Gama Interferon Salinim Testleri ve T

1
Gama Interferon Salinim Testleri ve Tüberkülin
Cilt Testi

• Dr. Tülin Sevim
• Süreyyapasa Gögüs Hastaliklari ve
• Gögüs Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi

2
Asemptomatik AC grafisi normal veya Iyilesmis
lezyon
LTBI
95
2-5
Infeksiyon
HIV Immunsupresyon lt 5yas TNF-a inh. kullanimi
5
Aktif Hastalik
Aktif Hastalik
3
Tüberkülin Cilt Testi

• Gecikmis tip asiri duyarlilik reaksiyonu
• Yanlis negatiflik
• Agir hastalik, immun supresyon vb
• Yanlis pozitiflik
• BCG asisi
• MOTT infeksiyonlari
• 48-72 saat sonra ikinci bir vizit gerektirir
• Booster etkisi var
• Uygulama ve okumada hatalar

• Ucuz ve kolay uygulanabilir
• () test çocuklarda LTBI veya hastalik tanisini
  destekler
• Risk gruplarinda yeni infeksiyon gelisiminin
  takibinde kullanilir

4

• TB infeksiyonu Tanisi
• 2010

• TB infeksiyonu Tanisi
• 1907

5
TB infeksiyonu tanisinda gelismeler

• 1990li yillarda TB basilinin genomu ile ilgili
  çalismalar
• RD-1 segmenti (region of difference -1)
  tanimlandi
• ESAT-6 (early secretory antigenic target-6)
• CFP-10 (culture filtrate protein-10)
• IGRA testleri
• 2001 yilindan sonra
• çok sayida çalisma
• yayinlandi

6
Lenfositlerden salinan gama interferon saptanmasi
esastir. Immun yanit yaratan ESAT-6 ve CFP-10
gibi mikobakteriyel proteinlerin benzeri sentetik
peptid antijenler kullanilir.
7
IGRA TESTLERI

• Dezavantajlari
• Donanimli laboratuvar gerektirir
• Pahali
• Kan örnegi 12 saat içinde isleme alinmali, uygun
  kosullarda nakledilmeli
• Aktif hastalik ile infeksiyonu ayirt edemez
• Testi () olan hastalarda ileri yillarda TB
  gelisme riskini arastiran yeterli prospektif
  çalisma yok

• Avantajlari
• ESAT-6 ve CFP-10 proteinleri M. bovis BCG ve
  birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii,
  M.szulgai, M.marinum hariç)
• Sonuçlar lt24 saatte alinir
• Ikinci vizit gerekmez

8
IGRA Testleri

• QuantiFERON?-TB Gold (Cellitis, Victoria,
  Australia)
• CE marketed, FDA onayli CDC ve NICE (UK)
  klavuzlarinda yer aliyor
• 2 MTB-spesifik antijen (ESAT6/CFP10)
• Cut-off 0.35 IU IFN-g
• QuantiFERON?-TB Gold In Tube (Cellitis, Victoria,
  Australia)
• CE marketed, FDA onayli CDC klavuzunda yer
  aliyor
• 2 veya 3 tüp
• 3 MTB-spesifik antijen (ESAT-6, CFP10,TB 7.7)
• Cut-off 0.35 IU IFN-g
• T-SPOT?.TB (Oxford Immunotec UK)
• CE marketed, FDA onayli CDC (ABD) ve NICE (UK)
  klavuzlarinda yer aliyor
• 2 MTB-spesifik antijen (ESAT-6 ve CFP10)
• Cut-off 6 SFC

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Tüberkülin Cilt Testi ve IGRA Testleri Arasinda
Fark Varmidir ?
T-SPOT.TB QFT-TB Gold TCT
Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD
Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayir
Metodda uniformite Evet Evet Hayir
Booster etki potansiyeli Hayir Hayir Evet
2.Vizit gereksinimi Hayir Hayir Evet
Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa
Testin yeri Invitro Invitro Invivo
Testin yorumlanmasi Objektif Objektif Subjektif
Okuma ünitesi IFN-? spot olusturan hücreler IFN-? International Unit Indürasyon çapi (mm)
Teknik platform ELISpot ELISA -
Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler Tam kan Cilt
Sonuç ölçümü IFN-? olusturan T hücre sayisi IFN-? olusturan T hücre serum konsantrasyonu -
Okuma sekli Olusan spotlarin çiplak göz, büyütücü lens veya otomatik sayici ile sayilmasi Otomatik okuyucu ile optik dansite degerinin ölçülmesi Endürasyonun palpasyonu
Richeldi L, AJRCCM 2006
12
IGRA Testlerinin Klinik Kullanimi

• Aktif TB hastaligi tanisi ?
• Latent TB infeksiyonu tanisi
• Yüksek Riskli Gruplarda kullanimi
• Immun sistemin baskilandigi durumlar
• Çocuk hastalar ve temaslilar
• Seri Ölçümler

13
IGRA Testlerinin Klinik Kullanimi

• Aktif TB hastaligi tanisi ?
• Latent TB infeksiyonu tanisi
• Yüksek Riskli Gruplarda kullanimi
• Immun sistemin baskilandigi durumlar
• Çocuk hastalar ve temaslilar
• Seri Ölçümler

14
Aktif Hastalik Tanisi

• Her iki test de aktif hastalik ve infeksiyonu
  ayirt edemez
• Aktif hastalik tanisinda kullanilmalari
  önerilmiyor
• Taniya yardimci testler olarak kullanilabilirler
• Çocuk TB, HV () hastalar gibi
• T-SPOT.TB duyarliligi83-97
• 5 çalismada (toplam n266)
• QFT-TB Gold duyarliligi 70-89
• 5 çalisma (toplam n 330)

15

• 177 HIV (-) TB hastasi, 100 saglikli kontrol
• Aktif TB hastaligi tansinda, TCT, QFT-IT, IP-10
  duyarlilik ve özgüllügü arastirildi

Sonuç LTBI prevalansinin yüksek Oldugu
yerlerde özgüllükleri düsük oldugu için aktif
hastalik tanisinda Kullanimlari sinirlidir.
PLoS ONE 2010
16
IGRA Testlerinin Klinik Kullanimi

• Aktif TB hastaligi tanisi ?
• Latent TB infeksiyonu tanisi
• Yüksek Riskli Gruplarda kullanimi
• Immun sistemin baskilandigi durumlar
• Çocuk hastalar ve temaslilar
• Seri Ölçümler

17
Latent Tüberküloz Infeksiyonu Tanisi

• LTBI tanisi için altin standart tani yöntemi
  yoktur
• Duyarlilik analizi için
• Aktif TB hastalarindaki sonuçlar
• Indeks olgu ile temas yogunlugu
• IGRA testleri ile TCT arasindaki uyum
  degerlendirilmektedir
• Özgüllük analizi için
• Infeksiyon riski çok düsük olan saglikli kisiler
  degerlendirilmektedir

18

• 2007 yilinda yayinlanan meta-analize 20 çalisma
  daha eklendi
• Duyarlilik analizinde aktif TB hastalari,
  özgüllük analizinde ise TB temasi olmayan
  saglikli kisilerdeki sonuçlar degerlendirildi

Ann Intern Med 2008149177-184
19
IGRA Testlerinin Duyarliligi
Aktif TB
QuantiFERON-TB Gold 78 (55-88)
QuantiFERON-TB Gold In-Tube 70 (64-93)
Aktif TB
T-SPOT.TB 90 (63-98)
Aktif TB
Ann Intern Med 2008149177-184
20
IGRA Testlerinin Özgüllügü
Düsük Risk
GFT- BCG (-) 99 (97-100)
Düsük Risk
GFT- BCG () 96 (89-97)
T-SPOT.TB 93 (85-100)
Düsük Risk
Ann Intern Med 2008149177-184
21
Tüberkülin Cilt Testinin Duyarliligi ve Özgüllügü
Aktif TB
TCT 77 (60-100)
TCT BCG (-) 97 (93-100)
Düsük Risk
Düsük Risk
TCT BCG () 59 (35-79)
Ann Intern Med 2008149177-184
22
Respiratory Research 2006777
23
Latent Tüberküloz Infeksiyonu Tanisi

• IGRA testleri, BCG ile asilanmis populasyonda TB
  infeksiyonu tanisinda TCTden daha duyarlidir
• Yeni asilananlar
• Tekrarlayan asilanmalar
• Yanlis () lik orani TCTne göre daha düsük
• Kemoproflaksi endikasyonunu olan kisilerde LTBI
  tanisini kesinlestirmek için kullanilabilir
• TCTne göre pahali ve donanimli laboratuvar
  gerektiren testler
• Kontrol programlarinda kullanimina o ülke için
  maliyet-etkinlik analizi yapilarak karar
  verilmelidir
• Prospektif çalismalar LTBI tanisindaki yerini
  daha iyi gösterecektir

24

• Yayma () hastalarin 2348 ev içi temaslisi TCT ve
  ELISPOT testleri yapildiktan sonra 2 yil izlendi
• 26 hastada aktif TB gelisti
• TB gelisenler 12 HIV(), TB gelismeyenler 2.5
  HIV () p0.01
• TB gelisen 26 hastada
• TCT () 56 (14/25)
• ELISPOT () 52 (11/21)
• TCT veya ELISPOT () 71 (15/21)

25

• Sonuç
• Gambiada yayma () hasta temaslilarinda TB
  insidansi 603/100.000
• Hastalik gelisen kisilerde TCT veya ELISPOT ()
  ligi yaklasik 50
• Kemoproflaksi endikasyonu için herhangi bir
  testin () olmasi kriter alinmali
• ELISPOT testinin TCTnin yerini alabilecegine
  dair yeterli veri yok

26

• 47 TB hastasinin 601 yakin temaslisina (46 BCG
  asili, immunsupresyonu olmayan) QFT ve TCT
  uygulandi ve temaslilar 103.3 hafta izlendi
• 40 TCT pozitif (5 mm) ve 11 QFT pozitif
• QFT-pozitifligi sadece temas süresi ile
  iliskiliydi
• QFT () temaslilara H proflaksisi önerildi 38i
  kabul etti
• 6 (proflaksi almamis) temasli da aktif hastalik
  gelisti (tümü QFT pozitif, biri TCT negatif)

Am J Respir Crit Care Med 20081771164-1170
27

• QFT (), proflaksi kullanmayan temaslilarda aktif
  hastalik gelisimi
• 14.6 (6/41)
• TCT () temaslilarda hastalik gelisimi
• 2.3 ( 5/219 ) plt0.003
• QFT LTBI tanisinda TCTden daha üstündür

Am J Respir Crit Care Med 20081771164-1170
28
IGRA Testlerinin Klinik Kullanimi

• Aktif TB hastaligi tanisi ?
• Latent TB infeksiyonu tanisi
• Yüksek Riskli Gruplarda kullanimi
• Immun sistemin baskilandigi durumlar
• Çocuk hastalar ve temaslilar
• Seri Ölçümler

29
Yüksek Riskli Gruplarda Kullanimi

• Çocuklar
• Çalisilan hasta gruplari heterojen oldugu için
  çalisma sonuçlarini degerlendirmek güç
• IGRA testlerinin pozitif ve negatif prediktif
  degerleri henüz tanimlanmamistir
• lt 5 yas çocuklarda kullanimi ile ilgili yeterli
  veri yoktur
• IGRA testleri ve TCT birlikte kullanimi ile
  duyarlilik artar

• Immunsupresif Hastalar
• Pozitif yanit oranlari daha düsük
• TCTne göre daha yüksek oranda pozitif yanit
• Tanimlanamayan yanit oranlari daha yüksek
• QFT-TB testte 12-21, T-SPOT.TBde 0-41
• Immun supresyon, lt5 yas, gt80 yas vb

30

• 318 QFT-Gold testi uygulandi
• 68 (21.4) Tanimlanamayan sonuç
• TCT (-) olanlarda indeterminate yanit daha fazla
• Tek yönlü analizde tanimlanamayan sonuçlar için
  risk faktörleri

Indeterminate n68 () Determinate n250 () OR (95 Cl) p
Immunsupresif Tedavi 26 (38.2) 39 (15.6) 3.35 (1.84-6.08) 0.00007
Kanser Tanisi 8 (11.8) 33 (13.2) 1.07 (0.49-2.30) 0.85
Yas lt3 veya gt80 11 (16.2) 26 (10.4) 1.46 (0.68-3.12) 0.32
HIV infeksiyonu 2 (2.9) 5 (2.0) 2.53 (0.55-11.5) 0.23
Böbrek Yetmezligi 4 (5.8) 6 (2.4 2.26 (0.62-8.25) 0.21
Am J Crit Care Med 2005172 631
31

• CD4 hücrelt100/mm3 oldugunda güvenilirligi
  azalmaktadir

Am J Respir Crit Care Med 2007175737
32

• 336 HIV () hasta
• Median CD4 sayisi 335/µI

33

• Sonuç
• Iki test birlikte kullanildiginda duyarlilik
  91(95 Cl 85-96)
• ELISPOT testinin tanisal duyarlililigi TCTinden
  daha yüksektir
• ELISPOT, Malnütrüsyon, HIV pozitifligi ve yas
  gibi,az gelismis ülkelerde çocuk TB hastalarinda
  sik görülen risk faktörlerinden daha az etkilenir

Lancet 20043642196-203
34
IGRA Testlerinin Klinik Kullanimi

• Aktif TB hastaligi tanisi ?
• Latent TB infeksiyonu tanisi
• Yüksek Riskli Gruplarda kullanimi
• Immun sistemin baskilandigi durumlar
• Çocuk hastalar ve temaslilar
• Seri Ölçümlerde Degisimi

35
Seri Ölçümlerde Degisim

• Tedavi Yanitinin Izlenmesi
• Aktif hastalik ve LTBI tedavisi
• Konversiyonun Izlenmesi

36
89 olgu 85 HIV (-), Tedavi basarisi 96

• Kür olan hastalarin
• 78inde ESAT-6da düsme (ort 44 SFU/2.105
  hücre)
• 73ünde CFP-10da düsme (ort 25 SFU/2.105
  hücre)
• 70inde PPDde düsme (ort 47 SFU/2.105 hücre)

BMC Infectious Diseases 2006666
37
726 saglik çalisanina TCT ve QFT-TB uygulandi
(2004 yilinda)

• Sonuç
• LTBI tedavisi ile QFT-TB ölçümlerinde
  negatiflesme görülmedi
• Infeksiyon devam ediyor ?
• Reinfeksiyon ?

• Baslangiçta 9/10 ()
• 2.kontrol 9/10 ()
• Median düsüs 5.0 IU/mL
• 3.kontrol 9/10 ()
• Median düsüs 7.9 IU/mL

Journal of Cccupational Medicine and Toxicology
200617
38
216 Tip ve Hemsirelik ögrencisi 0 ve 18.aylarda
TCT ve FT-B ile izlendi

• QFT, TCT konversiyon için daha az sensitif ama
  daha spesifik olabilir

Pai M. Am J Respir Crit Care Med 2006174 349-355
39
(No Transcript)
40
Seri Ölçümlerde Degisim

• Testin Konversiyonu
• Konversiyonu tanimlayacak yeterli veri yok
• IFN-? düzeyinde ne kadarlik artis yeni infeksiyon
  bulgusu olabilir ?
• Konversiyon gözlenen olgularda hastalik gelisme
  riski nedir ?

• Testin negatiflesmesi
• IGRA sonuçlarinda neden reversiyon gözlenir ?
• TB infeksiyonunun temizlenmesi (ilaçla veya
  spontan) ?
• Biyolojik varyasyonlar ?
• Laboratuvardan kaynaklanan varyasyonlar ?

41

• QFT-TB Gold, TCT testinin kullanildigi tüm
  durumlarda TCT yerine (ilave test olarak degil)
  kullanilabilir
• Bulastirici hasta temaslisinda, QFT-TB (-) ise
  test 8-10 hafta sonra tekrarlanmali
• Her iki testinde (-) olmasi lt5 yas çocuklarda,
  immunsuprese hastalarda, TNF-a inhibitörü
  kullanacak hastalar vb durumlarda infeksiyon
  riskini tamamen dislayamaz
• Indeterminate sonuçlarda hastaya göre karar
  verilmeli
• Kan testinin tekrarlanmasi
• TCT uygulanmasi
• Birçok klinik durumda kullanimi ile ilgili ileri
  çalismalara ihtiyaç vardir

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Sonuç

• TCT ve IGRA testleri aslinda Latent TB
  Infeksiyonunu degil TB Immun Yanitini
  ölçmektedir
• Her iki testte aktif hastalik ile latent TB
  infeksiyonunu birbirinden ayirt edemez
• IGRA testleri, BCG ile asilanmis populasyonda TB
  infeksiyonu tanisinda TCTden daha duyarlidir

45
Yanit Bekleyen Sorular

• IGRA testlerinin çocuklarda (özellikle lt5 yas) ve
  immun sistemi baskilanmis kisilerdeki (HIV/AIDS,
  TNF-a inhibitörü kullanimi vb) performansi
• Tanimlanamayan (Indeterminate) sonuçlarin
  degerlendirilmesi
• Periyodik olarak izlenen kisilerde kullanimi
  (Konversiyon takibi)
• IGRA testleri ile LTBI tanisi konulan veya LTBI
  tanisi dislanan kisilerde ileride TB hastaligi
  gelisme sikligi
• Maruziyetten sonra infeksiyon gelisimi ve
  testlerin pozitiflesmesi arasinda geçen süre
• LTBI veya hastalik tedavisinden sonra IGRA test
  sonuçlarindaki degisim
• IGRA testlerinin tedavi sonrasi reenfeksiyonu
  tanimlayabilme gücü