SINDROM OVARIUM POLIKISTIK (SOPK) dan INFERTILITAS

1
SINDROM OVARIUM POLIKISTIK (SOPK) dan
INFERTILITAS

• Andon Hestiantoro
• Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi
• Departemen Obstetri dan Ginekologi
• FKUI/RSCM
• JAKARTA

2
Materi diskusi

• Diagnosis SOPK
• Insulin dan SOPK
• Diagnosis diferensial SOPK
• Tatalaksana SOPK dan infertilitas

3
Diagnostic criteria for PCOS, based on a modified
consensus of the NIH-NICHD conference on PCOS,
April 1990
Major Criteria Chronic anovulation Hyperandrogenemia Clinical signs of hyperandrogenism Exclusion of other etiologies
Minor Criteria Insulin resistance Perimenarchal onset of hirsutism and obesity Elevated LH/FSH ratio Ultrasonographic evidence of PCOS Intermittent anovulation associated with hyperandrogenemia (free testosterone, DHEAS)
Annal NY Academy of Sciences 1993687115-123
4
(No Transcript)
5
Ovarium Polikistik
6
USG pada SOPK

• 12 folikel atau lebih diameter 2-9 mm, atau
  peningkatan volume ovarium (gt 10 cm3). (ovarian
  volume 0.5xLxWxT)
• Satu OPK sudah cukup
• Perhatikan stroma ovarium yang dominan

Swanson,M, et al. Medical implications of
ultrasonically detected polycystic ovaries. J
Clin Ultrasound 19819219-222 Balen, et al. Hum
Reprod Update. 20039(6)505-14
7
Hirsutism
Acne
Bulu dada
Chin hair
8
Skor Ferriman-Galwey
9
Dunaif A. Endocr Rev 1997 18(6) 774-800
10
(No Transcript)
11
SHBG decreases
Weight increases
Follicular Atresia
Inherited defects In insulin action
Insulin increases
IGFBP-1 decreases
Insulin receptor disorder
Theca (IGFR)
Free testosterone increases
Free estradiol increases
LH increases FSH decreases
Androstenedione increases
Testosterone increases
Hirsutism
Endometrial cancer
Estrone increases
12
(No Transcript)
13
Gejala klinis dan penanda biokimiawi resistensi
insulin

• Obesitas (IMTgt27 Kg/m2)
• Waist to hip ratio (WHR) gt 0.85
• Lipatan kulit subskapula gt 50 mm
• Akantosis nigrikans
• Kadar insulin puasa gt 30 mU/liter (gt10.2)
• Glukosa puasa insulin puasa lt 4.5 (lt10)
• Kadar trigliserida serum gt 5.5 mmol/liter
• Amenorea

Achantosis nigricans
14
Metoda uji diagnostik untuk SOPK dan resistensi
insulin

• Ultrasonografi (USG) transvaginal.
• Indeks masa tubuh (IMT) atau rasio
  pinggang-pinggul (waist to hip ratio).
• Kadar FSH, LH, Estradiol, prolaktin pada hari
  ke-3 siklus haid (ditambah dengan kadar P pada
  hari ke-21 siklus haid) atau setiap saat bila
  oligomenore/amenore.
• Kadar testosteron (DHEAS, SHBG) pada hari ke-3
  siklus haid atau setiap saat bila
  oligomenore/amenore.
• Kadar insulin dan gula darah (puasa dan 2 jam
  setelah tes toleransi glukosa).

15
Diagnosis diferensial

• Ovarian hyperthecosis
• Stroma ovarium dipenuhi oleh sel teka yang
  mengalami luteinisasi.
• Ovarium membesar, tekstur padat karena
  pertumbuhan jaringan fibroblas yang padat.
• Tidak terdapat pembentukkan folikel. (berbeda
  dengan SOPK)
• Kadar androgen yang tinggi
• Hirsutism berat,
• Virilisasi klitoromegali, botak temporal, a
  male body habitus, suara berat.
• Resistensi insulin.
• Obesitas dan akntosis nigrikans.

16
Diagnosis diferensial

• Hiperplasia adrenal kongenital (HAK)
• Gangguan steroidogenesis adrenal.
• Defisiensi 21-hydroxylase.
• Terjadi penimbunan 17-hidroxiprogesteron serum
  (17-OHP).
• 17-OHP adalah pembakal androgen, sehingga
  androstenedion dan testosteron meningkat
• Hirsutism berat, klitoromegali, menstruasi
  teratur, cenderung familial, short stature.
• Ovarium polikistik

17
Diagnosis diferensial

• Sindrom Cushing
• Produksi kortisol meningkat karena neoplasma
  adrenal atau peningkatan produksi ACTH.
• ACTH meniingkat karena tumor hipofisis
• Obesitas, hirsutism, akne, menstruasi iregular
  (mirip SOPK).
• Tetapi terdapat gejala tambahan
• moonlike facies, buffalo hump, hipertensi,
  otot lemah, abdominal striae, dan osteoporosis
  (kortisol berlebih).
• Androgen plasma meningkat, kortisol urin
  meningkat, hilangnya irama sirkadian, hilangnya
  respon supresi dexamethason.
• Berbeda dengan HAK, tidak terdapat SOPK.
• Frekuensi jarang.

18
Diagnosis diferensial

• Neoplasma menghasilkan androgen
• Berasal dari ovarium atau adrenal.
• Hirsutism berat, akne, suara berat, male body
  habitus, virilisasi dengan klitoromegali.
• Stadium awal mirip SOPK
• Menstruasi iregular sampai amenorrhea.
• Onset yang cepat merupakan kunci utama
  diagnosis.

19
INFERTILITAS
?
?
20
Alternatif Induksi Ovulasi pada SOPK

• Turunkan berat badan
• Clomiphene Citrate
• Metformin
• Aromatase inhibitor
• Gonadotropin
• Laparoscopic Ovarian Drilling
• Fertilisasi Invivo Transfer embryo

21
Penurunan Berat Badan

• Terutama bagi wanita gemuk
• Memperbaiki sensitivitas insulin
• Meningkatkan sex hormone binding globulin
  (SHBG) dan menurunkan kadar testosteron bebas
• Mengembalikan siklus haid normal (up to 80)
• Memperbaiki ovulasi (up to 50) dengan penurunan
  berat badan 5

Norman RJ et al. Hum Reprod Update
200410(3)267-280
22
Clomiphene Citrate (CC)

• Terapi pilihan utama induksi ovulasi pada SOPK
• 50-100mg per hari, hari ke 2-6 siklus haid
• 50-70, efektif induksi ovulasi
• 30-40, efektif kehamilan
• Efektifitas induksi ovulasi menurun, akibat
• Berat badan bertambah (obesitas)
• Testosteron bebas meningkat (free androgen
  index)
• Resistensi insulin
• Angka kehamilan rendah, akibat efek anti-estrogen
  terhadap
• Lendir serviks
• Endometrium

Reprod Biol Endocrinol 20031(1)109
23
Gagal Induksi Ovulasi dengan CC

• Insidens 20-25
• tidak terdapat respons setelah penggunaan CC 150
  mg perhari atau
• setelah 4-6 siklus berovulasi namun tidak
  berhasil terjadi kehamilan, atau
• setelah 3 siklus pengobatan CC, diameter folikel
  pada fase folikularis akhir tidak pernah mencapai
  18 mm.

Am J Obstet Gynecol 2004190(6)1654-60.
24
Insulin sensitizers

• Golongan biguanida (Metformin) (Glucophage)
• Golongan thiazolidindion (Troglitazone,
  pioglitazone dan rosiglitazone)
• Meningkatkan intake glukosa di jaringan
• Menurunkan output glukosa di hati
• Menurunkan hiperinsulinemia
• Memperbaiki ovulasi
• Dapat kombinasi dengan klomifen sitrat
• Meningkatkan kehamilan

25

• Suppression of glucose release (liver)
• Reduces AGEs formation
• t-PA ?
• Inhibition of FXII-crosslinking
• Decrease in fibrin fiber thickness

Biguanides (Metformin)
Insulin Resistance
Thrombotic risk ?
Atherosclerosis ?

• Decrease in hepatic glucose production
• Increase in cellular glucose uptake
• Prolong pancreatic ß-cell function
• Increase HDL cholesterol
• Decrease PAI-1 levels
• Bind to PPAR?
• Potent PPAR? agonist
• Reduce triglyceride

Thiazolidinediones
TF tissue factor
AGEs Advanced of glycosylation endproducts
PAI plasminogen activating factor
PPAR? Peroxisomal proliferator-activated
receptor-gamma
26
Angka ovulasi pada SOPK (metformin)
27
Angka ovulasi pada SOPK (metformin cc)
28
Angka kehamilan (metformin)
29
Metformin and menstrual cycle
30
Metformin and ovulation
31
Aromatase inhibitor

• Aromatase inhibitor menghambat produksi estrogen
  di ovarium tanpa menempati reseptor estrogen yang
  ada. Sehingga meningkatkan FSH dan memperbaiki
  folikulogenesis dan ovulasi,
• Aromatase inhibitor meningkatkan produksi
  androgen lokal di ovarium. Androgen yang relatif
  tinggi akan meningkatkan sensitifitas reseptor
  FSH di ovarium sehingga memperbaiki
  folikulogenesis

Fertil Steril 200175(2)305-9
32
(No Transcript)
33
Semin Reprod Med 2004 22(1) 61-78
34
Kelebihan aromatase inhibitor dibandingkan CC

• Waktu paruh yang lebih pendek
• Tidak menempati reseptor estrogen di hipotalamus
• Tidak menimbulkan efek antiestrogen terhadap
  lendir serviks dan endometrium

Fertil Steril 200175(2)305-9
35
Kelebihan aromatase dibandingkan dengan
gonadotropin

• menurunkan risiko terjadinya sindrom
  hiperstimulasi ovarium (SHSO)
• menurunkan risiko kehamilan ganda
• tidak memerlukan pengawasan yang ketat
• biaya lebih murah
• dapat diminum peroral (dosis letrozole 1x 2.5
  mg/hari, D3-7)

Fertil Steril 200175(2)305-9
36
Semin Reprod Med 2004 22(1) 61-78
37
Gonadotropins

• FSH (Gonal-F) /human menopausal gonadotropins
  (HMG)
• Injeksi setiap hari, dan diikuti dengan USG
  folikel
• hCG, IM bila diameter folikel mencapai 18mm
• Serum progesterone diperiksa hari ke 5-8 setelah
  hCG
• Metoda Stepwise meningkatkan efektivitas dan
  mencegah SHSO
• Ovulasi 95 pada SOPK CC resisten
• Angka kehamilan 50 (pada SOPK CC resisten)

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
200418(5)773-88
38
Laparoscopic Ovarian Drilling (LOD)

• Terapi alternatif pada SOPK setelah
• Kegagalan terapi CC
• Kegagalan terapi gonadotropin
• Terutama LHgt10 IU/l
• Keberhasilan 80 ovulasi dan 50-60 kehamilan
• Reseksi wedge tidak dianjurkan

Hum Reprod 200419(8)1719-24
39
Laparoscopic Ovarian Drilling (LOD)

• Risiko
• Kegagalan ovarium
• Perlekatan pasca-pembedahan
• Cara LOD yang dianjurkan
• Monopolar, koagulasi, power 30-40w
• Lama paparan 5
• Jumlah lubang 3-10
• Tempat lubangseluruh muka kecuali hilus
• Diameter lubang 4 mm
• Kedalaman lubang 7-8 mm

Hum Reprod 200419(8)1719-24
40
Kegagalan LOD

• Free androgen index (FAI) testosteron/SHBG gt15
• Obesitas BMI gt35 kg/m2
• Lama infertilitas gt3 tahun

Hum Reprod 200419(8)1719-24
41
Fertilisasi Invitro

• Perlu dicegah lonjakan LH dini
• Terbaik gunakan GnRH antagonist dibandingkan GnRH
  agonist

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
200418(5)773-88.
42
Algoritma induksi ovulasi pada SOPK
SOPK (Oligo/anovulasi)
Turunkan berat badan metformin
Hamil
Hamil
Clomiphene citrate
6 siklus berovulasi
Tak ada respons
Tambah Metformin
Hamil
FSH
Aromatase inhibitor
Hamil
6 siklus berovulasi
LOD
IVF/ET
Hamil
Hamil
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
200418(5)773-88.
43
Kesimpulan

• SOPK terkait dengan infertilitas dan gangguan
  siklus menstruasi
• Resistensi insulin dan hiperinsulinemia merupakan
  faktor penting dalam SOPK
• Penurunan berat badan, CC dan insulin sensitizer
  agent dapat meningkatkan fertilitas pada SOPK

44
Terima Kasih
45
(No Transcript)