Hipertens

1
Hipertensão Arterial
Wilson Nadruz Junior Disciplina de
Cardiologia FCM - UNICAMP
2
HIPERTENSÃO ARTERIAL Risco Cardiovascular
Risco Relativo
Risco Relativo
lt110 110- 120- 130- 140- 150- 160
lt70 70- 75- 80- 85- 90- 95- 100
PA Sistólica (mmHg)
PA Diastólica (mmHg)
HDFP. Circ Res 44 (Suppl I)I106-I109, 1977
NHBPEP. Arch Intern Med 153186-208, 1993
3
HIPERTENSÃO ARTERIAL Classificação - Histórico
Risco Relativo
Risco Relativo
lt110 110- 120- 130- 140- 150- 160
lt70 70- 75- 80- 85- 90- 95- 100
PA Sistólica (mmHg)
PA Diastólica (mmHg)
4
HIPERTENSÃO ARTERIAL Classificação
Normal Pré-Hipertensão Hipertensão Estágio 1
Estágio 2
lt120/80 120-139/80-89 ?140/90 140-159/90-99 ?160/1
00
VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
5
HIPERTENSÃO ARTERIAL Classificação - SBC
Ótima Normal Limítrofe HAS Estágio 1 HAS Estágio
2 HAS Estágio 3 HAS Sistól. Isolada
lt120/80 lt130/85 130-139/85-89 140-159/90-99 160-17
9/100-109 180/110 S140 Dlt90
V Diretrizes HAS, SBC, 2006
6
HAS SISTÓLICA ISOLADA Pressão de Pulso X Risco CV
Staessen et al. Lancet 355865-872, 1990.
7
PRESSÃO ARTERIAL Indivíduo
Bevan. Clin Sci 36329-340, 1969
8
MAPA - HAS
9
HIPERTENSÃO ARTERIAL Horário - IAM
Brady at al. Am J Cardiol. 66140, 1990.
10
PRESSÃO ARTERIAL Aferição - Método Indireto
Pressão Cufflt120
Pressão cuffgt120
Pressão Cufflt70
Som desaparece
Audível
Artéria fechada
Artéria
11
PRESSÃO ARTERIAL Aferição - Método Indireto

• 1a consulta, DM, idosos, uso de med
• 5 min 2 min
• Rotina 5 min

12
PRESSÃO ARTERIAL Aferição - Método Indireto

• Cuidados
• Manguito 80 circunferência
• 2/3 comprimento do braço
• Manômetros

Aneróide
Coluna de Mercúrio
13
PRESSÃO ARTERIAL Aferição - Método Indireto

• Técnica
• Pelo menos 2 leituras,
• se gt 5 mmHg, fazer mais uma.
• Diagnóstico - HAS
• 3 leituras com intervalo de
• 1 semana cada

14
PRESSÃO ARTERIAL Efeito do avental branco
Mancia. Hypertension 9209-215, 1987
15
Por que tratar a HAS?

• ? AVC 35 a 40
• ? IAM 20 a 25
• ? ICC gt 50

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
16
Por que tratar a HAS?
Whelton et al. JAMA. 2881882-8, 2002
17
HIPERTENSÃO ARTERIAL Objetivos da Terapêutica

• Manter PA lt140X90 mmHg
• DM ou nefropatia lt130X80 mmHg
• Proteinúriagt1g/24h lt125X75 mmHg

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
18
HIPERTENSÃO ARTERIAL Potenciais Objetivos da
Terapêutica

• Alto-Risco CV lt130X80 mmHg
• Disfunção de VE lt120X80 mmHg

AHA. Circulation. 1152761-278, 2007
19
HIPERTENSÃO ARTERIAL Objetivos da Terapêutica
Até quanto baixar a PA?

• PAD Curva em J
• PAD lt 60mmHg ?????

AHA. Circulation. 1152761-278, 2007
20
HIPERTENSÃO ARTERIAL Estratificação de Risco CV

• Tabagismo
• Obesidade (IMCgt30kg/m2)
• Dislipidemia (?LDL e/ou ?HDL)
• Diabetes Mellitus
• Sedentarismo
• Microalbuminúria
• TFG lt60ml/min
• Idade (Hgt55 anos, Mgt65 anos)
• História familiar DCV (Hlt55 anos, Mlt65 anos)
• Presença de Lesões de Órgão-Alvo

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
21
HIPERTENSÃO ARTERIAL História Natural
Bruenn. Ann Intern Med. 72579-91, 1970.
22
HIPERTENSÃO ARTERIAL Medidas Higieno-Dietéticas

• Obesidade
• Consumo de Sal (Sódio)
• Consumo de Potássio
• Dieta
• Consumo de Álcool
• Exercício Físico
• Uso de medicações e drogas

23
HIPERTENSÃO ARTERIAL Obesidade

• IMC (18,5-24,9)
• ? Prevalência HAS
• 50 Brancos e 33 Negros
• ?PAS 5-20 mmHg/10kg peso
• Sibutramina e Orlistat
• ? sal, ? ingesta calórica,
• ? atividade física

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
24
HIPERTENSÃO ARTERIAL Consumo de Sal

• Até 6g de NaCl por dia
• ?PAS 2-8 mmHg
• Reduz lesão de órgão-alvo

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
25
HIPERTENSÃO ARTERIAL Sal
Kaplan. Clinical Hypertension
26
HIPERTENSÃO ARTERIAL Consumo de Potássio

• Frutas e verduras
• Meta-análise ?PA 3,1 X 1,97 mmHg
• Cloreto e Citrato

Whelton et al. JAMA. 2771624, 1997
27
HIPERTENSÃO ARTERIAL Dieta
28
HIPERTENSÃO ARTERIAL Consumo de Álcool

• Até 2 drinks por dia
• Cerveja 720 ml
• Vinho 2 taças
• Destilada 1 dose
• Mulher Metade da dose
• ?PAS 2-4 mmHg

29
HIPERTENSÃO ARTERIAL Exercício Físico

• Aeróbico Regular (Exercício Isotônico)
• Mínimo 30 min - 3X semana
• ?PAS 4-9 mmHg
• Exercício Isométrico

30
HIPERTENSÃO ARTERIAL Uso de medicações e drogas

• AINH
• Anticoncepcionais Orais
• Anfetaminas
• Cocaína
• Anti-depressivos

31
HIPERTENSÃO ARTERIAL Tratamento Farmacológico

• Diuréticos (Tiazídicos, de alça, poupadores de
  K)
• Beta-Bloqueadores
• Inibidores da ECA
• Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II
• Bloq. Canais de Cálcio (DIP, Não-DIP)
• Alfa-Bloqueadores Periféricos
• Agonistas Alfa Centrais
• Vasodilatadores diretos (Hidralazina, Minoxidil)

32
HAS - TRATAMENTO Farmacológico

• Medicação
• Diuréticos
• Tiazídicos
• Hidroclorotiazida
• Clortalidona
• De alça
• Furosemida
• Poupadores de Potássio
• Espironolactona

Comentários Hipercolesterolemia Resistência à
insulina Hipocalemia Hiponatremia Hiperuricemia
Ginecomastia Hipercalemia
33
HAS - TRATAMENTO Farmacológico

• Medicação
• Inibidores
• Adrenérgicos
• Agonistas ? centrais
• Metildopa
• Clonidina
• Bloqueadores ?
• Prazosin
• Beta-Bloqueadores
• Propranolol
• Atenolol
• Metoprolol
• Carvedilol

Comentários Tontura, sedação Hipotensão
postural Rebote Cefaléia Hipotensão
postural Broncoespasmo Bradicardia Piora da
ICC Insuf. Arterial Periférica
34
HAS - TRATAMENTO Farmacológico

• Medicação
• Inibidores de ECA
• Captopril
• Enalapril
• Lisinopril
• Ramipril
• Antagonistas RA II
• Losartan
• Valsartan
• Vasodilatadores diretos
• Hidralazina
• Minoxidil

Comentários Tosse Angioedema Hipercalemia Rash
Hipercalemia Cefaléia, taquicardia Retenção
hídrica Hirsutismo
35
HAS - TRATAMENTO Farmacológico
36
HIPERTENSÃO ARTERIAL Tratamento Farmacológico
Diuret B-Bloq. IECA ARA BCC
AAldo

• ICC X X
  X X X
• Pós-IAM X
  X X
• ?risco DAC X X
  X X
• DM X X
  X X X
• AVC recorr. X
  X

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
37
HAS - TRATAMENTO Organograma VII Joint
Iniciar/Continuar modificações de hábitos
PAgt140/90 ou gt130/80 (DM ou nefropatas)
HAS s/ indicações formais
HAS c/ indicações formais
Estágio I Tiazídicos p/ maioria Ou BCC, IECA,
ARA, B-bloq
Estágio II Tiazídicos BCC, ou IECA, ou ARA, ou
B-bloq
Drogas com indicações formais
Pressão Arterial inadequada
Continuar adicionando agentes de outras
classes Considerar hipertensão secundária ou
malignização
38
PERSPECTIVAS Drogas de Primeira Escolha

• Diuréticos
• IECA / BRA
• Bloqueadores de Canais de Cálcio
• Beta-Bloqueadores (Segunda escolha)

Mayor S. BMJ. 3338, 2006
AHA. Circulation. 1152761-278, 2007
39
TRATAMENTO - HAS
Situações Específicas
40
TRATAMENTO - HAS Cigarro

• Parar de fumar
• Beta-Bloq. não cardio-seletivos não devem ser
  utilizados como monoterapia (ex propranolol)

Pardell. Drugs. 199856(2)177-187.
41
TRATAMENTO - HAS Raça

• HAS preval. e severidade ? negros
• Respostas ? monoterapia com B-bloq, IECA
• ou Bloq. AT1 em comparação aos diuréticos
• ou Bloq. Canais de Cálcio

42
TRATAMENTO - HAS Idosos

• HAS 2/3 dos indivíduos gt 65 anos
• Drogas para a população em geral
• Ver efeitos adversos (Hipotensão postural e
  delirium)
• HAS sistólica isolada - tiazídicos e/ou aos Bloq
  Ca.

43
TRATAMENTO - HAS Colesterol

• Tiazídicos e Diuréticos de alça - ? LDL
• IECA, Bloq AT1, Bloq Canal de Ca -
• efeito neutro no LDL
• Alfa-Bloq ? discreta do LDL
• Beta-Bloq - ? TG e resistência à insulina
• Estatinas

44
TRATAMENTO - HAS Insuficiência Renal

• IECA e Bloq AT1 Melhores, mas cuidado com
  piora da IR e hipercalemia .
• Bloqueio Duplo?? Proteinúria
• Se creatinina gt2 mg ou Clearance lt20ml/min
  utilizar diurético de alça em vez de tiazídico

Doulton et al. Hypertension. 45880-6, 2005.
McKinnon et al. Am J Kidney Dis. 488-20, 2006
45
TRATAMENTO - HAS Insuficiência Renal

• Bloq. Canais de Cálcio NDIP - benéficos
• Cuidado com Bloq. Canais de Cálcio DIP
• PA bem controlada IECA ou BRA

46
TRATAMENTO - HAS Insuficiência Renal
Casas et al. Lancet 2005 366 202633
47
TRATAMENTO - HAS Hipertrofia Ventricular Esquerda

• Tto. agressivo PA, ? peso e restrição de sal
• Tto. todas as classes de anti-HAS, exceto
• hidralazina e o minoxidil.

Klingbeil Am J Med. 115(1)41-6, 2003.
48
TRATAMENTO - HAS Mulheres

• ACO podem ? PA e risco de HAS.
• Desenv. De HAS - razão para considerar outras
  formas
• de contracepção.
• TRH não ? PA.
• Mulheres grávidas ?MD, B-bloq e
  vasodilatadores.
• Não usar IECA e Bloq. AT1 em grávidas ou
• em risco de engravidar.

49
TRATAMENTO - HAS Efeitos Favoráveis Potenciais

• Tiazídicos ? desmineralização na osteoporose.
• B-bloq- fibrilação/taquiarritimia atrial,
  enxaqueca,
• tireotoxicose, tremor essencial ou HAS
  peri-operatória.
• Bloq Ca - Raynaud e certas arritmias
• Alfa-Bloq - prostatismo.

50
TRATAMENTO - HAS
Crise Hipertensiva
51
CRISE HIPERTENSIVA Definição

• Elevação acentuada da pressão arterial (PA)
• (PADgt120mmHg e/ou PASgt180mmHg)

• Emergência Hipertensiva
• Urgência Hipertensiva
• Hipertensão Grave não Controlada

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
Shayne Pitts. Ann Emerg Med. 41513-529, 2003
52
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Definição

• Elevação da PA, com deterioração rápida de
  órgãos-alvo e risco imediato de vida.
• Requer redução imediata da PA em minutos

• O que importa é a lesão aguda do órgão e não o
  nível de PA
• Instalação recente ou crianças. PADgt100-110mmHg

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
53
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Exemplos

• Encefalopatia Hipertensiva
• Dissecção de Aorta
• Edema Agudo de Pulmão
• Insuficiência Renal Aguda (nefropatia maligna)
• Eclâmpsia

Varon Marik. Critical Care 7374-384, 2003
VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
54
URGÊNCIA HIPERTENSIVA Definição

• Elevação sintomática da PA. NÃO HÁ deterioração
  rápida de órgãos-alvo e risco imediato de vida.
• Requer redução da PA em horas

• Cefaléia acentuada, Dispnéia, Ansiedade,
  Epistaxe
• História prévia de ICC, Angina instável, AIT,
  AVE, insuficiência renal

VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
Shayne Pitts. Ann Emerg Med. 41513-529, 2003
55
HAS GRAVE NÃO CONTROLADA Definição

• Elevação assintomática e não complicada da PA.
  NÃO HÁ deterioração rápida de órgãos-alvo e risco
  imediato de vida.
• Não requer redução aguda da PA

• Corresponde à maioria dos casos
• Intervenções agudas podem levar à hipotensão e
  lesão de órgãos

Shayne Pitts. Ann Emerg Med. 41513-529, 2003
56
HAS GRAVE NÃO CONTROLADA VA Cooperative Trial

• 143 pacientes
• PA diastólica entre 115 e 130mmHg
• Tratamento Anti-hipertensivo ou Placebo
• Não houve diferenças em eventos nos primeiros 3
  meses

VA Cooperative Trial. JAMA. 2021028-1034, 1967
57
HIPERTENSÃO ARTERIAL Crise Hipertensiva
58
URGÊNCIA HIPERTENSIVA Medicações Orais
Dose
Problemas
Droga
6,25 a 25mg VO Início 15 min
Captopril
Controle fino ñ possível Estenose artéria
renal Tosse
Clonidina
Sedação, Hipotensão postural Evitar em ICC
0,05 - 0,2g VO Início 30-60 min
Labetalol
300 mg VO Início 20 min
Evitar em ICC e asma
Varon Marik. Critical Care 7374-384, 2003
59
HIPERTENSÃO ARTERIAL Nifedipina - Cápsulas
Devido aos efeitos adversos e à falta de
eficácia, o uso de nifedipina em cápsulas deve
ser abandonado
VII JNC. JAMA. 2892560-2571, 2003
Varon Marik. Critical Care 7374-384, 2003