Psychiatrie Teil 1 Allgemeine Krankheitslehre Affektive und Schizophrene St

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Psychiatrie Teil 1Allgemeine KrankheitslehreAffe
ktive und Schizophrene Störungen

• Wolfgang Aichhorn

2
Psychische Erkrankungen eine zeitlose Erscheinung
Geschichte der Psychiatrie

• Älteste Zeugnisse aus Ägypten, Südamerika
• Antikes Griechenland
• Temperamentenlehre
• Melancholiker
• Sanguiniker
• Phlegmatiker
• Choleriker

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Das finstere Mittelalter

• Gefängnisse
• Inquisition
• Hexenverfolgungen

17. und 18. Jahrhundert

• Immer noch keine ärztliche Behandlung
• Verwahrung in Zuchthäusern, Tollhäusern
  gemeinsam mit Behinderten, Armen,
  Landstreichern, Prostituierten etc.

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Aufklärung und Neuzeit

• Aus Tollhäusern werden Irrenanstalten
• Pinel Befreiung der Irren von den Ketten (1793)
• Zuwendung, Milde und Geduld trugen die Therapie
  dieser Zeit
• aber Drehstuhl, Wasserbäder, Hungerkuren
• Griesinger (1810-85) erklärte psychische
  Erkrankungen als Erkrankungen des Gehirns
• Gegen Ende des 19. Jh. zunehmend Integration in
  die Medizin
• Kraepelin exogen endogen, Dementia praecox
• Bleuler Schizophreniebegriff
• Jaspers, Schneider Psychopathologie
• Freud Analyse
• Pawlow, Skinner Verhaltenstherapie

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Das Jahrhundert der somatischen
Behandlungsmethoden

• 1917 Wagner-Jauregg Therapie der progressiven
  Paralyse mit Fieberschüben
• 1933 Sakle Insulinkoma-Behandlungen
• 1937 Bini und Cerletti ECT
• 1949 Cade Lithium
• 1952 Delay u. Deniker Chlorpromazin
• 1957 Kuhn Imipramin
• 1961 Sternbach Benzodiazepine

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UbG - Unterbringungsgesetz

• Gilt nur an der Psychiatrie
• Bedingungen psychische Erkrankung, ernste und
  unmittelbare Selbst- und/oder Fremdgefährdung
• Einweisung
• 2 FÄ Zeugnisse
• Binnen 4 Tagen Unterbringungsrichter
• 1.-Anhörung
• Nach 2 Wochen Unterbringungsverhandlung
  (auswärtiger Gutachter)

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Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)

• F00-F09 Organische, einschließlich
  symptomatischer psychischer Störungen
• F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch
  psychotrope Substanzen
• F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte
  Störungen
• F30-F39 Affektive Störungen
• F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme
  Störungen
• F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit
  körperlichen Störungen und Faktoren
• F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
• F70-F79 Intelligenzstörung
• F80-F89 Entwicklungsstörungen
• F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit
  Beginn in der Kindheit und Jugend
• F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

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Gemeinsamkeiten und Überlappungen
Genetik
Symptomatik
bipolare Störung
Schizophrenie
Verlauf
Neuro-imaging
Therapie-Ansprechen
Buckley et al. 2001, Biol Psychiatry, 50912-924
9
modifiziert nach Kindler et al 2006
10
Risiko für psychiatrische Störungen bei Verwandten
AutismusBipolar KrankheitSchizophrenie ADHDDe
pressionAnorexia nervosaBulimia
nervosaZwangskrankheitPanikkrankheitTourette-Sy
ndrom
Häufigkeit () 0.03 0.8 1 9 11
0.1 2.3 2 2.6 0.05
Erkrankungsrisiko () 1 4 611 2715 4
51014 9
2 04 549
MZ 894848 6320711810
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F30 Affektive Störungen

• F30 Manische Episode
• F31 Bipolare affektive Störung
• F32 Depressive Episode
•   F32.0 Leichte depressive Episode
•   F32.1 Mittelgradige depressive Episode
•   F32.2 Schwere depressive Episode ohne
  psychotische Symptome
•   F32.3 Schwere depressive Episode mit
  psychotischen Symptomen
•   F32.8 Sonstige depressive Episoden
•   F32.9 Depressive Episode, nicht näher
  bezeichnet
• F33 Rezidivierende depressive Störung 
• F34 Anhaltende affektive Störungen
•   F34.0 Zyklothymia
•   F34.1 Dysthymia
•   F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen
•   F34.9 Anhaltende affektive Störung, nicht näher
  bezeichnet
• F38 Andere affektive Störungen
• F39 Nicht näher bezeichnete affektive Störung

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Affektive Störungen

• Definition
• Affektive Störungen sind in erster Linie durch
  eine krankhafte Veränderung der Stimmung entweder
  zur Depression oder zu gehobener Stimmung (Manie)
  charakterisiert

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Klassifikation affektiver Störungen

• Manische Episode
• Bipolare affektive Störung
• Depressive Episode
• Rezidivierende depressive Störung
• Anhaltende affektive Störung - Dysthymie

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Epidemiologie affektiver Störungen

• Mit Abstand am häufigsten Depressionen
• Punktprävalenz 5-10
• Lebenszeitprävalenz 15-17
• In Allgemeinärztlichen Praxen bis 30
• 50 konsultieren keinen Arzt
• 50 derer, die einen Arzt konsultieren, werden
  nicht diagnostiziert

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Epidemiologie bipolarer Störungen

• 1 5 (-10) Lebenszeitprävalenz
• Diese Schwankung ist durch eine dzt. Recht
  intensive Forschung zu erklären
• Die Wahrheit wird bei 1-3 liegen
• Problemfeld subsyndromale Ausprägungen!
• Häufigkeit von Depressionen bei Frauen doppelt so
  hoch wie bei Männern (kulturunabhängig!)
• Bei bipolaren Störungen kein Geschlechterunterschi
  ed

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Weiteres Epidemiologisches

• Ersterkrankungsalter
• Unipolare Depression 30-45, Tendenz fallend
• Bipolare Depression 20-30
• Dysthymie junges Erwachsenenalter
• Altersdepression häufigste psychische Erkrankung
  bei über 65-jährigen (10)

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Ätiopathogenese der Depression

• Genetisches
• endogenes
• Neurotransmitter, Endokrinologisches,
  Chronobiologisches
• Persönlichkeitsfaktoren
• Somatisches
• Entwicklungsfaktoren
• Erziehung, Traumata, gelernte Hilflosigkeit
• Reaktives

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Genetik

• Vor allem bei bipolaren Verläufen klare
  genetische Disposition
• Ein Elternteil krank 10 Risiko für unipolare
  Depression, 20 für bipolare Störungen
• Beide Eltern bis 50
• Monozygote Zwillinge knapp 50
• Dizygote Zwillinge etwa 20
• Ca. die Hälfte aller bipolaren Patienten haben
  zumindest einen erkrankten Elternteil

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Neurobiologisches

• Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin
• Mangel. Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren
• Neuroendokrinologie
• Schilddrüsenhormone, Cortison
• Chronobiologie
• Tagesschwankungen, REM-Latenz, saisonale
  Depression
• Bildgebung
• Mittellinienstrukturen verändert, Metabolismus
  und Durchblutung reduziert

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Psychologisches

• Life-events, Stressreaktionen
• eher unspezifisch! In Krisen- und Notzeiten kein
  gehäuftes Auftreten von Depressionen!!
• Des Weiteren hat jede Psychotherapieschule ihre
  Erklärungsmodelle
• Ich-Schwäche nach gestörter Mu-Ki-Beziehung
• keine pos. Verstärker, gelernte Hilflosigkeit

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Persönlichkeit

• Typus melancholicus
• ordentlich
• überkorrekt
• Aufopferungsbereitschaft
• Zwanghaft, dependente Persönlichkeiten
• Keine eindeutigen Befunde!

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Symptome der depressiven Episode

• Leitsymptome
• Depressive Verstimmung
• Antriebs- und Denkhemmung
• Hoffnungslosigkeit
• (Schlafstörungen)

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Symptome der depressiven Episode

• Weitere Symptome
• Interessenverlust
• Entscheidungsunfähigkeit
• Hoffnungslosigkeit
• Suizidgedanken, Suizidversuche
• Angst
• Unruhe
• irreführende Symptome
• Vegetative
• Appetitlosigkeit
• Obstipationen, Diarrhöen
• Libidomangel
• Vitalstörungen
• Druckgefühl (Hals, Brust, Bauch, Extremitäten)
• Körperliche Erschöpfung, Energiedefizit

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Erscheinungsbild

• Oft durchaus normal
• erstarrte Mimik, Gestik, ernster
  Gesichtsausdruck, leise Stimme, zögerndes Reden,
  gebückter Gang

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Sonderformen

• Involutionsdepression, Altersdepression
• Wochenbettdepression
• Rapid cycling
• Recurrent brief depression

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Subtypen der Depression

• Gehemmte Depression
• Agitierte Depression
• Larvierte Depression
• Anankastische Depression
• Psychotische Depression

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Die Therapie der Depression

• Psychopharmaka
• Psychotherapie
• Soziotherapie

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Pharmakotherapie

• Antidepressiva
• Unterschiedliche Wirkmechanismen
• Z.B. SSRI
• MAO-Hemmer
• NA-Wiederaufnahme-Hemmer
• Duale AD
• Phytopharmaka

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Substanzen mit einem dualen Wirkansatz
Serotonerg assoziierte Symptome
Noradrenerg assoziierte Symptome
Impulse Appetit Aggression Angst
Reizbarkeit Stimmung Emotionen
Motivation Lebens- freude Social drive Angst
Reizbarkeit Stimmung Emotionen
Stahl. J Clin Psychiatry 1999 60 213-214. Healy
et al. J Psychopharmacol 1997 11 (Suppl)
S25-S31.
30
Beachtenswertes bei Pharmakotherapie mit
Antidepressiva

• Dauer
• Dosierung
• Mythen (machen abhängig, verändern
  Persönlichkeit) NEIN

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Dauer einer Antidepressivatherapie

• Akutbehandlung 2 3 Monate
• Erhaltungstherapie 6 -12 Monate
• Rezidivprophylaxe 2 5 Jahre, lebenslang?

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Dosierung eines Antidepressivums

• Sehr oft zu niedrig dosiert!
• Kombinationen reduzieren die Einzeldosierungen
  nicht!
• ev. einschleichend dosieren
• Interaktionen beachten

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Psychotherapie

• Kognitive Verhaltenstherapie
• Interpersonelle Psychotherapie
• Paartherapie
• Familientherapie
• Analytische Therapieformen
• Logotherapie
• Die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie
  ist oft sinnvoll und keineswegs kontraindiziert

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Die 4. Säule der Depressionsbehandlung

• Schlafentzug
• ECT, TMS, VNS
• Biologisch aktives Licht
• Balneotherapie
• Physio-, Sporttherapie
• Ergotherapie
• Kunsttherapie
• Psychoedukation
• Homöopathie, Akupunktur

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Die Manie nach Bleuler

• übertriebener Frohmut
• Selbstgefühl gehoben, glücklich, überlustig
• von ungeahnten Kräften, verjüngt, lustbetont
• Euphorie schlägt rasch in Zorn und Wut um
• groß und wichtig
• Respekt und Achtung vor anderen schwinden, maßen
  sich Hauptrolle an
• die Gedanken brennen durch
• von seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit
  begeistert
• schnelles Erfassen der Schwächen des
  Diskussionsgegners
• rasche, witzige, rabulistische Logik
• Ideen setzen sich leicht in Entschlüsse und
  Handlungen um
• Erotik bis zu den schamlosesten Handlungen
• um so ruhiger, je weniger Reize auf ihn
  einwirken
• ihr geringes Schlafbedürfnis stört meist die
  Umgebung mehr als die Kranken selbst

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Ursachen bipolarer Erkrankungen

• Hinweise für gesteigerte Noradrenalin -
  Sensitivität
• Dysfunktion des dopaminergern Systems
• gestörte Calciumhomöostase
• Hemmung der Na/K-ATPase
• Genetik (Chromosomen 13,18,21,22)
• gestörte gaba-erge Transmission
• Dynamisches

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Prävalenzen bipolar l around the world

• USA 0,5 1,6
• Südamerika 1,0
• Europa 1,0 3,3
• Asien 0,1-0,3
• Neuseeland 1,6

38
Differenzialdiagnose Manie

• Epilepsie, Mb. Fahr, Mb. Huntington, MS,
  Neoplasmen, Mb. Wilson
• Mb. Cushing, Hyper-/Hypopara-thyreoidismus,
  Hyperthyreose
• Systemischer Lupus Erythematodes, HIV

39
Comorbidität

• Bis zu 60 mit
• Panikstörungen
• Zwangsstörungen
• binge eating
• Abhängigkeit von Alkohol und illegalen Drogen
• Borderline und antisoziale Persönlichkeit
• ADHD (bei jungen Patienten)

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Akuttherapie der Manie

• Schwierig!
• Lithium, Antiepileptika
• Antipsychotika
• wichtige Zusatztherapie Benzodiazepine
• Soziotherapie

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Langzeittherapie

• Unipolare Depression
• Antidepressivum
• Manie und bipolare Erkrankungen
• Lithium
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• Antipsychotika

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Psychoedukation

• Gerade bei bipolaren Verläufen wichtig!!
• Für Patienten und Angehörige
• Wissen um die Erkrankung, Therapie, Dynamik etc.

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• Der Begriff Schizophrenie wurde 1911 vom
  schweizerischen Psychiater Eugen Bleuler geprägt
  (Dementia praecox oder Gruppe der
  Schizophrenien).
• Der bis dahin verwendete Begriff Dementia praecox
  (vorzeitige Demenz) stammt von Emil Kraepelin
• Für die Griechen war das Zwerchfell der Sitz der
  Seele.Der Name Schizophrenie bezeichnet also
  eine Spaltung der psychischen Funktionen, eine
  mangelnde Einheit, eine Zersplitterung und
  Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und
  des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit, oft
  begleitet von inadäquater oder verflachter
  Affektivität (Gefühlslage).
• Schizophrenie führt zu Veränderungen des Denkens,
  Fühlens, Handelns und des Ich-Erlebens.

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Die Schizophrenie weist im Verlauf ein
vielfältiges Symptommuster auf

• Floride (Akut-Phase)
• Auftreten zumeist positiver Symptomatik
• Dauer variabel, meist keine Krankheitseinsicht
• Meist keine Funktionstüchtigkeit mehr vorhanden

• Prodromalphase
• Zeitlich und inhaltlich äußerst variabel
• Funktionstüchtigkeit oft noch vorhanden

Residualphase Variable, aber oft chronisch
bleibende Restsymptomatik Zumeist primär negative
Symptome im Vordergrund Kompensation möglich!
45
Prodromalsymptome

• Affektive Symptome wie Angst und Depression
• Konzentrationsstörungen
• Leistungsknick
• Halluzinationen und paranoide Symptome werden oft
  verleugnet
• Cave früher Beginn schlechte Prognose

46
Die zehn häufigsten Frühzeicheneiner
schizophrenen Erkrankung
47
Prodromalsymptome bei Schizophrenie
Psychosenah
? Beziehungsideen ? eigentümliche
Vorstellungen oder magisches Denken ?
ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse ?
eigenartige Denk- und Sprechweise ?
paranoide Ideen
Kompetenznetzwerk Schizophrenie Gaebel et al. 2001
48
Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome einer
Schizophrenie
49
Positivsymptomatik
Negativsymptomatik
Wahn Halluzinationen Ichstörungen
Affektverflachung Ideenarmut Energieverlust
Lebensqualität
Kognitive Dysfunktionen
Affektstörungen
Ängstlich Depressiv Dysphorisch
Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis Exekutive
Funktionen
50
Verlaufstypen schizophrener Psychosen
(Gaebel, 1996)
51
F20 Schizophrenie

• F20.0 Paranoide Schizophrenie
•   F20.1 Hebephrene Schizophrenie
•   F20.2 Katatone Schizophrenie
•   F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie
•   F20.4 Postschizophrene Depression
•   F20.5 Schizophrenes Residuum
•   F20.6 Schizophrenia simplex
•   F20.8 Sonstige Schizophrenie
•  F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet
• F21 Schizotype Störung
• F22 Anhaltende wahnhafte Störungen
• F23 Akute vorübergehende psychotische
  Störungen  
• F24 Induzierte wahnhafte Störung
• F25 Schizoaffektive Störungen
• F28 Sonstige nichtorganische psychotische
  Störungen
• F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische
  Psychose

52
Verlauf

• Beginn
• Akut
• Schleichend (Prodromi)
• Verlauf
• Schubweise (mit Residualsyndromen)
• Phasisch
• Vielgestaltig - eigengesetzlich

53
Paranoide Schizophrenie

• Wahnhafte bzw. halluzinatorische Symptome im
  Vordergrund
• Verfolgungs-, Beziehungs-, Abstammungs-oder
  Sendungswahn
• Stimmenhören
• Geruchs-oder Geschmackshalluzinationen

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Hebephrene Schizophrenie

• Beginn 15.-25. Lebensjahr
• Affektive, Antriebs- und Denkstörungen im
  Vordergrund
• Schlechte Prognose

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Katatone Schizophrenie

• Psychomotorische Störungen im Vordergrund
• Stupor
• Erregung
• Haltungsstereotypien
• Rigidität
• Flexibilitas cerea

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Postschizophrene Depression versus Schizophrenes
Residuum

• Depressive Episode im Anschluss an schizophrene
  Erkrankung
• Negativsymptomatik im Vordergrund
• In der Anamnese eindeutige psychotische Episoden

57
Ätiologie schizophrener Psychosen
multifaktorielles Modell

• Wechselspiel genetisch-biologische und
  psychosoziale Ursachen
• Zentral ist eine Störung der Regulation der
  Informationsverarbeitung

58
Psychosoziales

• Überrepräsentation in niedereren sozialen
  Schichten (drift-Hypothese)
• Keine wesentlichen transkulturellen Unterschiede
• High-expressed-emotions
• Über- und Unterstimulation

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Psychosoziale Faktoren

• Akute Episoden treten häufig in besonders
  belastenden oder sich verändernden
  Lebenssituationen auf, wie z.B. Auszug aus dem
  Elternhaus, Heirat, Arbeitsplatzwechsel,
  Pensionseintritt.? stressfull life events
• Das in der Familie herrschende Klima hat einen
  großen Einfluss auf den Verlauf, das
  Rückfallrisiko und die Prognose der Erkrankung
  ? Expressed-Emotion-Theorie Das Konzept eines
  schizophrenie-auslösenden Familienmilieus
  (schizophrenogenen Mutter) ist überholt!
• ? double bind Theorie ??Widersprüchliche bis
  paradoxe Kommunikationsmuster die Einfluss auf
  die Entstehung einer Schizophrenie haben könnten.
  

60
Das Expressed-Emotion KonzeptVaughn und Leff
(1976)

• Es gibt verschiedene kritische Verhaltensdimension
  en in der familiären Interaktion
• Kritik
• Feindseligkeit
• Emotionales Überengagement
• Wärme
• Anzahl positiver Bemerkungen

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Rückfallraten in Bezug auf das Betreuungsmilieu
Niedriger EE-Wert 13
Hoher EE-Wert 51
Unter 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 28
Über 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 71
12 mit 15 ohne Dauermedikation
15 mit 42 ohne Dauermedikation
55 mit 92 ohne Dauermedikation
Rückfallraten () in einer Gesamtgruppe von 125
schizophrenen Patienten innerhalb von 9 Monaten
nach Klinikentlassung in Abhängigkeit von der
Medikation aufgeteilt nach dem emotionalen
Engagement ihrer Angehörigen (niedriger EE-Wert
n69, hoher EE-Wert n56) sowie aufgeteilt nach
der Länge des durchschnittlichen
Gesichtskontaktes pro Woche mit high expressed
emotion Angehörigen (nach Leff 1984).
62
Psychosoziale Faktoren

• Ich-Entwicklungsdefizite oder gravierende
  Vernachlässigung in den ersten Lebensjahren
  können dagegen Faktoren sein, die zu einer
  größeren Vulnerabilität, also Krankheitsanfälligke
  it führen. ? Diathese-Stress-Modell oder
  Vulnerabilitäts-Stress-Modellverbindet
  biologische, psychologische und
  UmweltfaktorenErst unterschiedliche
  Belastungssituationen ( Stress) führen in
  Zusammenwirken mit der individuellen Disposition
  für eine bestimmte Erkrankung (Diathese) zum
  Ausbruch einer schizophrenen Psychose.

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Neuropathologisches

• Frühe Störung der Hirnentwicklung
• Erweiterung der Seitenventrikel
• verkleinerte Hippocampi, Amygdala
• Path. Zellanordnung, verminderte Zellzahl
• Path. Symmetrie
• Verminderte frontale Durchblutung

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Schizophrenie als neurodegenerative bzw.
neuroembryologische Erkrankung (genetische
Störung)?

• Fehlerhafte Migration der Neurone während der
  frühen Entwicklung (histologische Veränderungen)
• Fehler der Apoptose des unreifen ZNS
• Späte Veränderungen während der Adoleszenz im
  Bereich der Markscheiden und Synapsen
• Zunehmende Hirnatrophie im Verlauf der Erkrankung
  bei ca. 1/3 der Patienten

65
Biologische Faktoren

• Genetisches Risiko an Schizophrenie zu
  erkranken ? bei einem schizophreniekranken
  Elternteil 5-10 ? bei kranken Geschwistern
  810 ? bei eineiigen Zwillingen 45  ? 21 
  bei zweieiigen Zwillingen.
• Aber Wäre die Schizophrenie eine rein genetisch
  verursachte Krankheit, müsste sie bei eineiigen
  Zwillingen 100  betragen.
• Arbeitsgedächtnis und Hippocampusvolumen auch bei
  erstgradig Verwandten von Schizophrenen verändert
  ohne aber, dass diese Menschen erkranken
• Zusammenhang von Schizophrenie mit frühkindlichen
  Hirnschädigungen (Hypoxie).
• An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen eine
  erhöhte Rate an Geburtkomplikationen auf ? mit
  häufig schlechterer Behandlungsprognose.

66
Biologische Faktoren

• Frühkindliche Infektionen ?
• Die Häufung schizophrener Erkrankungen bei
  Menschen, welche in Großstädten sowie in den
  ersten drei Monaten des Jahres geboren wurden
  könnte diese Hypothese stützen.
• Zu den Infektionen, die im Verdacht stehen, das
  Ausbrechen schizophrener Psychosen zu
  begünstigen, gehören Viren (Herpes simplex Typ
  II, Influenza- und Borna-Viren) und Protozoen wie
  Toxoplasma gondii und bestimmte Borrelien.
• Da diese Hinweise jedoch überwiegend auf dem
  Nachweis von Antikörpern im Blutserum
  schizophrener Patienten beruhen, sind sie
  aufgrund methodischer Unsicherheiten umstritten.

67
Biologische Faktoren

• Schon zu Beginn der Erkrankung zeigt sich eine
  Häufung von Anomalien in Struktur- und
  Funktionsuntersuchungen bei schizophrenen
  Patienten gegenüber nicht-schizophrenen Personen.
• Erweiterte Hirnventrikel (Seitenventrikel)
• Mangel an Nervenfasern und synaptischer
  Verbindungen im Bereich limbischer Strukturen
  wieAmygdala, Hippocampus, Temporallappen und
  frontalen Hirnregionen
• Bei PET Untersuchungen besteht häufig eine
  verminderte Aktivität des Frontalhirns
  (Hypofrontalität).
• Befunde sind aber nicht spezifisch da sie bei
  weitem nicht bei allen schizophrenen Patienten
  gefunden werden.

68
PET Untersuchungen bei Schizophrenen (Tamminga et
al. 1992, 1997)
Deutlich reduzierte neuronale Aktivität
positiv Symptome negativ
Vordere zingulärer Kortex, parahippocampaler
Gyrus Hippocampus
Mittlerer Frontallappen bds., unterer
Parietallappen bds. Thalamus
69
Kognitive Leistungen und Hirnregionen, die bei
Schizophrenie in der funktionellen Bildgebung
eine gestörte Signaländerung zeigen

70
Genetisches

• Wichtige Chromosomen
• Ch. 6 (Dysbindin)
• Ch. 8 (Neuregulin)
• Ch. 12
• Ch. 13
• Alle Menschen sind genetisch sehr ähnlich (vor
  100.000 Jahren ca. 5000 100000 Menschen)
• Vermutlich trägt jeder Mensch 1-3 genetische
  Risikovarianten

71
Lebenslanges Risiko für Schizophrenie ()
Gesamtbevölkerung
1
Ehegatten
2
3
Cousins
2
Onkeln/Tanten
2
Neffen/Nichten
3
2
4
Enkel
Halbgeschwister
4
Verwandtschaftsgrad
Kinder
13
Geschwister
10
Geschwister mit 1 schizophr. Elternteil
1
17
dz Zwillinge
17
Eltern
6
mz Zwillinge
48
46
Kinder 2er Schizophrener
50
10
0
40
30
20
72
Risikofaktor Erhöhungsfaktor (ca.)
Monzygoter Zwilling 50
Dizygoter Zwilling 10 - 20
Geburtskomplikation 2 - 4
Großstadt 1,5 - 2,5
Drogen (gesichert für Cannabis) 1,5 - 2,5
Niedrige Intelligenz 1,5
Infektion/Unterernährung der Mutter in SS 1,5 - 2,0
Lebenszeitrisiko 1
73
Risiko-Gene der Schizophrenie
G72
Schosser et al. Wien Klin Wschr 2004
74
"Schizophrenie-Gen"

• Dysbindin-Gen (DTNBP1) liegt auf dem Chromosom
  6p22.3. Es findet sich vor allem im Bereich des
  Kleinhirns und des Hippocampus in
  postsynaptischen Strukturen. Es ändert die
  präsynaptische Funktion von Glutamat. Bei
  Schizophrenen gibt es Hinweise für eine
  reduzierte Expression des Dysbindin-Gens.
• Das Gen für Neuregulin 1 (NRG-1) liegt auf
  Chromosom 8p21. Das NRG-1 Gen ist sehr groß (über
  1 Mb) und codiert für mehr als 15 Proteine. Es
  enthält alleine 6 Regulationsgene. Mglws. ist bei
  Schizophrenen eine Mutation im Regulationsgen IV
  des NRG-1 für eine veränderte Expression dieses
  NRG-1 Subtyps verantwortlich. Einige jüngere
  Studien legen nahe, das Veränderungen von NRG-1
  und seinem Rezeptor ErbB4 das Risiko an einer
  Schizophrenie zu erkranken erhöhen.
• Das Gen für DISC1 wurde bei einer Familie mit
  Schizophrenie identifiziert, bei der man eine
  balancierte Translokation t (1,11)(q42q14.3)
  gefunden hat. In diesem Bereich werden durch die
  Translokation zwei Gene zerstört DISC1 und
  DISC2. DISC2 enthält keine codierende Abschnitte.
  Es regelt aber mglws. die Expression von DISC1
  durch Bildung einer spezifischen Antisense-RNA.
  DISC1 ist mglws. verantwortlich für Prozesse der
  neuronalen Migration, da es an Anteile des
  neuronalen Zytoskelett bindet.

75
"Schizophrenie-Gen"

• Das Gen für DAOA (D-amino acid oxydase activator,
  früher G72) liegt auf Chromosom 13q22.34. DAOA
  wird nur bei Primaten im Bereich des Nucleus
  caudatus und der Amygdala exprimiert. Es
  aktiviert, wie der Name sagt, DAO (D-amino acid
  oxydase), die D-Serin oxydiert, welches wiederum
  ein Aktivator des NMDA-Glutamat-Rezeptors ist.
  Bei verschiedenen Studien wurde gefunden, das
  einige DAOA-Polymorphismen mit einem erhöhten
  Risiko für Schizophrenie einhergehen.
• Das Gen für COMT liegt auf dem Chromosom 22q11.
  COMT hat eine Schlüsselrolle im Metabolismus der
  Katecholamine. Es baut im synaptischen Spalt
  Dopamin zu Homovanillinsäure und Methoxythyramin
  ab. Es gibt zwei Formen von COMT eine lösliche
  Form (S-COMT) und eine membrangebundene Form
  (MB-COMT). Findet sich bei S-COMT im Codon 108
  statt eines Methionin ein Valin und bei MB-COMT
  in Codon 158 statt eines Methionin ein Valin,
  dann geht dies mit einer erhöhten thermischen
  Stabilität des Proteins einher. Man vermutet, das
  Träger solcher Allele eine stabilere und also
  auch aktivere Form des COMT besitzen und daher
  bei ihnen Dopamin besser abgebaut wird.
  Verschiedene Studien haben gezeigt, das das
  Vorliegen der Valin-Variante mit einem erhöhten
  Risiko für Schizophrenie einher geht. Dieser
  Befund würde zur Hypofrontalitätsthese der
  Schizophrenie passen. Die Ergebnisse der
  Assoziationsstudien zu COMT/Schizophrenie sind
  allerdings sehr widersprüchlich.
• Das Gen für RSG4 liegt auf Chromosom 1q22. Es ist
  ein negativer Regulator von G-Protein-gekoppelten
  Rezeptoren. RGS4 wird durch dopaminerge Aktivität
  reguliert und regelt selbst wiederum die
  Aktivität von serotoninergen und glutamergen
  Neuronen. Es interagiert mit ErbB3, das ein
  Rezeptor von NRG1 ist

76
Schema des psychiatrischen Gesamtbehandlungsplans
(nach Benkert und Hippius, 1976)
Allgemeine Therapie Umfasst ärztliches Gespräch
und Maßnahmen von der Psychotherapie bis zur
Soziotherapie Spezielle Therapien von der
Akuttherapie zur Reha
Psycho-soziale Interventionen
Therapie mit Psychopharmaka
Verhaltens-therapie
Arbeitstherapie Ergotherapie Psychoedukation Vorbe
reitung der Rehabilitation
Rehabilitation Familientherapie
Rückfallprävention Kognitives Training
Antipsychotika
77
Ablauf einer idealen Therapie I

• Akutbehandlung 1
• Gemeindenah, zumeist stationär, Ruhe/Abschirmung
• Medikamentöse antipsychotische und evtl.
  anxiolytische Therapie
• Schutz (ggf. geschlossene Abt)
• Wenig Patientengespräche (ruhige Aufklärung)
• Parallel Fremdanamnese, Abklärung Auslöser und
  Lebensbedingungen durch Angehörigenbefragung
• Akutbehandlung 2
• Bei Eintreten der Besserung Psychoedukation
• Nebenwirkungsmanagement
• Vorbereitung für Rehabilitation

78
Ablauf einer idealen Therapie II

• Psychosoziale Ansätze
• Feststellung von neuropsychologischen und
  sozialen Defiziten und Kompetenzen (Tests,
  Beobachtung, Verlauf)
• Abgestimmte Anforderungen (Teilnahme an kurzer
  Psychoedukation, Arbeitstherapie,
  Bewegungstherapie)
• Beginn der Exploration und Planung von
  Veränderungen
• Angehörigenbesuche (ggf. gemeinsames Gespräch
  was hat der Angehörige?)
• Störungsspezifische Therapie - Interpersonelles
  Training (IPT) Übungen
• Psychiatrische Rehabilitation
• Langzeitbehandlung zur Wiederherstellung eines
  sozialen Funktionsniveau bei größtmöglicher
  individuellen Lebensqualität

79
Biochemisches

• Dopamin
• Serotonin
• Glutamat

80
Dopamin

• Überaktivität zentralnervöser D2 Strukturen im
  mesolimbischen System
• Dopaminüberschuss
• Hypersensibilität postsynaptischer D2-Rezeptoren

81
Serotonin

• v.a. 5HT2a-Antagonismus
• Beeinflussung des dopaminergen Systems
• Klinisch Beeinflussung sog. Negativsymptome
  (Teil des Wirkmechanismus aller neuen
  Antipsychotika)

82
Glutamat

• Unterfunktion
• eng an dopaminerges System gekoppelt
• Aber es stehen dzt. noch keine nicht-toxischen
  glutamatergen Substanzen zur Therapie zur
  Verfügung

83
Dopamin-Hypothese

• Überaktivität der dopaminergen Neuronen in der
  mesolimbischen Bahn
• ? positive Symptome
• Wahn
• Halluzinationen
• Veränderungen von Sprache und Kommunikation
• Desorganisiertheit in Sprache und Verhalten
• Katatonie/Agitiertheit

84
Dopaminhypothese der Schizophrenie
HypoaktivitätNegativsymptome
HyperaktivitätPositivsymptome
85
Dopaminerge Hauptbahnen
86
Dopaminerge Projektionsbahnen

• Nigrostriatale BewegungskontrolleSubst.nigra ?
  Basalganglien
• Mesolimbische Verhaltenssteuerung, Sucht, Wahn,
  HalluzinationenTegmentum ? Ncl. Accumbens
• Mesocortikale pos. und neg. Symptome, kognitive
  NWTegmentum ? Limbisches Cortex
• Tuberoinfundibulare ProlaktinsekretionHypothalam
  us ? Hypophyse

87
Jahre 1930er 40er 50er 60er 70er
80er 90er 2000 2002
Erste Generation
Zweite Generation
EKT
Ziprasidon Aripiprazol
Clozapin
Reserpin
Zotepin Amisulprid
Chlorpromazin
Haloperidol Fluphenazin Thioridazin
Risperidon Olanzapin Quetiapin
88
Rezeptorpharmakologie wichtiger Antipsychotika
D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C Musc a1 a2 H1
89
Folgen der Blockade eines Rezeptors

• M trockener Mund, Akkommodationsstör.,
  Sinustachykardie, Obstipation,
  Miktionsstör., Gedächtnisstör.
• H1 Sedierung, Gewichtszunahme
• ?1 Orthostase, Hypotension, Sedierung
• D2 EPS, Prolaktinerhöhung, sexuelle
  Funktionsstör.
• 5-HT2 Appetit- und Gewichtszunahme, Hypotension
• 5-HT3 antiemetische Wirkung, Anxiolyse?

90
Dopamin D2-Blockade
91
Negativsymptome

• Corticaler Dopaminmangel ?
• Ursache/Verschlechterung durch mesocorticale
  Dopaminblockade ?
• ? Negativsymptome
• Affektverflachung, Interesselosigkeit
• Emotionaler Rückzug
• Beziehungsmangel, Passivität, sozialer Rückzug
• Schwierigkeiten beim abstrakten Denken
• Stereotypes Denken
• Mangel an Spontaneität
• Sprachliche und gedankliche Verarmung

92
Postsynaptische Dopamin-Rezeptor-Blockade
93
Postsynaptische Dopamin-Rezeptoren-Blockade in
nigrostriatalen Bahnen ? EPS
94
Dopamin (D2) Blockade

• Mesolimbische Bahnen
• Antipsychotisch (positive Symptome)
• Nigrostriatale Bahnen
• EPS durch Blockade
• TD durch Hinaufregulation infolge
  Langzeitblockade
• Mesocorticale Bahnen
• Negativsymptome
• Tuberoinfundibuläre Bahnen
• Prolaktinerhöhung

95
(No Transcript)
96
Rezeptor-Summenprofil atypischer Antipsychotika
97
Reziproke Interaktion Dopamin und Serotonin im
Striatum
98
Aufhebung der D2-Blockade durch SDA
99
Aufhebung der D2-Blockade

• Nigrostriatal
• Weniger oder keine EPS
• Weniger oder keine TD

• Mesocortical
• Durch primäres oder sekundäres Dopamin-Defizit
  Negativsymptome
• SDA können selektiv Dopaminfreisetzung in
  mesocorticalen Bahnen erhöhen
• Besserung von Negativsymptomen

100
Therapie-Effekte der SDA

• D2-Rezeptor Blockade in mesolimbischen Bahnen
• Reduziert positive Symptome
• Verstärkte Dopaminfreisetzung und
  5HT2A-Rezeptor Blockade in mesocorticalen Bahnen
• Reduziert negative Symptome
• Andere Rezeptor-Bindungseigenschaften
• Kognitive Symptome
• Aggressive Symptome
• Depressive Symptome

101
3.Generation der AntipsychiotikaDopamin -
Serotonin System Stabilizer

• Aripiprazol
• Postsynaptischer D2gt D3 Antagonist
• Präsynaptischer D2-Agonist
• 5-HT1A partieller Agonist
• 5-HT2A Antagonist

102
Das multifaktorielle Schizophreniemodell
(I)(Ekman Liberman 1985)

• Es gibt Vulnerabilitätsfaktoren, wie z.B.
• Störung des Dopamin, Serotonin und evtl.
  Glutamatstoffwechsel
• Kognitive Basisstörungen (Störungen der
  Informationsaufnahme und Verarbeitung)
• Autonome Hyperreagibilität auf aversive Reize
• Schizotype Persönlichkeitsstörungen (?)
• Es gibt Protektionsfaktoren innerhalb der Person,
  z.B.
• Bewältigungsstrategien, Selbsteffizienz, Coping
• Antipsychotische Medikation
• Es gibt Protektionsfaktoren in der Umwelt, z.B.
• Familiäres Netzwerk
• Unterstützung durch psychosoziale Netze

103
Das multifaktorielle Schizophreniemodell
(II)(Ekman Liberman 1985)

• Es gibt potenzierende Effekte (Umweltfaktoren x
  Stressoren)
• Kritische Einstellung oder emotionales
  Over-involvement in der Familie
• Überstimulation durch soziales Umfeld
• Belastende (überfordernde) Lebensereignisse
• Diese Faktoren spielen eine unterschiedliche
  Rolle in prodromalen,intermediären, akuten und
  residualen Phasen der Erkrankung.
• Verlauf der Erkrankung ist eng mit dem
  psychosozialen Funktionsniveau, den floriden
  Symptomen und der kognitiven Beeinträchtigung
  verknüpft (Regelkreismodell).

104
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
105
Hypothetische Phänotyp - Genotyp - Beziehung
psychischer Störungen
modifiziert nach Gould und Manji (2004)und Zobel
und Maier (2004)
106
Auffälligkeiten in der frühen kindlichen
Entwicklung bei später an Schizophrenie
erkrankten Menschen (Lancet 1994Jones et al.)

• motorische Entwicklung
• Sprachentwicklung
• Spielverhalten (alleine)
• soziale Fertigkeiten

107
Biologische Faktoren Neuroanatomisch Neurochemisch
Psychophysiologisch
Psychobiologische Faktoren Schwieriges
Temperament Impulsivität Neuropsychologische
Defizite
Psychische Struktur Mangelnde
Affektregulation Fehlende Gewissensbildung Bindung
sschwäche Empathiedefizit
Situative Auslöser Frustration Kränkung Alkohol-/D
rogeneinfluss
Aggressive/ dissoziale Handlung
Psychosoziale Faktoren Elternvariablen Abnorme
Lebensereignisse Peer- und schulische Einflüsse
Soziologische Faktoren Medien/Computerspiele Armut
/Benachteiligung Zugang zu Waffen
108
Blick in die Zukunft - Schizophrenie

• Primär phänomenologisch definiertes
  Krankheitsbild
• Schizophrenie ist nur die gemeinsame Endstrecke
  verschiedener, funktionell völlig unabhängiger
  Pfade der Krankheitsentstehung