Aritmi

1
Aritmiák

• Székely Andrea

2
Vázlat

• A leggyakoribb aritmiák
• Az aritmia etiológiája
• Elsodleges ellátás
• Gyakorlati megfontolások

3
Normál Szinusz ritmus
www.uptodate.com
Normális ingerületvezetés, a szinusz csomóból
indul majd az AV csomón és His-kötegen keresztül
jut el a kamrákig. EKG jellemzok
reguláris keskeny-komplex ritmus frekvencia
60-100 1/min minden QRS -t megeloz egy P
hullám P hullám pozitív II elv-ben negatív
aVR-ben
4
szinusz bradikardia

• HRlt 60 1/min every QRS keskeny, megelozi a P
  hullám
• lehet normális atlétáknál
• HR lehet lt30 1/min gyermekben, fiatal felnottben
  alvás alatt, 2 s szünet elfogadható

5
szinusz bradikardia--etiológia

• normális öregedásnél
• 15-25 akut MI, inferior fal
• Hipotiroidizmus, lerakódással járó anyagcsere
  betegség (sarcoidosis, amyloidosis)
• Hipotermia, hipokalemia
• SLE, kollagén betegség
• helyzeti nehéz vizelés, köhögés
• Gyógyszerek beta-blokkoló, digitálisz, kálcium
  csatorna blokkoló, amiodaron, cimetidin, litium

6
szinusz bradikardia--kezelés

• Tünetmentes esetben nem kell kezelni
• Tünetek mellkasi fájdalom (koronária), szinkópe,
  szédülés
• Nem okozza valami gyógyszer?
• Bradikardia MI nél megoldódik, ha infarktus
  megoldódik nem egyedüli tünet
• SBO atropin adása,DD szinkope, mellkasi
  fájdalom
• Pacemaker

7
szinusz tahikardia

• HR gt 100 1/min, reguláris
• Gyakran nehéz megkülönböztetni a P és T hullámot

8
szinusz tahikardia--etiológia

• láz
• hipertireózis
• Volumen hiány
• szorongás
• Pheochromocytoma
• Szepszis
• Anémia
• Stimulánsok (nikotin, kávé) és drogok

• hipotenzió és sokk
• Pulmonális embólia
• ACS or MI
• Keringési elégtelenség
• Krónikus tüdöbetegség
• Hipoxia

9
szinusz tahikardia- kezelés

• Nem akut esetben kezeld a kiváltó okot
  ellenorizd TSH, vérkép (htk, vvt, fvs), kerel or
  COPD beállítása, OTC szerek?
• tényleg szinusz ritmus
• Ha nem tetszik a beteg, akkor adjunk
  beta-blokkolót

10
szinusz Aritmia

• A ciklus hossza változó (P hullám/ QRS komplex)
• vizsgálva irreguláris
• normális P hullám, PR távolság, normális, keskeny
  QRS

11
szinusz aritmia

• Általában légzéssel függ össze, belégzés alatt no
  a HR
• Különösen gyerek, fiatal felnott, sportoló,
  korral csökken
• Tünetek nélkül
• Lehet légzéssel aszinkron is
• digitálisz toxicitás is okozhatja
• Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata és
  tünettel jár, vagy szívhiba is fennáll

12
Sick sinus szindróma

• Bradikardia mindig van
• szinusz bradikardia (43 1/min) pauzával
• gyakran tahi-bradi szindróma azaz hirtelen
  pitvari tachikardia (mint AF esetén) amit hosszú,
  tünettel járó szinusz arrest követ, és nincs
  közte junkcionális ritmus

13
Sick sinus szindróma -etiológia

• oka szinusz csomó fibrózis, ateroszklerózis,
  gyulladás (reumás láz, amiloid, szarkoidózis)
• Szívseb mutét után gyakori
• Hipotireózis, hipotermia
• gyógyszer digitálisz, litium, cimetidin,
  metildopa, rezerpin, clonidin, amiodaron
• Általában idos betegek
• Tünet igen/nem

14
Sick sinus szindróma -kezelés

• Mi az oka?
• Ellenorizd a gyógyszereket, anamnézist és a
  TSH-t
• Pacemaker általában kell

15
MAT-Multifocal Atrial Tachycardia
EKG jellemzok diszkrét P hullám legalább 3
különbözo morfológia pitvari
frekvencia gt 100 bpm. PP, PR, és RR
intervallumok változóak.
16
Bigemin ritmusok

• Aritmiák, melyeknél minden szinusz ütést egy
  korai (premature) ütés követ (PAC, PJC, or PVC).
• eredményei couplet ritmus pulzus tapintással és
  füllel hallható.
• Általában benignus

17
Pitvari Bigeminia
18
Kamrai Bigeminia
19
Preexcitáció
Preexcitáció olyan vezetés ahol járulékos
vezetési nyaláb van a vezetésben és így a szív
depolarizálódhat egy atípusos módon Leggyakoribb
Preexcitáció a Wolfe-Parkinson-White (WPW)
szindróma, egy közvetlen atrioventrikuláris
nyaláb okozza a kamrai depolarizációt míg a
normális AP megy tovább az AV csomón
EKG jellemzok 1. rövid PR intervallum 2. QRS
megnyúlt 3. Delta hullám
20
AV Reentry Tahikardia (AVRT)

• WPW-ben, a reentry ritmushoz szükséges reentry
  kör egyik nyalábja a az AV csomó a másik a
  járulékos nyaláb .

21
AVRT típusok

• Orthodrom AVRT (gyakori) keskeny komplex
  tahikardia a depolarizációs hullám az AV kötegen
  át megy és retrográd felfelé a járulékos
  nyalábon.
• Antidrom AVRT (ritka) széles komplexu
  tahikardia lefelé a járulékos nyaláb, felfelé
  azaz retrográd az AV csomó.

22
Orthodrom AVRT mechanizmusa
a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és
retrográd felfelé a járulékos nyalábon.
23
Antidrom AVRT mechanizmusa
lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz
retrográd az AV csomó.
24
Ez az aritmia.
Antidrom AVRT
25
Aritmia klasszifikációja
Vezetés abnormalitása Automácia abnormalitása
Bradiaritmia Vezetési blokk Szinusz csomó szinusz blokk AV csomó AV blokk Csökkent automácia Szinusz csomó Szinusz bradikardia
Tahiaritmia Reentry Szinusz csomó SA nodális reentry Pitvar Intraatriális reentry tahikcardia, a-flutter, a-fib AV csomó AVNRT kamra kamrai tahikardia (common) Járulékos nyalábok AVRT Increased/Abnormal Automaticity Szinusz csomó Szinusz tahikardia pitvar Ectopic atrial tachycardia AV junkcionálisl tahikardia kamra Kamrai tahikardia (ritka)
Nem osztályozható Multifocal atrial tachycardia,
torsade de pointes
26
Paroxizmális szupraventrikuláris tahikardia

• Minden szupraventrikuláris tahikardia ami nem
  afib, aflutter és MAT
• elofordulás 35 /100 000 személyév
• oka reentryAVNRT or AVRT

27
PSVT

• kérdés stabil a beteg állapota
• szinusz ritmus megállapítása
• Ha nem szinusz és instabil, kardioverzió
• instabil szinusz tahikardia---IV beta-blokkoló,
  és ok keresése
• Mi az instabil? mellkasi fájdalom, tudatzavar,
  légszomj, sokk, hipotenzióinstabil tünetek
  sokktalanítás algoritmusa is!

28
PSVT

• Ha stabil a beteg állapota, döntsd el reguláris a
  ritmus (szinusz or PSVT) vagy irreguláris
  (afib/flutter, multifokális pitvari
  tahikardia-MAT)? P hullám (MAT vs. AF)?
• Ha reguláris, P hullám van?, ha nincs--adj
  adenozint (6mg, 2x adható) vagy carotis nyomás
  -CSM or n. vagus manover)

29
PSVT

• CSM (carotis sinus manöver) vagy adenozin
  legtöbbször terminálja a PSVT-t, foleg AVRT or
  AVNRT
• adható kálcium csatorna vagy beta blokkoló is
• Triggereket ki kell iktatni, kávé, alkohol,
  efedrin származékok, stressz

30
PSVT

• Nincs p hullám junkcionális tahikardia, AVRT or
  AVNRT, Afib
• AVRT (AV reciprocating tachycardia) és AVNRT
  (atrioventrikuláris nodális reentry) lehet
  retrograde p hullám és rövid RP intervallum
• Abnormális p hullám MAT

31
Atrial Fibrillation

• Irreguláris ritmus
• Nincs valódi p hullám
• keskeny QRS
• Kísérheti gyors kamrai válasz

32
Pitvarfibrilláció okok , összefüggések

• hipertenzió
• hipertireózis
• CHF (10-30), CAD
• Ritka tünetei az ACS
• Mitrális és trikuszpidális billentyu betegség

• Hipertrófiás kardiomiopátia
• COPD
• OSA (obstruktív alvási apnoe)
• alkohol
• kávé
• Digitálisz
• Familiáris
• kongenitális (ASD)

33
Pitvarfibrilláció -értékelés

• H P HR, dyspnoe?, mellkasi fájdalom, ödéma
  (kerel)
• ha instabil a hemodinamika, kardioverzió
• ECHO
• TSH
• RVR-gyors kamrai ritmus (rapid ventricular
  response)
• Tünetek típusa?csak 24-48 óra? hirtelen? or
  tünet nélkül?

34
Pitvarfibrilláció -kezelés

• ritmus vs frekvencia kontroll 24-48 órán belül
  lehet kardioverzióval konvertálni -HEPARINt
  mindig
• TEE billentyubetegség esetén muszáj
• Ha nem biztos a 24-48 óra 4-6 hét antikoagulálás
  után kardioverzió, és VKA 4-12 hétig utána

35
Pitvarfibrilláció

• kardioverzió szinkron (QRS-sel) szöveti
  depolarizáció afib próbáld meg
• Defibrilláció aszinkron

36
Pitvarfibrilláció -kezelése

• Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott
  antikoagulálással Afib egy stabil ritmus
• Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or kálcium
  csatorna blokkoló (verapamil or diltiazem)
  ajánlott. Digoxin nem jó
• Antikoaguláció LMWH és aztán warfarin aspirin,
  ha nem tudjuk VKA-val beállítani

37
Pitvarfibrilláció -kezelése

• cél INR 2.5 (2.0-3.0)
• ritmus szabályozás---2. lépcso, ha nem sikerül SR
  konverzió or tünetek vannak
• Radiofrekvenciás abláció

38
PAC-premature atrial contraction

• P hullám a pitvar más területérol
• A ciklus elott
• Más morfológiájú P hullám

39
PAC

• Benignus, gyakori oka az irreguláris ritmusnak
• Tüneteket okoz kihagy, palpitáció
• Nincs kezelés, megfigyelés
• Tünetek esetén, STOP kávé, alkohol, cigi
• beta-blokkoló adható

40
I. fokú AV blokk

• PR intervallum gt200ms
• széles QRS esetén lássa kardiológus, progresszió
  II. és III. fokú blokká
• Tünetmentesen nem érdekes

41
II. fokú AV blokk Mobitz I (Wenckebach)

• Progresszív PR nyúlás, majd p hullám nem
  ezetodik át
• lehet 21 or 31

42
Wenckebach, Mobitz I

• Általában tünetmentes, de ha bradikardiával
  társul anginával járhat, syncope idos korban,
  PM-t is igényelhet tünetek esetén
• Gyógyszerek is okozhatnak meglassult vezetést
  (BB, CCB, dig)
• 2-10 elofordulás hosszútávfutóknál
• Ha visszafordítható kezeld, és ne adj AV vezetés
  blokkolót

43
II. fokú blokk (Mobitz 2)

• normális PR intervallum majd egy átvezetés
  kimarad
• általában AV csomó alatti blokk BBB or hemiblokk
  kíséri
• Gyakran okoz pre/syncopét terhelésre nonek a
  tünetek
• Th általában PM t igényel

44
III. fokú AV blokk

• komplett AV disszociáció, HR kamrai ritmus
• Gyakran okoz szédülést, anginát, CHF-t
• Átmehet VT or VF
• PM biztosan kell, EMERGENCIA

45
PVC-premature ventricular contractions

• Gyakori, szívhibával és anélkül
• Általában tünetmentes, ritkán szédülés, fáradtság
  ha gyakran van vagy szívhibával fordul elo

46
PVC

• Általában nincs kezelés,
• megfigyelés
• A szív-tüdo kezelés optimalizálása

47
Non-sustained Ventricular tachycardia

• 3 or több egymást követo kamrai ütés
• HR gt120 1/min, 30 sec rövidebb
• Holteren vagy terhelés alatt

48
Non-sustained ventricular tachycardia

• ECHO ergometria a szívhiba kizárására
• ha normális, nem okoz hirtelen halált
• Tünetek esetén anti-arritmia kezelés
• Szívhiba esetén viszont hajlamosít hirtelen
  halálra
• TH Holter vagy kardiológus

49
Kamra fibrilláció

• Defibrilláció