asépticas
• POR SU EVOLUCIÓN
• Agudas y crónicas

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PERITONITIS PRIMARIAEtiopatogenia

• Peritonitis sin origen abdominal manifiesto.
  Peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
• Monomicrobianas
• Neumococo
• Estreptococo hemolítico, E.coli, Klebsiella.
• Niños (5 peritonitis), adultos (cirrosis,
  ascitis). El 60 son de origen nosocomial.
• Patogenia
• Vía vaginal, diseminación hematógena,
  transdiafragmática
• Vía transmural intestinal

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PERITONITIS PRIMARIA

• DIAGNÓSTICO
• Paracentesis o lavado peritoneal
• Gérmen único G
• gt 500 neutrófilos /ml
• Laparotomía
• Ausencia de punto de contaminación
• Ausencia de olor
• TRATAMIENTO
• Sospecha ATB basados en cultivos de orina,
  esputo y heces (cefotaxima, ceftriaxona,
  amoxicilina/cvulánico, aztreonamglicopéptido)
• Cirugía fracaso tratamiento o drenaje de
  abscesos
• La mortalidad de la PBE es del 30.

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PERITONITIS TUBERCULOSA

• M. tuberculosis.
• Rara, mas frecuente en mujeres y en pacientes con
  IRC en diálisis, receptores de trasplante,
  terapia inmunosupresora y VIH.
• Secundaria a otro foco tuberculoso (pulmonar,
  sobre todo). La primoinfección es muy rara.
• A. PATOLÓGICA
• Forma húmeda, exudativa (ascitis)
• Forma seca
• Fibrocaseosa
• Fibroadhesiva (peritonitis plástica encapsulante)
• TRATAMIENTO
• Tuberculostáticos
• Cirugía Exploradora (biopsia)

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PERITONITIS SECUNDARIAPERITONITIS GENERALIZADA

• PERFORACIÓN DE UNA VISCERA
• Traumatismos (incluyendo el quirúrgico)
• Inflamaciones y tumores del tubo
  gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y
  tracto genitourinario.
• FACTORES PRONÓSTICOS
• Fuente de contaminación
• Edad
• Insuficiencia renal
• Calidad y cantidad de las bacterias

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PERITONITIS SECUNDARIABacteriología
POLIMICROBIANAS

• Estómago, duodeno, intestino delgado proximal
• Stp. viridans, Stp. microaerofilos, Candida,
  Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium
• Intestino delgado distal
• gt Enterobacterias, gt Enterococos, B.fragilis
• Colon (1012/g, anaerobios 10001)
• B. fragilis, Eubacterium, Bifidobacterium
• Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus),
  Enterococos

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PERITONITIS SECUNDARIATRATAMIENTO
1.- ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIÓN 2.-
ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES
CONTROL FUNCIONES VITALES
ANTIBIOTICOTERAPIA
CIRUGÍA
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PERITONITIS SECUNDARIATRATAMIENTO MÉDICO

• CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES
• HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIÓN
• HIPOXEMIA
• ILEO INTESTINAL (SNG)
• SEDANTES Y ANALGÉSICOS

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PERITONITIS SECUNDARIAANTIBIOTICOTERAPIA

• TRIPLE TERAPIA
• Ampicilina (Enterococo G), aminoglucósidos
  (enterobacterias G-), clindamicina o metronidazol
  (anaerobios)
• DOBLE TERAPIA
• Cefalosporinas 3ª generación anaerobicida
• MONOTERAPIA
• Cefamicinas (Cefoxitina)
• Imipenem/cilastatina, Meropenem,
  Piperacilina/tazobactam

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PERITONITIS SECUNDARIATRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• PRINCIPIO I Reparar
• PRINCIPIO II Limpiar
• Aspirar todos los fluidos y partículas sólidas
• Lavado peritoneal intraoperatorio?
• Suero fisiológico
• Povidona yodada??
• Antibióticos intraperitoneales?
• Desbridamiento peritoneal exhaustivo?
• Drenajes postoperatorios?

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PERITONITIS SECUNDARIATRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• PRINCIPIO III Descomprimir
• Descomprimir la hiperpresión intraabdominal
  secundaria al edema provocado por la inflamación
  y la fluidoterapia postoperatoria
• Apertura simple (laparostomía)--- Cierre
  abdominal temporal
• PRINCIPIO IV Control
• Relaparotomías planeadas (antes o durante la
  intervención)
• Objetivo Reexplorar, evacuar, desbridar o
  resecar.
• - Necrosectomías incompletas
• - Inestabilidad hemodinámica
• - Isquemia intestinal
• - Triada hipotermia-acidosis-coagulopatía --- UCI

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PERITONITIS TERCIARIA

• Desarrollo en la fase postoperatoria tardía
• Clinicamente se manifiesta como sepsis
• Cavidad peritoneal esteril o con microorganismos
  particulares, sobreinfectada por
• G (-) multirresistentes de alta virulencia
  (Pseudomonas)
• Gérmenes de baja virulencia (Staphylococcus
  epidermidis, enterococo y Candida)
• Inutilidad de T. antibiótico o quirúrgico
• TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA LA RESPUESTA
  SISTÉMICA?

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PROPAGACIÓN COLECCIONES INTRAABDOMINALES
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PERITONITIS SECUNDARIAAbscesos intraabdominales

• ETIOLOGÍA
• Perforaciones viscerales (apéndice, vesícula
  biliar y colon)
• Intervenciones quirúrgicas sobre tubo digestivo
  (dehiscencia de sutura)
• Peritonitis generalizadas no tratadas
  completamente
• BACTERIOLOGÍA
• Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos,
  Klebsiella y Bacteroides)

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ABSCESOS INTRAABDOMINALESDIAGNÓSTICO

• SINTOMATOLOGÍA
• Persistencia o reaparición del cuadro clínico de
  peritonitis
• Fiebre séptica, leucocitosis.
• RADIOLOGÍA
• Gas extraintestinal (nivel hidroaéreo)
• Derrame pleural, elevación diafragma
• ECOGRAFÍA Y TAC
• GAMMAGRAFÍA
• Galio, leucocitos marcados con Indio

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(No Transcript)
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ABSCESOS INTRAABDOMINALESTRATAMIENTO

• DRENAJE TEMPRANO, COMPLETO Y MANTENIDO
• RUPTURA TARDÍA
• Peritonitis generalizada
• Diseminación a través del diafragma (empiema,
  fístula traqueobronquial)
• Ruptura a víscera hueca o maciza próxima
• Necrosis de un vaso sanguíneo importante y
  hemorragia

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ABSCESOS INTRAABDOMINALESTRATAMIENTO

• DRENAJE PERCUTÁNEO
• De elección
• Eco o TAC dirigido
• Criterios
• Cavidad única
• Vía percutánea segura
• DRENAJE QUIRÚRGICO
• Fallo del drenaje percutáneo
• Abscesos relacionados con carcinomas o
  pancreatitis
• Asociados a fístula intestinal
• Sospecha de absceso, no localizado por ECO o TAC

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(No Transcript)
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ABSCESO SUBFRÉNICO DERECHO

• ETIOLOGÍA
• Secundario a ruptura de abscesos hepáticos
• Asociado a cirugía gástrica o duodenal
• Contaminación del espacio subfrénico derecho
  durante una peritonitis generalizada
• DIAGNÓSTICO
• Fiebre y dolor en H.D.
• Rx
• Derrame pleural o atelectasia basal derechos
  (90)
• Nivel hidroaéreo (25)
• TRATAMIENTO
• Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal
  derecha trans o extraperitoneal)

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ABSCESO SUBFRÉNICO IZQUIERDO

• ETIOLOGÍA
• Esplenectomía
• Pancreatitis aguda
• CLÍNICA
• Fiebre y dolor en HD. Signo de Kher.
• Rx Derrame pleural izquierdo
• TRATAMIENTO
• Drenaje percutáneo o quirúrgico (subcostal
  izquierda o vía posterior)

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ABSCESOS PÉLVICOS

• ETIOLOGÍA
• Diverticulitis de colon
• Apendicitis
• Peritonitis generalizada
• CLÍNICA
• Dolor poco localizado. Tenesmo rectal y vesical.
  Diarrea
• Palpación por tacto rectal y vaginal
• TRATAMIENTO
• Drenaje por vía rectal o vaginal

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ABSCESOS PANCREÁTICOS

• ETIOLOGIA
• Pancreatitis aguda
• Pseudoquistes pancreáticos infectados
• Traumatismos pancreáticos
• POLIMICROBIANOS
• Anaerobios G (E.coli)
• Stafilococcus (tras intervenciones abdominales
  por pancreatitis aguda)
• TRATAMIENTO
• No accesibles a drenaje percutáneo
• DRENAJE ABIERTO

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ABSCESOS RETROPERITONEALES

• CLASIFICACIÓN
• Perinefríticos
• Retroperitoneo superior (páncreas)
• Pélvicos
• Combinados
• Musculares (psoas, ilíaco, glúteo)
• Diagnóstico de sospecha difícil
• TRATAMIENTO
• Antibióticos
• Drenaje (percutáneo o abierto)
• 50 de mortalidad en presencia de FMO

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• ABSCESO SUBHEPÁTICO DERECHO
• ETIOLOGÍA
• Cirugía gástrica
• Cirugía árbol biliar
• Apendicitis. Cirugía del colon.
• ABSCESO EN EL SACO MENOR (transcavidad de los
  epiplones)
• ETIOLOGÍA
• Abscesos pancreáticos o pseudoquistes infectados
• Perforaciones de ulcus cara posterior gástrica

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PERITONITIS ASÉPTICAS

• IRRITACIÓN MECÁNICA O QUÍMICA DEL PERITONEO
• ETIOLOGÍA
• Irritación mecánica provocada por el cirujano
  (manejo de las vísceras, talco, compresas,
  suturas)
• Cuerpos extraños (reacción granulomatosa)
• Secreciones (bilis, jugo gástrico o pancreático,
  orina) y sangre

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BRIDAS Y ADHERENCIAS PERITONEALES

• Inevitables tras toda intervención abdominal
• Causa mas frecuente de obstrucción intestinal
  mecánica simple