S-Slide 1

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Cirugía de Epilepsia

• American Epilepsy Society

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Atención de la epilepsia

• Crisis epiléptica
• Diagnóstico de la epilepsia
• Estudios clínicos controlados de epilepsia
• Imagen por patología
• Intratabilidad médica
• Consideración de la cirugía
• Evaluación quirúrgica
• Cirugía

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Candidatos para la cirugía de epilepsia

• Persistencia de crisis a pesar de un apropiado
  tratamiento farmacológico
• Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados
  para el apropiado tipo de crisis, a dosis
  adecuadas y con un buen apego al menejo
• Deterioro en la calidad de vida por persistencia
  de las crisis
• La pérdida de privilegios para conducir
  vehículos, de oportunidades de empleo, sociales /
  es estigma cultural, la dependencia de otros, los
  efectos secundarios de los medicamentos, bajo
  rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit
  de atención, lesiones, accidentes

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Evaluación prequirpurgica

• Historia Clínica y Examen Físico
• Electroencefalografía
• Imagen
• Evaluación preoperatoria
• Evaluación neuropsicológica
• Conferencia para la comprensión del paciente y su
  familia

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Imagen para los candidatos a cirugía

• IRM con protocolos de epilepsia
• T1- con inversion prepareda, gradiente-eco,
  ecoplanar, inversión real con recuperación de
  imagen
• T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición
  de volumen

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IRM evaluación prequirúrgica
Esclerosis hipocampal derecha (flecha)
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IRM Evaluación prequirúrgica
Esclerosis temporal mesial izquierda
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Evalaución prequirúrgica PET/SPECT

• ? Imagen Funcional
• PET (tomografía por emisión
• de positrones)
• Hipometabolismo interictal
• SPECT (tomografía computado
• por emisión de fotón único)
• Hipoperfusión interictal
• Hiperperfusión ictal
• PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM

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Evaluación prequirúrgica SISCOM
SISCOM (coregistro de SPECT con IRM) En
paciente con epilepsia extratemporal
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Evaluación prequirúrgica - fMRI
fMRI- lateralización del lenguaje, función
hipocampal, evaluación del foco epiléptico
Paciente con epilepsia del lóbulo temporal Mapeo
del las áreas izquierdas del lenguaje con la
generación verbal al hacer tareas de activación
para las áreas de Broca y Wernicke. Derecha
Localización de la memoria ante una foto con
decremento en la activación del hipocampo
izquierdo.
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MEG Evalaución Prequirúrgica

• La magnetoencefalografía (MEG)
• Recurso para la localización de las descargas
  epilépticas interictales
• Es un mapeo funcional
• La fMRI tiene una buena resolución espacial pero
  una pobre correlación en tiempo, mientras que el
  EEG nos da una excelente correlación en tiempo
  pero no en espacio, por lo que el correlacionar
  ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación
  del paciente.

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Evaluación para candidatos quirúrgicos

• Campos visuales
• Hacer una evaluación formal si la resección
  pudiera afectar la visión
• Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada)
• Dominancia del lenguaje
• Memoria visual
• Predicción de las secuelas postoperatorias
• Fase II monitorización intracraneal si fuera
  necesario
• Electrodos subdurales/profundos
• Identificación de la zona epileptogénica y de
  inicio ictal
• Hacer un mapeo cortical si es necesario
• Mapeo cortical
• Intraoperatorio (phase III) o monitoreo durante
  la fase II
• Identificación de las áreas elocuentes durante
  la cirugía

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Evaluación neuropsicológica a los pacientes
quirúrgicos

• Proporciona una base preoperatoria
• Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la
  cirugía
• Las pruebas incluyen
• Pruebas de batería para IQ
• Localización del lenguaje
• Localización de la memoria visual y verbal
• Función viso-espacial
• Atención/Ejecución
• Coordinación y velocidad motora
• Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo
  social, estabilidad

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Explicación al paciente y su familia por el
equipo evaluador

• El epileptólogo presenta resultados
• Se revisan los estudios de video-EEG
• La semiología de las crisis
• La morfologia del EEG interictal
• La morfologia del EEG ictal
• El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de
  imagen
• Se examinan los resultados de las pruebas
  neuropsicológicas
• El Neurocirujano delinea el procedimiento que
  hará.
• Se discuten riesgos/beneficios y probables
  resultados
• Consenso del grupo

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Cirugía de epilepsia
Phase II electrodos subdurales para monitoreo
intracraneal
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Tipos de procedimientos quirúrgicos

• Cirugía resectiva
• Lesionectomía
• Amigdalohipocampectomía selectiva
• Corticectomía
• Lobectomía (e.g. lobectomía temporal)
• Resección multilobar

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Tipos de procedimientos quirúrgicos

• Cirugía paliativa/desconexión
• Hemisferectomía
• Anatómica
• Funcional
• Callosotomía del cuerpo
• Transecciones subpiales múltiples
• Estimulador del nervio vago

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Tratamiento quirúrgico de la epilepsia

• Localización estereotáctica de un foco de
  displasia cortical en la base del surco central
  (centro del cruce de líneas)-

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Lobectomía temporal estándar
4.5 cm
Resección del lóbulo temporal anterior (4.5 cm
sobre el lado izquierdo, 5.5 cm sobre el lado
derecho) seguido por la resección de las
estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro
parahipocampal)
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Amigdalohipocampectomíaselectiva

• El plan es resecar las estructuras temporales
  mediales (hipocampus, amigdala, giro
  parahipocampal ) dejando la corteza temporal
  lateral intacta.
• Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen
• transilviano
• Transcortical
• Subtemporal

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Amigdalohipocampectomíatransilviana selectiva
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Hemisferectomía funcionalCambio en el paradigma
Gran remosión tisular Hemisferectomía anatómica
Remosión parcial Desconección parcial Hemisferectomía funcional (Rasmussen)
Remosión pequeña Desconección Extensa Hemisferectomía Perisilviana (Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara)
Hemisferectomía transilviana
Remosión mínima Desconexión extensa Hemisferectomía central, vertical (Delalande)
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Hemisferectomía funcional

• Introducida por Rasmussen
• Extensa resección en la corteza temporal y
  central con desconexión de la corteza residual
  frontal y occipital cortando las fibras de la
  sustancia blanca (no se muestra)

Ventana transilviana
Desaferentación perisilviana
Clasica (Rasmussen)
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Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses
de edad.
Pre-op Post-op
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Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)

• Exposición transilviana y resección temporomesial
  (uncoamigdalohipocampectomía)
• Callosotomía transventricular y desconexión
  occipitoparietal mesial
• Desconexión Frontobasal

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Corpocallosotomía
Cuerpo calloso
Introducida por William P. Van Wagenen en
1940 Para epilepsia intratable
generalizada Particularmente efectiva en los
ataques de caída Parcial vs completa Propagaci
ón por el fornix de la comisura anterior
Arteria pericallosa
septum pellucidum
collostomía (en proceso)
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Cirugía para la estimulación del nervio vago (VNS)
Se colocan electrodos rodeando al nervio vago
izquierdo y se conectan a un generador de pulso
en el tórax o el abdomen
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Estudios clínicos controlados

• ? Tratamientos quirúrgicos experimentales
  controlados
• Estimulación profunda cerebral
• Neuroestimulación responsiva
• Radiocirugía con cuchillo gamma

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Trauma craneal y epilepsia

• Crisis sintomáticas agudas
• Generalmente pocos días después del trauma
  craneal
• La incidencia es proporcional a la severidad del
  trauma
• Crisis sintomáticas remotas
• Prevención de crisis en pacientes con daño
  cerebral traumático

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Factores de riesgo para epilepsia
Risk ratio
LVH Hipertrofia ventricular izquierda
Protección
Hesdorffer DC, Verity CM. In Engel J Jr, Pedley
TA, eds. Epilepsy A Comprehensive Textbook vol
1. Philadelphia, Pa Lippincott-Raven Publishers
199759-67.
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Trauma craneal y epilepsia

• ? 404 pts, con trauma craneal severo fueron
  randomizados en lt 24 hr para recibir fenytoina
  vs. placebo.
• ? Crisis en una semana placebo 14,
• fenitoina 4
• ? Una crisis tardía ocurre con 86 de
  recurrencia.
• ? Se recomienda Usar antiepiléptico
  profiláctico por 1 a 2 semanas después del trauma
  craneal severa, después parar. Si una crisis
  vuelve a presentarse nuevamente tratar con
  antiepiléptico.
• Temkin, NEJM 1990.

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Conclusiones

• Muchos pacientes con epilepsia medicamente
  intratable, son candidatos a tratamiento
  quirúrgico.
• Todos los pacientes con epilepsia deberían
  someterse a un protocolo de
• Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para
  la epilepsia incluyendo la resección, la
  desconexión y la paleación.