PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE

• G. SOST
• Service de médecine gériatrique
• CHU Rennes
• 09/11/2010

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EPIDEMIOLOGIE

• 25 des diabétiques ont plus de 75 ans
• Problème de santé publique complications
  dégénératives polypathologie du sujet âgé
• Perte d espérance de vie de 4 ans chez le
  diabétique
• État de santé perçu lt chez les diabétiques âgés
• Diabète 4,9 milliards d euros (4,7 des
  dépenses de santé)

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CLASSIFICATION

• Identique au sujet jeune
• Diabète de type 2 ATCD familiaux, surpoids,
  possibilité ADO
• Diabètes secondaires pancréatopathies (PCC, K,
  chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie
  (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène
  (CTC)
• Diabète de type 1 auto immunité, absence de
  surpoids, début brutal, insuline indispensable
• Hyperglycémie de stress

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HYPERGLYCEMIE DE STRESS

• Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire
  (IDM, AVC)
• CAT
• Traitement symptomatique réhydratation,
  anticoagulation
• Insulinothérapie
• Traitement de la maladie causale
• Régression de l hyperglycémie à distance gt
  arrêt du traitement

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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

• Syndrome polyuropolydipsique rare élévation du
  seuil rénal du glucose, diminution de la
  sensation de soif
• Amaigrissement, infections à répétition
• Signes aspécifiques confusion, déshydratation,
  incontinence urinaire, chutes, perte d autonomie
• Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou
  personnel), entrée en institution
• Décompensation aiguë en situation de stress

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OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT

• Préserver lautonomie et la qualité de vie
• Prévenir et prendre en charge les pathologies à
  pronostic vital (cardio vasculaires) mais aussi
  fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied)
• Objectifs glycémiques mais autres FDR CV
• Ni trop laxiste, ni trop strict

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OBJECTIFS GLYCEMIQUES

• Éviter les hypoglycémies
• Éviter les décompensations aigues
• Éviter lapparition ou laggravation des
  complications dégénératives

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PROPOSITION DOBJECTIFS

• Sujet âgé vigoureux monopathologique idem sujet
  jeune
• glycémie à jeun 0.9-1.20g,
• HbA1c lt7
• Sujet âgé fragile
• glycémie à jeun 1g-1.5g,
• HbA1c lt 7.5
• Sujet âgé polypathologique, espérance de vie
  réduite confort
• glycémie à jeun 1-2g,
• HbA1c lt 8.5

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COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES

• Hypoglycémie iatrogène (sulfamidesgtinsuline),
  interactions médicamenteuses, modification
  métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance
  rénale), alimentation irrégulière
• Symptomatologie atypique signes adrénergiques
  lt neuroglucopénie. Modification du comportement
  chez un diabétique traité hypo
• Conséquences graves neurologiques,
  cardiologiques, traumatiques

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HYPOGLYCEMIE CAT

• Contrôle HGT ou ressucrage
• 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus
  de fruit sucré
• Glucagon IM ou SC si inconscient ou ressucrage PO
  impossible, (G 30 IV)
• Si à distance dun repas pain ou gâteau sec
  après le ressucrage
• Ne pas supprimer linjection dinsuline mais
  diminuer la dose dès le lendemain

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COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES

• Hyperosmolarité fréquente et grave, facteur
  déclenchant, déshydratation non compensée,
  prévention (surveillance, hydratation)
• CAT réhydratation, anticoagulation, traitement
  étiologique, insuline
• Acidocétose rare, type 1
• Acidose lactique rare, utilisation incorrecte
  de la metformine, hypoxie

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HYPERGLYCEMIE CAT

• Rien si HGT lt 3g mais réévaluer les doses
  dinsuline si persistant
• Réhydratation
• Acétone
• rajout 3U Humalog par croix dacétone
• contrôle glycémie et acétone 2 h après
• Acétone ou impossible
• avant un repas  ajout 3 U dHumalog, contrôle
  glycémique 2 h après
• en dehors dun repas  pas de rajout dinsuline,
  contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours
  gt 3 g, avis pour insulinothérapie

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COMPLICATIONS DEGENERATIVES

• Complications cardiovasculaires 2X plus
  fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non
  diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM),
  fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques
  (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1
  gt stade 4)
• Néphropathie altération de la fonction rénale
  liée à l age (réduction masse néphronique),
  insuffisance rénale multifactorielle (HTA,
  diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ?

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COMPLICATIONS DEGENERATIVES

• Rétinopathie rétinopathie proliférante moins
  fréquente mais perte fonctionnelle plus
  importante (maculopathie oedémateuse), autres
  pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le
  sujet âgé, FO annuel
• Neuropathie neuropathie périphérique (douleurs,
  chutes, troubles de la marche, plaies),
  neuropathie végétative (hypoTA orthostatique,
  vessie)
• Complications podologiques plus fréquentes et
  plus graves chez le SA, conséquences
  fonctionnelles

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MOYENS THERAPEUTIQUES

• Activité physique
• Diététique
• Antidiabétiques oraux insulinosécrétion /
  insulinorésistance, incrétines
• Insuline

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ACTIVITE PHYSIQUE

• Effets bénéfiques multiples équilibre
  glycémique, FdR CV, muscles, articulations,
  équilibre, bien-êtregt autonomie
• Activités lentes et prolongées adaptées aux
  capacités et aux goûts du patient

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DIETETIQUE

• Pas de régime restrictif ni sans sucre ni sans
  sel strict, plaisir individuel et social
• 3 repas /- collations
• hydratation 1,5 l/j
• glucides complexes à chaque repas, fruits ou
  dessert sucré à la fin des repas

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ANTIDIABETIQUES ORAUX

• Insulinosecrétion
• Insulinorésistance
• Incrétines
• Autres

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INSULINOSECRETION

• Sulfamides insulinosécrétion gt hypoglycémie,
  CI cl créatlt 30, interactions médicamenteuses,
  alimentation irrégulière, doses faibles,
  gliclazide (Diamicron 30 )
• Glinides (répaglinide Novonorm )
  insulinosécrétion gt moins d hypo, action rapide
  et courte, 1 repas 1 cp, pas de CI rénale, pas
  d études spécifiquement gériatriques

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INSULINORESISTANCE

• Biguanides (Metformine Glucophage , Stagid )
  insulinorésistance gt pas d hypo, bénéfice sur
  les complications macroangiopathiques, CI
  insuffisance rénale (Cl lt 30 ml/min, 1cp 850 mg/j
  si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl gt 60 ml/min),
  insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque,
  arrêt si chirurgie, injection d iode
• Glitazones (pioglitazone Actos , rosiglitazone
  Avandia gt retirée) insulinorésistance gt pas
  d hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cllt
  30 ml/min, pas d évaluation gériatrique

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INCRETINES

• Effet glucose dépendant, stimule secrétion
  insuline, inhibe secrétion glucagon
• Pas détude gériatriques
• Effet sur les complications micro et
  macrovasculaires ?

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INCRETINES

• Incrétinomimétiques (analogue GLP1) éxénatide
  (Byetta ), 2 injections SC, CI Cllt 30, effets 2r
  digestifs, association possible sulfamides,
  biguanides , liraglutide (Victoza ), 1
  injection, bi ou trithérapie
• Inhibiteurs DPP4 sitagliptine (Januvia ,
  Xélévia ), vildagliptine (Galvus ), régulation
  glucose dépendante de linsulino secrétion, CI cl
  créatlt50, association metformine, effets 2r
  digestifs, réactions dhypersensibilité

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AUTRES

• Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose Glucor
  ) pas dhypo, efficacité moindre, mauvaise
  tolérance digestive
• Benfluorex (Médiator ) retiré

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INSULINOTHERAPIE

• Indications diabétologiques diabète de type 1
  ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication
  aiguë
• Indications gérontologiques dénutrition,
  polypathologie, démence
• Avantages amélioration de l état général et du
  bien être, amélioration de la surveillance (IDE),
  diminution du nombre de prises médicamenteuses

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TYPE D INSULINES

• Analogues rapides (Humalog, Novorapid, Apidra)
  délai 15 , durée 2-3 h
• Analogues lents Lantus, Levemir durée 24h
• Mélanges délai 15, durée 12h (Humalog Mix,
  Novomix)

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TYPE D INSULINES

• Rapide (Actrapid, Umuline rapide, Insuman
  rapide, Orgasuline rapide) délai 20-30 ,
  durée 4-6h
• Intermédiaire (Insulatard NPH, Umuline NPH,
  Insuman basal, Orgasuline NPH) délai 30 ,
  durée 12-18h
• Mélanges (Mixtard, Profil, Insuman Comb)

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SCHEMAS D INSULINOTHERAPIE

• Une injection Lantus, Lévémir , NPH (matin)
• Deux injections Lévémir, NPH ou mélanges
• HGT au minimum avant chaque injection,
  occasionnellement au coucher et le midi si
  possible
• Attention aux adaptations posologiques, aux hypo

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PRINCIPES DADAPTATION

• Alimentation régulière, adaptation de linsuline
• Linsuline du matin agit après le petit déjeuner
  jusquau diner, celle du soir après le diner
  jusquau petit déjeuner
• Diminution de dose dès le lendemain en cas
  dhypoglycémie
• Attendre quelques jours avant daugmenter les
  doses
• Ne pas supprimer linjection si hypo ou à jeun
• Insuline rapide après le repas si alimentation
  irrégulière

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UNE INJECTION 1-2 g

• Nom du patient 
  Date 
• Nom et signature médecin 
• Type dinsuline 
• Objectifs glycémiques à jeun  entre 1 g et 2 g
• Contrôles  avant linjection du matin,
  épisodiquement le midi et le soir
• Recherche dacétone si gt 3 g (si possible)
• Collation 
• Modification de la dose dinsuline
• Si malaise hypoglycémique au cours des dernières
  24 h  baisser la dose de 2 unités
• Si glycémie avant un des repas lt 1 g baisser la
  dose de 2 unités
• Si lensemble des glycémies gt 2 g au moins 4
  jours de suite  augmenter la dose de 2 unités
• Dans tous les autres cas  laisser la même dose
• PS  les modifications de dose sont à faire de 1
  unité en 1 unité en cas de dose lt 10 unités

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DEUX INJECTIONS 1g-1g50

• Nom du patient 
  Date 
• Nom et signature médecin 
• Type dinsuline
• Objectifs glycémiques à jeun  entre 1 g et 1 g 5
• Contrôles  avant les 2 injections,
  occasionnellement le midi et au coucher
• Collation 
• Modification de la dose dinsuline du matin 
• Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou
  HGTlt1g la veille midi ou soir  baisser la dose
  de 2 unités même si la glycémie du soir est
  élevée
• Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et
  1g 5  laisser la même dose
• Si glycémie du midi et du soir gt 1 g 5 au moins 4
  jours de suite  augmenter la dose de 2 unités
• Modification de la dose dinsuline du soir 
• Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou
  glycémie du matin lt 1 g   baisser la dose de 2
  unités
• Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5  laisser
  la même dose
• Si glycémie du matin gt 1 g 5 au moins 4 jours de
  suite  augmenter la dose de 2 unités
• PS  les modifications de dose sont à faire de 1
  unité en 1 unité en cas de dose lt 10 unités

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AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

• Sédentarité
• HTA
• Hypercholestérolémie

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HYPERTENSION ARTERIELLE

• Intérêt dune baisse tensionnelle chez le
  diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans)
  réduction des évènements macro et micro
  vasculaire, de la mortalité gt objectifs 130 / 80
• Après 80 ans (HYVET) réduction de la mortalité
  et des évènements cardio vasculaires gt objectifs
  150 / 80 sans hypotension orthostatique

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DYSLIPIDEMIES

• Intérêt du traitement par statines sur la
  réduction des évènements cardiovasculaires
  dautant plus que le risque est élevé (PROVE IT)
  réduction de 40 après 70 ans
• Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) intérêt
  sur les IDM en prévention secondaire

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DYSLIPIDEMIES

• Recommandations AFFSAPS
• Poursuite dun traitement débuté en prévention
  primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en
  labsence dautre pathologie réduisant
  lespérance de vie, si traitement bien toléré
• Instauration dun traitement en prévention
  primaire non recommandé après 80 ans
• Intérêt à lintroduction dune statine en
  prévention secondaire en labsence dautre
  pathologie réduisant lespérance de vie

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STENO

• Intérêt à une prise en charge multifactorielle
  intensive
• Contrôle tensionnel plus important sur les
  complications macrovasculaires que le contrôle
  glycémique
• Mémoire glycémique intérêt à traiter tôt de
  façon intensive

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EDUCATION

• A adapter au contexte patient, famille,
  institution
• Au minimum hypoglycémies, pieds, bilan annuel
• Selon les possibilités HGT, injections,
  adaptation doses

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PIEDS ET DIABETE

• Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien
  sécher entre les orteils (mycose), crème
  hydratante, chaussage confortable, coupe des
  ongles au carré non traumatique, surveillance des
  pieds, pédicure
• Pédicure remboursement sur prescription
  médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé
• 4 séances par an si grade II artériopathie
  neuropathie ou déformation pied
• 6 séances par an si grade III ATCD de mal
  perforant ou damputation

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CONCLUSION

• Pathologie fréquente, grave, complications
  cardiovasculaires
• Diabétique agé évaluation diabétologique
  gérontologique débouchant sur une prise en charge
  adaptée avec des objectifs définis
• Réévaluation régulière de ces objectifs
• Gravité des hypo et de lhyperosmolaire
  sensibilisation au ressucrage , surveillance
  renforcée dans les situations à risque
• Traitement adapté au terrain
• Prise en charge des autres facteurs de risque
  cardio vasculaires

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CONCLUSION

• Surveillance - tous les mois poids, TA
  couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet
  si insuline, hypo? - tous les 3
  mois HbA1c, clairance créatinine
  
• - tous les ans examen clinique
  complet (neuro, CV), ECG/- cardio, FO, /- BL
• Éducation patient et entourage