SOLUNUM SISTEMININ ACIL SORUNLARI

1
SOLUNUM SISTEMININ ACIL SORUNLARI
2
Sunus Plani

• Solunum sisteminin acil semptomlari
• Acil solunum sistemi hastaliklari / solunum
  sistemi hastaliklarinin ataklari
• Olgu sunulari (interaktif)

3
Ögrenim Hedefi

• Acil solunum semptomlarini tanimak
• Semptomlara uygun müdahalede bulunmak
• Acil solunum sistemi hastaliklarinda yaklasim
• Kronik hastaliklarin akut ataklarinda yaklasim

4
SemptomlarDispne

• Kisinin solunum yaptiginin farkinda olmasidir
• Ileri durumda hava açligi, gögüste sikisiklik
  hissi ve yardimci solunum kaslarinin devreye
  girmesi söz konusu
• Acil servise en sik basvuru nedenlerinden biri (
  tüm basvurularin 10 u)

5
Solunum sisteminin acil sorunlariDispne

• Kesin mekanizmasi bilinmemekte
• Solunum merkezleri
• Santral merkez Medulla oblongata
• Periferik kemoreseptörlerKarotid ve aortik body
• Mekano reseptörlerDiyafram ve iskelet kaslari
• Nefes darliginin hissedilmesi bu dengelerin
  bozulmasi sonucu bir yada daha fazla mekanizmanin
  olusmasi ile ortaya çikmaktadir

6
Solunum sisteminin acil sorunlariDispne

• Solunum isinde artma söz konusu
• Akciger direncinde artis Hava yolu direnci
• Compliansta azalma Restriktif
• Solunum tetiklenmesinde artis Hipoksemi, asidoz
• Solunum tetiklenmesinde azalma SSS olaylari

7
Ayirici tani
Organ-sistem Hayati tehdit eden (Hemen Müdahele) Acilde tani konup tedavi edilmeli Acilde tedavi gerekmeyen
Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu Spontan pntrx Plevral effüzyon
Pulmoner emboli, Astma atagi KOAH atagi neoplazm
Nonkardiaködem Dekomp. Korpul Pnomoni
Anafilaksi Aspirasyon KOAH(stabil)
Pnomoni(agir)
8
Ayirici Tani
Kardiak Hayati tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen
Akut akciger ödemi Perikardit,tamponada giden KKY
MI Kapak hastaliklari
Kardiak tamponad KMP
9
Solunum eforunda artis ile birlikte
Organ-sistem Hayati tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen
Batin Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte Gebelik
Inflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s) Asit
Obezite

10
Organ-sistem Hayati tehtid Acilde tedavi Acil disinda tedavi
Psikojenik Acilde tedavi Acil disinda tedavi
Hiper vent. Send.
Somatizasyon
Panik atak
Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ates
Diabetik ketoas Elektrolit imbo. Metabolik asido Troid hast
11
Infeksiyon Epiglottitis Pnomoni(agir) Pnomoni Kosta kirigi
Travmatik Tansiyon pntrx. Kardiak tamp. Flail chest Basit pntrx. Diyafram rüpt Kosta kirigi
Hematolojik CO zehirlenmesi Anemi
12
Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne
Organ-sistem Hayati tehdit Acilde tedavi Acil disinda tedavi
Nöromuskuler sistem hastaliklari CVH Intrakranial nedenler Organofosfat zehirlenmesi MS Gullien Barre ALS Polimiyozitis Porfiria
13
Hastaya yaklasim

• Neden ne olursa olsun dispne yakinmasi olan tüm
  hastalar tedavi odasina alinmali
• Pulse oksimetri
• Kardiak monitör takilmali
• Oda havasinda SaO2 92 den daha düsük
• Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli
• Hasta stabilize edilmeye çalisilmali

14
Solunum sisteminin acil sorunlariDispne tanisal
yaklasim

• Subjektif bir semptom
• Akut bir olay mi?
• Daha önce nefes darligi öyküsü var mi?

15
Tanisal yaklasim( Hastanin stabilizasyonu
saglandi/ kritik tani dislandi ise)

• Hikaye Daha önce öykü var
• Dispnenin süresiKronik/ progressif dispneli
  hastada akut atak Kardiak, KOAH, Mitral Stenoz
• Tekrarlayan ataklarAstma, allerjen inh,
  psikojenik
• Daha önce öykü yok
• Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni
• Dispne ile birlikte plöretik agriPTE, plörezi,
  spontan pnomotoraks
• Agri hareket yada solunumla artiyorsa kas-
  iskelet orijinli, sp.pntrx

16
Tanisal yaklasim(Hastanin stabilizasyonu
saglandi/ kritik tani dislandi ise)

• Ortopne ile birlikte dispne
• KKY, KOAH, Noromusküler hast
• Karin siskinligi - ortopne ile birlikte dispne
• Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu
  (ventilasyonun yatarken daha az efektif olmasi)
• Travma öyküsü ile birlikte dispne
• Kosta kirigi, flail chest, hemotoraks, pntrx
  kardiak tamponat

17
Fizik muayene
Muayene Fizik bulgular Ihtimaller
Vital Bulgular Takipne Hipopne Tasikardi,takipne Hipotansiyon Ates Pnomoni,pntr,PTE Intrakranial nedenler,ilaç/ toksin alinimi PTE,travmatik nedenler Tansiyon pntrx Pnomoni, PTE
18
Fizik muayene
Muayene Fizik bulgular Ihtimal
Genel Görünüm Kaseksi, kilo kaybi Obezite Gebelik Fiçi gögüs Havayi koklar gibi(Sniffing poz.) Elleri ile dayanarak nefes alma Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar Hipoventilasyon, sleep apne,PTE PTE KOAH Epiglottitis KOAH, Astma

19
Muayene Fizik bulgular Ihtimal
Deri/ tirnak Sigara lekesi Çomak parmak Solukluk Kas kaybi Ekimoz Subkutan amfizem Deri dök., rash KOAH,malignite, infeksiyon Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak sant,pulmoner-vasküler anomaliler Anemi Nöromuskuler hast Gögüs duvarinda isekosta kirigi, pntrx Diffüztrombositopeni,kr. Str.kull. antikuag. kull Kosta kirigi,pntrx,trakeobronsial zed. Allj.reaksiyon,infeksiyon
20
Solunum sikintisi varmi? pulse
oksimetri SSgt24 veyalt8, yardimci
sol.kaslarini ?hayir? O2 destegi Kullaniyor
mu?, suur degisikligi var mi? Hikaye,FM ?
Evet ? Pulse oksimetri ve destek
oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon ?
Solunum yapabiliyor mu??hayir? ventilasyon
destegi? ET entübasyon, MV ? Evet ?
Hikaye, FM, Akciger grafisi
Raller, Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü
Gögüs agrisi ? ? ? ?
Akciger ödemi Astma atak KOAHatak
PTE,
Anjina


Pnomoni,plörezi,pntr
21
Hemoptizi

• Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml)
• Hava yollarinda tikanma söz konusu
  olabileceginden acil müdahale

22
Masif Hemoptizi

• Kanama diyatezi, antikuagulan asiri dozu
• Behçette görülen pulmoner arter anevrizmalari,
• Bronsektazi,
• Fungus topu,
• Akciger kanserleri,

23
Masif Hemoptizi

• Agir pnomoniler ,
• Tüberküloz (Rasmussen anevrizmalari)
• Vaskülitler,
• Alveolar hemoraji,
• Arteriyo-venöz malformasyonlar
• Travma yönünden degerlendirilmeli

24
Hemoptizi

• Mutlak yatak istirahati
• O2 saturasyonunu 95'in üzerinde tutacak sekilde
  oksijen verilmelidir.
• Damar yolu açik tutulmali,
• Hipotansif olgularda IV kristalloid
  verilmelidir.
• Kan grubu ve kan temini saglanmali Hb 10gr/dl
  altinda kan replasmani

25
Hemoptizi

• Kanayan akciger tahmin edilebiliyorsa karsi
  taraftaki akcigere kanin kaçmasini engellemek
  amaciyla kanayan akciger alta gelecek sekilde
  dekubit pozisyonunda yatirilmalidir.
• Öksürük baskilanmasi için kodein veya diger
  opioidler kullanilmali,

26
Hemoptizi

• K vitaminiWarfarin asiri dozunda
• Tranexamic asit(parenteral 10mg/kg) plazminojen
  aktivasyon inhibisyonu ve fibrinolizis
• Vazopressin (baslangiç0,2-0,4U/dk, eger
  gerekirse doz titre edilebilir, kanama durursa
  ayni doz ile 12 saat devam, 24-48 saat içinde
  keselim)
• Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma

27
Hemoptizi

• Gerekirse endotrakeal entübasyon genis çapli
  (8.0 mm) uygulanmalidir.
• Bronsial arter embolizasyonu yada endobronsial
  müdahale için ilgili bölümlerle görüsülmelidir

28
Gögüs AgrisiAyirici tani

• Plöretik tipte
• Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna
  bagli)
• Kostokondirit (tietze sendr.)
• Pnomoni ve parapnomonik plörezi
• PTE
• Pnomotoraks,
• Malign hastaliklarin gögüs duvari ve plevra
  invazyonu

29
Gögüs AgrisiAyirici tani

• Toraks travmalarina bagli kosta kiriklari,
  yumusak doku zedelenmeleri
• Kollajen doku hastaliklari ve FMFin plevra
  tutulumu
• Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),

30
Gögüs AgrisiAyirici tani

• Retrosternal agrisi olan hastalarda
• Akut koroner sendrom ve perikardit ,
• Aort diseksiyonu
• Akut trakeit
• GÖR
• Diyafragma hernisi

31
Gögüs AgrisiAyirici tani

• Sirta vuran agrilarda
• Safra kesesi,
• Pankreas hastaliklari,
• Akalazya
• Ayrica Splenik fleksura sendromu,
• Panik atak

32
PTE

• Modifiye Wells skorlamasi
• DVTnun klinik bulgularinin olmasi 3,0
• PTE disinda baska bir hastalik düsünülmemesi 3,0
• Kalp hizigt100 1,5
• Son dört hafta içinde cerrahi yada
  immobilizasyon 1,5
• Daha önce DVT/PTE 1,0
• Malignite 1,0
• lt2 düsük olasilik
• 2-6 orta olasilik
• gt6 yüksek olasilik

33
Acil solunum sistemi hastaliklariPTE

• Destek tedavisi
• Oksijen
• Pulmoner hipertansiyon tedavisi
• Hipotansif , sok tablosunda vazoreaktif
  tedavi(dobutamin)
• Idrar çikisi takibi

34
Acil solunum sistemi hastaliklariMasif
PTE-Trombolitik tedavi

• Ilaçlar Doz
• t-PA Iki saat süresince 100mg IV infüzyon
• Heparin tedavisi bitimine yakin veya bitiminden
  hemen sonra
• Streptokinase Yükleme250,000U 30dk'da Idame
  dozu 100,000 U/saat, 12-72 saat
• Urokinaz Yükleme dozu 2000 U/ 10 dk'da infüze
  e Idame dozu 2000 U/saat, 24 saat

35
Masif PTETrombolitik tedavi

• Kesin Kontrendikasyonlar
• -yakin geçmiste hemorajik stroke
• -intrakranial malignite
• -Son iki ay içinde kranial cerrahi
• -Son alti ay içinde internal kanama
• Rölatif Kontrendikasyonlar
• -sistolik basincin 200- diyastolik basincin
  110mmHg üzerinde
• -Kanama diyatezi
• -Son on gün içinde cerrahi
• -Son iki ay içinde non hemorajik stroke
• -Trombosit sayisinin 100.000/mm3ün altinda
  olmasi

36
Acil solunum sistemi hastaliklari
PTEAntikuagulan tedavi
Enoksiparin Tinzaparin 1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün 175U/kg/ gün
Klasik heparin Ilk bolus 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV4- 6. saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayin aPTT düsük ise infüzyonu 10 artirinaPTT yüksek ise (kontrol degerden gt2.5 kat), infüzyonu 10 azaltin aPTT çok yüksek ise (gt100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devaminda 10 azaltin
37
Yag Embolisi

• Uzun kemik kiriklarinda, protez veya yag aldirma
• Non-trombotik emboli
• Dispne , takipne, suur bulanikligi, petesial
  kanamalar, koma ve trombositopeni eslik edebilir
• Öykü, FMde supraklavikuler petesiler,
  konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yag
  globülinlerinin görülmesi tani koydurucu
• Tedavi Destek tedavisi ve steroidler?

38
Yag Embolisi
39
Akciger Kontüzyonu

• Hizli araç kullanimli, araç içi kazalar
• Solunum sikintisi, hipoksemi
• Tek yada iki tarafli infiltrasyon, bazan plevral
  sivi
• Yag embolisi ile siklikla karisir
• Erken dönemde ilk 24 saatte

40
Acilde müdahele gereken agir pnomoni

• Solunum sayisi gt 30 / dk
• Multi-lober, bilateral, veya 50'den fazla
  infiltrasyon
• Sistolik kan basinci lt 90 mmHg
• Diastolik kan basinci lt 60 mmHg
• PaO2 / FiO2 orani lt 250
• Idrar çikisi lt 20 mL/saat
• Ventilatuar destek

Vazopressör gereksinimi
41
Acilde müdahele gereken agir pnomoni

• Pnömoniye Bagli Mortalite Riski Tahmini
• Cins Puan
• Kadin - 10
• Erkek 10
• Birlikte olan hastaliklar
• Neoplastik hastalik 30
• Konjestif kalp yetmezligi 20
• Serebrovasküler hastalik 10
• Böbrek hastalik 10
• Karaciger hastaligi 10
• Anormal muayene
• Anormal bilinç durumu 20
• Nabiz gt125/dk 20
• Solunum sayisi gt30/dk 20
• Kan basinci lt90 mmHg 15
• Vücut isisi lt 35 veya gt 40 oC 10
• Laboratuar ve Radyoloji
• pH lt 7.35 30
• BUN gt 30 mg/dl 20

42
Acilde müdahele gereken agir pnomoni

• PSI Indeksi I lt51
• PSI Indeksi II 51-70
• PSI Indeksi III 71-90
• PSI Indeksi IV 91-130
• PSI Indeksi V gt130
• Düsük riskPSI I-III
• Orta risk PSI IV
• Yüksek risk PSI V

43
CURB-65 SKORUCRB-65 SKORU

• Konfüzyon
• Üregt7mmol
• Solunum sayisi gt30/ dk
• KBlt90 mmHg
• Yas gt 65

44
HASTANEYE YATIS KRITERLERI

• PSI IV ve V ve/ veya
• CURB-65 gt2

45
Yogun Bakim Birimine Yatis Kriterleri

• Majör
• -MV gerektiren solunum yetmezligi
• -Septik sok tablosu(vazo pressör gereksinimi
  olan)
• Minör
• -PaO2/FiO2lt250mmHg,
• -Konfüzyon, dizoryantasyon
• -SSgt30/dk üç kriter
• -BUNgt20mg/dl oldukça önerilmekte
• -Multilober tutulum
• -Hipotansiyon
• -Lökopeni(lt 4000/mm3)
• -Trombositopeni (lt100.000/mm3)
• -Hipotermi (lt36C)

46
ARDS

• Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda
  hasarlanma sonrasi artan permeabilite
• Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve
  alveolar alana göçü
• Mortalitenin yüksek

47
ARDS

• Tani kriterleri
• ARDSye yol açabilecek bir neden Sepsis-SIRS,
  agir travma, multipl transfüzyon, bogulayazma,
  inhalasyon injurisi, asiri doz narkotik,
  salisilat, trisiklik antidepresan alimi, akut
  pankreatit gibi nedenler
• FM de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

48
ARDS

• Tani kriterleri
• Akciger grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon
  ( Erken dönemde bazen akciger grafisi bulgulari
  normal yada çok hafif olabilir)
• AKG da hipoksemi, erken dönemde solunumsal
  alkaloz, geç dönemde gelmisse solunumsal asidoz
• PaO2/FiO2 nin 200ün altinda olmasi

49
ARDS

50
ARDSAcil hastaya yaklasim

• Hemodinamik monitörizasyon
• Pulse oksimetre takibi ve ventilasyon destegi
  baslanmalidir
• Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu
  saglayabilecek PEEP basinci uygulanmali
• Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli,
• Gerekirse pHlt7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu
  yapilmali
• Yogun bakim ünitelerinde farkli ventilasyon
  destekleri de saglanabilmektedir.
• Alta yatan nedenin tedavisi yapilmalidir

51
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi

• Astimli hastalarda nefes darligi, öksürük,
  hiriltili/hisiltili solunum, solunum güçlügü ya
  da gögüste tikaniklik gibi yakinmalarin ortaya
  çikmasi
• Bu yakinmalarin bir/birkaçinin birlikte giderek
  artmasi
• Solunum fonksiyonlarinda bozulmalarin olusmasi

52
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi

• Tetikleyen faktör belirlenmeli
• Halen kullandigi tedavi ve uyumu
• Son 12 ay içinde astim krizi ve hastaneye yatis
  sikligi
• Astim krizi nedeniyle entübasyon öyküsü
  sorgulanmali
• PEF ölçümü yapalim

53
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi

• Suandaki krizin semptom süresi
• - Iki günden daha uzun süren semptomlar varsa
  tedaviye yanit güçlesecektir!
• Üç saatten daha kisa süre semptomatik olanlarda
  ise agir kriz olabilir ama tedaviye daha iyi
  yanit verecektir

54
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi

• Gerçekten astim mi?
• Ayirici tani KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava
  yolu hastaligi, Panik atak ve hiper ventilasyon
  sendromu, Akut bronsit, Pnomoni

55
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi-Siddetin belirlenmesi
Semptomlar Hafif Orta Agir Ölümcül olabilir
Nefes açligi Pozisyon Konusma uyaniklik Yürürken Yatabilir Cümle kurar Ajite olabilir Konusurken Oturmayi tercih edbl Kisa cümle Genellikle ajite Istirahatte Dik oturur Kelimeler Genellikle ajite Konfüze, uyuklar
Bulgular
Solunum sayisi Yardimci solunum kaslari Artmis Yok Artmis Genellikle var gt30 Genellikle var Paradoksal torakoabdominal hareketler
56
Solunum sistemi hastaliklarinin ataklariAstim
Atagi-Siddetin belirlenmesi
Hisirtili solunum Nabiz Pulsus paradoksus Orta sid.siklikla eks. Sonu lt100 Yok,lt10mhg Güçlü eks. Boyunca 100-120 Olabilir,10-20 mHg Güçlü ins. Boyunca gt120 gt25 mmHg Yok gt120 Solunum kas yorgunlugu
PEF PaO2( oda havasi) PaCO2 SaO2 gt80 Normal,AKG ölçümü gereksiz Normal,AKG gereksiz gt95 60-80 gt60mmHg lt45mmHg 91-95 lt60 veya lt100L/dk lt60mmHg gt45mmHg, lt90
57
ASTIM ATAGINDA BASAMAK TEDAVISI
Agir Atak
Orta Atak
Hafif Atak
Wheeze Ekspiryum Ekpiryum Inspiryum sonunda boyun
ca Ekspiryum Nabiz lt100/dak 100-120/dak gt120
dak PEF gt80 60-80 lt60SaO2 gt95 95-91 lt91 Kisa
Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile
20 dk.dab2-Agonist 20 dk.da bir ile ilk hafif
gibi 2,5 veya 0,15-0,3 sonra 4-6 st.te sonra
1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5mg/kg/g
oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/günveya
esdegeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Eriskin
SaO2 Eriskin SaO2 90 90, çocuk
gt95 çocuk gt95
58
Astim Atagi Tedavisi

• Salbutamol nebül 2. 5-5 mg her 20 dak. bir saat
  süresince,
• Daha sonra 2.5-10 mg her 1-4 saatte
• Agir atakli hastalarda10-15 mg 70 ml SF içerisine
  konularak devamli nebulizasyon (PEFlt200L/dk)
  yöntemi de denenebilir.
• Ipatropium bromid kombine preparatlari (2002
  NAEPP uzlasi raporunda agir ataklarda)
  uygulanabilir.

59
Astim Atagi Tedavisi

• Teofilin Yükleme dozu6 mg/kgIV 20-30
  dkInfüzyon 0.5-0.7 mg/kg/ saat
• Agir atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk
  infüzyon
• Inhale (nebül) kortikosteroid 90-120 dk içinde
  solunum fonksiyonlarinda düzelme
• -Henüz deneysel çalismalar nonspesifik
  vazokonstrüksiyon yoluyla oldugu ve bu etkinin
  antienflamatuar etkiden çok daha erken basladigi
  düsünülmekte

60
Astim Atagi Tedavisi

• Intravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg)
  yaklasik 10 dk içinde hizli bronkodilatasyon (faz
  III çalismalari),
• Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararli
  etkisi baslamakta (akut astimda yeri
  arastiriliyor)
• Heliox Helyum-02 (8020 yada 7020) agir
  ataklarda dramatik yarari olmakta
• Ancak hala küçük çalismalar halinde
• Epinefrin0.01 mL/kg SC maksimum 0.3-0.5 mL
  (0.3-0.5 mg) 11000'lik

61
Astim Atagi Tedavisi

• Entübasyona kadar gidebilecek agir atakli
  hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale
  betamimetik, inhale ipatropium bromid, IV ve
  inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum
  sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya
  oral montelukast ) birlikte kullanilabilir.
• Her seye ragmen 5-10 olgunun yatirilmasi
  gerekebilir

62
Astimda yatis kriterleri

• Üç gün içinde yeniden acil servise basvuru
• Tedaviden sonra subjektif düzelmenin olmamasi
• PEFR'nin olmasi gerekenin 50'sinden düsük
• Tedavi sonrasinda PEFR'de baslangiç degerinin
  15'inden fazla yükselme olmamasi veya mutlak
  degerin lt 200 L/dk,

63
Astimda yatis kriterleri

• Tedaviden sonra FEV1'de gt500 mL yükselmesinin
  olmamasi veya mutlak degerin lt 1.6 L olmasi
• Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon,
  yorgunluk ve konfüzyon)
• Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi
• Pnömotoraks varligi

64
KOAH Atak

• Dispne
• Balgam miktarinda artis
• Balgam pürülansinda artis
• Pulmoner hipertansiyon kor pulmonale nin
  dekompanse olmasi

65
KOAH AtakNedenleri

• Enfeksiyonlar
• Hava kirliligi
• Tedaviye uyumsuzluk
• Pnomoni
• PTE
• Pnomotoraks
• Sedatif, narkotik yada ?-bloker kullanimi
• Akut koroner sendrom, aritmi, Kalp yetmezligi

66
Alevlenmenin Siddeti

• PEF100lt/dk altinda veya FEV1 1ltnin altinda
  agir (Agir hastalarin yapmasi mümkün olmayabilir)
• Pulse oksimetre
• AKGOda havasindaPaO2lt60mmhg ve/veya SaO2lt90 (
  hastanin solunum yetmezliginde oldugu)
• PaO2lt50mmHg, PaCO2gt70 mmHg ve PHlt7.30 ise hasta
  yogun bakim kosullarinda izlenmeli, yasami tehdit
  edici atak

67
KOAH AtakAcil servis

• Öncelikle yapilmasi gereken O2
• Bronkodilatörler Ipatropium bromid kombine,
  teofilin,oral/ parenteral steroid, pulmoner
  hipertansiyona yönelik tedavi
• Magnezyum
• Solunum kas yorgunlugu olan hastalarda ventilatör
  (BIPAP) destegi

68
KOAH AtakAcil servis (Noninvaziv ventilatör)

• Agir dispne SS 25/ dk üzerinde
• Orta-agir asidoz PHlt7.35
• Orta- agir hiperkapi PaCO2 gt45 mmHg

69
KOAH AtakAcil servis

• P-a grafi pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayirici
  tanisinda
• EKG,elektrolitler
• Balgam gram boyasi
• Antibiyotiklerin kullanimi hala tartismali
• Acil serviste balgam yaymasi bakma olanagi mevcut
  ise mutlaka degerlendir,
• Mümkün degilse Anthonisen kriterleriBalgam
  miktarinda artis, balgamin renginde degisiklik,
  nefes darligi
• Antibiyotik baslanmasinda fayda var

70
KOAH AtakYatis kriterleri

• Yürümede güçlük çekme, dispneye bagli yeme ve
  uyuma bozuklugu, yardim olmaksizin evde kendine
  bakamama bulgularinin bir / daha fazlasi
• Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya
  ilerleyen semptomlar
• Bilinç durum degisikligi
• Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH
  lt7.30)

71
KOAH AtakYatis kriterleri

• Yüksek riskli komorbid durumlar veya
  komplikasyonlar
• Cevapsiz, yeni veya kötülesen kor pulmonale
• Pulmoner fonksiyonlari kötülestirebilecek invaziv
  girisim yapilacak olmasi
• Solunum kaslarinda yorgunluk

72
OLGU SUNULARI

• Inci GÜLMEZ
• Erciyes Üniversitesi Tip Fakültesi Gögüs
  Hastaliklari AD, Kayseri

73
OLGU-I

• Saat 1815
• 54 yasinda kadin hasta
• Nefes darligi , agzindan kan gelme öyküsü ile
  acil servise giris yapti
• SIRASIYLA NE YAPALIM?

74

1. Öykü ve fizik muayene
2. Kan grubu
3. Kardiyak monitörizasyon
4. Pulse oksimetri
5. Damar yolunu açalim
6. SaO2 92 nin altinda ise oksijen destegi
7. Kan basinci ölçümü

• (3,7,5,1,2,4,6)
• (2,6,3,1,7,4,5)
• C. (4,6,7,5,3,2,1)

75

• Saat1825
• Öyküsünde yaklasik bir saat önce gögsünde hisirti
  oldugu
• Arkasinda öksürükle birlikte yaklasik bir tas
  dolusu( hastanin tarifinden tasin iki su bardagi
  kadar aldigi anlasiliyor) kan geldigi
• 20-25 yildir nefes darligi oldugu
• Ilk kez balgaminda kan geldigi
• Sorgulayinca yeni gelin iken! Verem geçirdigi ,
  üç ay hastanede yattigi ögreniliyor, nefes
  darligi bu hastaliktan sonra baslamis

76

• Fizik muayene
• TA90/60 mmHg N102/dk ritmik SS24/dk
• Hasta korkulu, ancak su anda solunum sikintisi
  yok
• Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller
  raller, sag üst zonda suflan solunum isitiliyor
• S2 sert
• Batin obez

77
NE YAPALIM?
78

1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalim
2. Oksijen destegine devam edelim
3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparati ile
   nebülizatör tedavisi yapalim

79

1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalim
2. Oksijen destegine devam edelim
3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparati ile
   nebülizatör tedavisi yapalim

80

• Saat 1900
• Hb 14.2 gr/d BK9200/mm
• Trb264000/mm3 BUN38 mg/dl Kr1.6mg/dl
• SaO2 2L/ dk dan O2 alirken 94
• P-A akciger grafisi çekiliyor
• 30 mg kodein verildi

81
(No Transcript)
82
AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜSÜNELIM?

1. Tüberküloz bronsektazi
2. Kronik bronsit zemininde ASYE
3. Reaktivasyon tüberkülozu
4. PTE
5. Aspergilloma
6. Skar karsinoma

A. (1,4,5,2,3,6) B. (3,5,1,2,6,4) C. (2,4,3,6,1,5)
83

• Saat 1930
• Hastanin hemoptizisi yeniden basladi, ancak fazla
  degil tükrükle karisik
• Hemodinami stabil
• Oksijenizasyon iyi
• Alinan balgam örnegi sonucu hemoptizili balgam,
  PK(), hakim mikroorganizma yok

84
BT çekelim mi?

• Evet
• Hayir

85
BT çekelim mi?

• EVET
• Hayir

86
BT yi kontrasli çekelim mi?

• Evet
• Hayir

87
BT yi kontrasli çekelim mi?

• Evet
• HAYIR

88
(No Transcript)
89
Ayirici tanida en muhtemel durum ne olabilir?

• Tüberküloz bronsektazi
• Kronik bronsit zemininde ASYE
• Reaktivasyon tüberkülozu
• PTE
• Aspergilloma
• Skar karsinoma

90
Ayirici tanida en muhtemel durum ne olabilir?

• Tüberküloz bronsektazi
• Kronik bronsit zemininde ASYE
• Reaktivasyon tüberkülozu
• PTE
• Aspergilloma
• Skar karsinoma

91
OLGU-II

• Saat 1715
• 50 yasinda erkek hasta
• Ates, ani baslayan yan agrisi, çarpinti, terleme,
  nefes darligi sikayeti ile geliyor

92
Sirasiyla ne yapalim?

1. Öykü ve fizik muayene
2. Idrar takibi (saatlik)
3. Kardiyak monitörizasyon
4. Pulse oksimetri
5. Damar yolunu açalim
6. Oksijen destegi ( mümkünse maske ile)
7. Kan basinci ölçümü

A. (7,5,3,1,4,2,6) B. (6,5,7,4,3,2,1) C.
(3,1,5,2,6,7,4)
93

• Saat 1720
• TA80/60 mm/hg N140/ dk, ritmik
• A39.4 C
• Terleme artti
• Solunum sikintisi var
• Hasta sok tablosuna dogru gidiyor

94
Ne yapalim

• 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon baslayalim
• 2. Damar yolu açmistik, SF ile devam edelim
• 3. Hastayi hemen sevk edelim

95
Ne yapalim

• 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon baslayalim
• 2. Damar yolu açmistik, SF ile devam edelim
• 3. Hastayi hemen sevk edelim

96

• AKG PH 7.47 PaO252 mmhg PaCO231 mmHg
• Terleme azaldi, hemodinamisi stabillestirilmeye
  çalisiliyor
• Öykü Bes gün önce intrakranial kanama nedeniyle
  beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüs
• Bir gün önce taburcu olmus
• Taburcu islemi yapilirken hafif sag yan agrisi ve
  öksürügü olmus
• Öz geçmisBir buçuk yil önce PTE nedeniyle gögüs
  hastaliklari kliniginde yatmis

97

• Coumadinize edilmis
• Tedavisinin üçüncü ayinda yan agrisi ve atesi
  olmus
• Yeniden yatirilmis, kaninda iltihap yüksek ve
  ciger zarinda su var denmis
• Endol verilmis, sikayeti geçmis, coumadine devam
  edecegi söylenmis
• Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli kullanmis
• Takibini yapan gögüs hastaliklari uzmani bir
  hafta ilacini kesmesini,igne verecegini, tetkik
  yapacaklarini söylemis

98

• Hasta coumadini içerken kendini iyi
  hissettiginden ilaci gün asiri almaya baslamis
• Doktoruna da ilaci kesmek istemedigi için
  gitmemis
• Bes gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybi,
  konusma bozuklugu ile acilen beyin cerrahisi
  klinigine yatirilmis
• Kanamanin coumadinden oldugunu, bir daha bu ilaci
  içmemesi gerektigini söylemisler

99
Ayirici tanida öncelikle neler düsünelim?

1. Pnomoni
2. PTE
3. Pnomotoraks
4. Akut perikardit
5. Epidemik plöredina
6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu
7. Alveolar hemoraji
8. Akut koroner sendrom

100

• FM Hasta agri nedeniyle derin soluk alamiyor
• Cilt nemli
• Takipneik
• S2 sert, S3?
• Solunum seslerinde azalma
• Sag bazalde raller

101

• Hb12.7gr/dl BK27000/mm3
• Balgam örnek alinamadi
• BUN40mg/dl Kr1.2mg/dl
• EKG Sinus tasikardisi
• Troponin negatif
• D-Dimerçalisilmiyor

102
(No Transcript)
103
Ayirici tanida hangilerini en çok düsünelim?

1. Pnomoni
2. PTE
3. Pnomotoraks
4. Akut perikardit
5. Epidemik plöredina
6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu
7. Alveolar hemoraji
8. Akut koroner sendrom

1. (4,6,7)
2. (2,5,6)
3. (1,8,7)
4. (3,5,8)
5. (1,2,4)

104
Ne yapalim?

1. Kontrasli BT
2. Kontrassiz BT
3. Perfüzyon sintigrafisi
4. Kardiyoloji konsultasyonu

105
Ne yapalim?

1. Kontrasli BT
2. Kontrassiz BT
3. Perfüzyon sintigrafisi
4. Kardiyoloji konsultasyonu

106
(No Transcript)
107
(No Transcript)
108
Ayirici tanida simdi hangisini en çok düsünelim?

• Pnomoni
• PTE
• Akut perikardit

109
Ayirici tanida simdi hangisini en çok düsünelim?

• Pnomoni
• PTE
• Akut perikardit

110
Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?

1. T-PA
2. Streptokinaz
3. Düsük molekül agirlikli heparin
4. Klasik heparin

111
Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?

1. T-PA
2. Streptokinaz
3. Düsük molekül agirlikli heparin
4. Klasik heparin

112
(No Transcript)