THESAURUS THERAPEUTIQUE URO - ONCOLOGIE

1
THESAURUS THERAPEUTIQUEURO - ONCOLOGIE

• ONCOSUD
• 2006

2
Fonctionnement RCP Uro-Onco

• 1er et 3ème lundi du mois sauf férié et août
• 20h Clinique Rhône-Durance
• Tous dossiers de cancérologie
• Discussion des dossiers complexes ou hors
  thesaurus
• Enregistrement des dossiers conformes au
  thesaurus
• Dictés sur cassette
• Fiches manuscrites
• Secrétariat Joëlle 04 90 27 63 32
• Fiches des dossiers discutés/enregistrés envoyées
  sous huitaine à lurologue/cancérologue qui la
  présenté à charge pour lui de transmettre au
  médecin généraliste
• La stratégie proposée est indicative et fonction
  des informations transmises/ Il appartient au
  médecin en charge du patient de décider avec lui
  du traitement
• Statistiques dactivité de la RCP transmises une
  fois par an à Oncosud et à lAgence Régionale
  dHospitalisation

3
CANCERS DU TESTICULE
4
CANCERS DU TESTICULEBILAN INITIAL

• Bilan préopératoire
• Examen clinique
• Dosages sériques b-HCG, aFP, LDH
• Echographie testiculaire
• Radio pulmonaire
• Proposition CECOS
• Orchidectomie par voie haute
• Pas de biopsie systématique du testicule
  controlatéral
• Histologie
• Précisant le type histologique (O.M.S.)
• Précisant la présence ou non dembols vasculaires
• Précisant le stade T (UICC)
• Immunomarquages en fonction de lincertitude
  histologique

5
CANCERS DU TESTICULEBILAN POST-OPERATOIRE

• Marqueurs postopératoires
• Scanner thoraco abdomino pelvien
• Rappel ½ vie sérique des marqueurs
• a FP 5 à 7 jours
• b HCG 18 à 48h

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CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION R.M.H.

• I Marqueurs postopératoires normaux, Scanner
  TAP normal
• IIA ADP ne dépassant pas 2 cm
• IIB ADP ne dépassant pas 5 cm
• IIC ADP gt 5 cm
• III ADP sus diaphragmatiques
• IV Métastases extraganglionnaires

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CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE

• Groupe Bon pronostic
• Non séminomes
• Primitif testiculaire ou rétropéritonéal
• sans métastase viscérale extrapulmonaire
• bon marqueurs sériques
• aFP lt 1000 ng/ml
• HCG lt 5000 UI/l (1000 ng/ml)
• LDH lt 1,5 X limite sup nl
• 56 des non-séminomes
• Survie sans progression 89
• Survie à 5 ans 92
• Séminomes
• Toutes localisations primitives
• sans métastase viscérale extrapulmonaire
• marqueurs sériques normaux
• 90 des séminomes
• Survie sans progression 82
• Survie à 5 ans 86

8
CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE

• Groupe Pronostic intermédiaire
• Non séminomes
• Primitif testiculaire ou rétropéritonéal
• sans métastase viscérale extrapulmonaire
• marqueurs sériques intermédiaires
• aFP gt 1000 - lt 10 000 ng/ml ou
• b HCG gt 5000 - lt 50 000UI/l ou
• LDH gt 1,5 - lt 10 X limite sup nl
• 28 des non-séminomes
• Survie sans progression 75
• Survie à 5 ans 80
• Séminomes
• Toutes localisations primitives et
• métastase viscérale extrapulmonaire
• et marqueurs sériques normaux
• 10 des séminomes
• Survie sans progression 67
• Survie à 5 ans 72

9
CANCERS DU TESTICULECLASSIFICATION PRONOSTIQUE
INTERNATIONALE

• Groupe Mauvais pronostic
• Non séminomes
• Primitif médiastinal ou
• métastase viscérale extrapulmonaire
• ou marqueurs sériques péjoratifs
• aFP gt 10 000 ng/ml ou
• bHCG gt 50 000 UI/l (10 000 ng/ml) ou
• LDH gt 10 X limite sup nl
• 16 des non-séminomes
• Survie sans progression 41
• Survie à 5 ans 48
• Séminomes
• aucun

10
CANCERS DU TESTICULESEMINOMES

• STADE I STADE IIA
• scanner normal ADP lt 2 cm M0
• Radiothérapie idem 8Gy
• lombo-iliaque 27 Gy 15f ADP envahies
• Options
• RT lombo-aortique seule
• Surveillance si Tlt 6 cm et lt 34 ans

11
CANCERS DU TESTICULESEMINOMES champs
d irradiation
12
CANCERS DU TESTICULESEMINOMES STADES AVANCES (1)

• STADE II B, IIC STADE III, IV
• Scinti osseuse
• scanner cérébral
• 4 cures VP16 platine 4 cures VP ou 3BEP
• ou 3BEP RT cérébrale si M

EVALUATION
Option pour les stades IIB Radiothérapie idem
IIA
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CANCERS DU TESTICULESEMINOMES STADES AVANCES (2)
SCANNER TOUS LES DEUX MOIS

• Résidus lt 3 cm stables résidus gt 3 cm
• ou progression

EXERESE
SURVEILLANCE
Option TEP. Si TEP exérèse. Si TEP -
surveillance
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CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES I

• SCANNER NORMAL
• MARQUEURS NORMALISES EN POST-OP
• STADE I
• embols ou CE embols non CE
• 2 BEP 3 options
• Surveillance Curage 2BEP
• -

15
CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES gt I

• PRONOSTIC BON ET INTERMEDIAIRE
• 2 options
• 3 BEP 4 EP
• MAUVAIS PRONOSTIC
• 4 BEP

16
CANCERS DU TESTICULENON SEMINOMES STADES gt
Iconduite à tenir après chimiothérapie

• EVALUATION DES RESIDUS
• lt 5mm gt 5 mm ou progression
• initial gt 3 cm
• Surveillance Exérèse ?
• Histo - ou
• Tératome mature

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Place de la TEP-FDG dans la prise en charge des
patients atteints dun cancer du testicule

• Standards
• La TEP-FDG na pas de place pour le diagnostic
  dune tumeur primitive testiculaire.
• La TEP-FDG ne permet pas de différencier une
  masse fibreuse résiduelle et un tératome mature.
• Options
• Malgré le petit nombre détudes rapportées, la
  TEP-FDG peut être indiquée 
• - pour la recherche dune activité maligne des
  masses résiduelles post-thérapeutiques (niveau de
  preuve B2)
• - pour la recherche du ou des sites de récidive
  en cas daugmentation de la concentration sérique
  du ou des marqueurs tumoraux (aFP, HCG) lors du
  suivi (niveau de preuve C).
• Indications à confirmer dans le cadre de
  protocoles évalués
• La place de la TEP-FDG dans le bilan de
  lextension initiale (niveau de preuve C) et pour
  lévaluation précoce de lefficacité
  thérapeutique (niveau de preuve C) est à
  confirmer par des études complémentaires.

18
Suivi post thérapeutique des cancers du testicule

• Consultation scanner TAP 3 mois, 6 mois,
• 12 mois, 18 mois, 24 mois puis annuel pendant 7
  ans
• Marqueurs dans les TGNS aFP bHCG à chaque
  contrôle

19
CANCERS DE PROSTATE
20
CANCERS PROSTATIQUESBILAN D EXTENSION

• Standards
• TR
• Dosage du PSA sérique
• Echographie endorectale guidant les biopsies
• Options
• Scanner abdominopelvien (standard si gtT2a et PSA
  gt 10 et Gleason gt 7)
• IRM pelvienne (mêmes indications) en option si
  les résultats modifient la stratégie
• Scintigraphie osseuse si PSA gt 10 ou signes
  d appel ou T3 ou Gleason gt 7

21
CANCERS PROSTATIQUESBIOPSIES

• En cas de traitement à visée curative, au moins
  six biopsies systématisées échoguidées sont
  nécessaires (standard)
• Des biopsies complémentaires peuvent être faites
  sur des zones anormales échographiques ou
  cliniques (option)
• Un protocole modifié de 10 biopsies peut être
  réalisé en cas de première série négative (option)

22
CANCERS PROSTATIQUESBILAN STADES AVANCES
OPTIONS

• réaliser des biopsies des vésicules séminales ou
  des tissus périprostatiques si le TR,
  l imagerie, ou le taux de PSA évoquent une
  extension extraprostatique ou si les biopsies des
  deux bases sont positives
• Il n y a pas de standard pour l indication de
  lymphadénectomie isolée avant décision
  thérapeutique. Elle peut être réalisée si le
  risque N est élevé

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CANCERS PROSTATIQUESEVALUATION DU RISQUE
GANGLIONNAIRE

• Équation RTOG
• risque (2/3) PSA (GS - 6) x 10
• Tables de Parttin risque gt 15 si...
• PSA gt 4 - 10 T3a G 7
• Tous stades G gt 8
• PSA gt 10 - 20 T3a G gt 6
• tous stades G gt 7
• PSA gt 20 gt T2b G et gt 6
• tous stades G gt 7

24
Cancers de prostateRecommandations
anatomopathologiques (S.O.R. FNCLCC/AFU 2002)

• Le score de Gleason est un standard.
• Sur les RTU et adénomectomies, le pourcentage du
  matériel réséqué envahi doit être spécifié.
• Le CR doit préciser (standards) la longueur de
  la biopsie, sa qualité (fragmentation), la
  longueur du foyer tumoral, le score de Gleason,
  la présence éventuelle de structures capsulaires
  et péricapsulaires et d un franchissement.
• Seules les lésions de PIN de haut grade seront
  mentionnées et nécessiteront si elles sont
  isolées de débiter tout le matériel de biopsie à
  la recherche de foyers infiltrants.

25
Cancers de prostateRecommandations
anatomopathologiques (S.O.R. 2002)

• Le nombre de biopsies tumorales parmi le nombre
  total de biopsies systématisées et le pourcentage
  de grade 4/5 peuvent être précisés (option)
• Sur prostatectomie, le volume tumoral total, le
  volume de la partie indifférenciée (grade 4/5) et
  la localisation tumorale dans/en dehors de la
  zone de transition peuvent être précisés car ils
  sont indépendamment corrélés au pronostic
  (option)
• La pièce de prostatectomie doit être examinée
  selon la technique de section étagée de Stanford

26
CANCERS PROSTATIQUESCLASSIFICATION TNM 2002 /
AJCC

• La stadification est basée sur lexamen physique,
  limagerie, les biopsies et le PSA
• T1 Tumeur non palpable et non visible à
  limagerie
• T1a ? 5 des copeaux de résection envahis et
  Gleason lt 7 sans grade 4/5
• T1b gt 5 des copeaux envahis ou Gleason gt 6 ou
  grade 4/5
• T1c découverte sur biopsies devant une élévation
  du PSA
• Les tumeurs non palpables et non visibles
  découvertes sur biopsies des deux lobes restent
  T1c
• T2 Tumeur palpable intra capsulaire
• T2a atteinte lt un demi lobe
• T2b atteinte gt un demi lobe unilatérale
• T2c atteinte des 2 lobes
• Les tumeurs atteignant la capsule sur les
  biopsies mais ne la franchissant pas restent
  classées T2
• T3 Extension au delà de la capsule
• T3a extension extra capsulaire
• T3b extension aux vésicules séminales
• T4 Extension aux organes adjacents (col vésical,
  sphincter, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur
  fixée.

27
CANCERS PROSTATIQUESCLASSIFICATION TNM

• N0 Absence de métastase ganglionnaire
• N1 Atteinte ganglionnaire régionale (ancien
  N1,2,3)
• M0 Absence de métastase à distance
• M1a Atteinte des ganglions non régionaux
  (lombo-aortiques et au delà)
• M1b Os
• M1c Autres sites

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TEP ET CANCER DE PROSTATE

• Standard
• Il ny a pas dindication actuelle de la TEP-FDG
  pour le diagnostic dune tumeur primitive de la
  prostate (niveau de preuve B2).
• Indications à confirmer dans le cadre de
  protocoles évalués
• Lintérêt de la TEP-FDG pour le bilan de
  lextension initiale locorégional (niveau de
  preuve C), la suspicion de récidive locale
  (niveau de preuve C) et notamment la recherche de
  maladie occulte après traitement radical, devant
  une augmentation isolée de la concentration
  circulante du PSA chez les patients nayant pas
  encore reçu de traitement hormonal (niveau de
  preuve C) demandent à être réévalués en mettant
  en œuvre des techniques de reconstruction et de
  traitement dimages qui devraient permettre une
  meilleure discrimination de lactivité vésicale
  (même réduite grâce au sondage vésical) et
  périvésicale.
• La place de la TEP-FDG pour le diagnostic de
  malignité de certaines anomalies douteuses en
  scintigraphie du squelette, chez les patients non
  encore traités par hormonothérapie, doit
  également être confirmée par des études
  complémentaires (niveau de preuve D).
• Recommandation
• Lintérêt de la TEP-FDG pour lévaluation précoce
  de lefficacité du traitement hormonal
  conjointement à lévolution de la concentration
  circulante de PSA doit être évalué de façon
  prospective (accord dexperts).

29
Cancers localisés de prostate

• Le patient doit avoir au moins 10 ans
  d espérance de vie pour tirer un bénéfice d un
  TRAITEMENT LOCAL
• En raison des incertitudes et des séquelles
  possibles des différents traitements, le patient
  doit être associé à la décision thérapeutique
  après information sur les avantages et les
  inconvénients de chaque traitement

30
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS THERAPEUTIQUES
faible risque

• T1a bien différencié PSA lt 4 abstention
  surveillance
• T1b à T2 Gleason gt 4 et lt 7 PSA lt 10
• Prostatectomie radicale
• ou
• Radiothérapie conformationnelle 72Gy/36f/7sem1/2
• limitée à la prostate
• option curiethérapie, ablatherm
• Probabilité de survie sans récidive gt 80 à 10
  ans

31
CANCERS PROSTATIQUESoption curiethérapie

• T1c à T2b
• et Gleason lt 7 sans grade 4 majoritaire
• et PSA lt 10
• et volume lt 50cc

32
CANCERS PROSTATIQUESoption ablatherm (HIFU)

• Age gt 70ans
• lt T2b
• et Gleason lt 7 sans grade 4 majoritaire
• et PSA lt 15
• et volume lt 50cc
• et moins de 4 sites atteints
• récidives locales après curie ou radiothérapie

33
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS risque
intermédiaire

• T1b à T2 et Gleason 7 ou PSA gt 10 et lt 20
• Curage à discuter
• Prostatectomie radicale
• selon les facteurs pronostiques
• dont nb ou biopsies atteintes
• ou
• Radiothérapie conformationnelle avec escalade de
  dose 76Gy RTC ou 80Gy RCMI
• OPTION HT 6mois associée à la RT
• essai GETUG 14
• Probabilité de survie sans récidive gt 60 à 10
  ans

34
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS risque élevé

• T3 ou Gleason gt 8 ou PSA gt 20
• Curage recommandé sauf risque particulier
• Hormonothérapie néoadjuvante puis radiothérapie 2
  options
• Prostate 76 à 80Gy (si pN0 id groupe
  intermédiaire)
• Pelvis 46 Gy (en labsence de curage) puis
  prostate 72Gy
• Hormonothérapie concomitante puis adjuvante 3 ans
  après traitement local si tolérance correcte
• Loption de la prostatectomie radicale est à
  discuter au cas par cas selon les facteurs
  pronostiques (dont importance atteinte biopsies)
  et le choix du patient
• Probabilité de survie sans récidive lt 50 à 10
  ans

35
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS radiothérapie
postop.

• pT3a Mg ou pT2Mg
• Standard
• RT Loge prostatique 64,8Gy en 36f/7sem 1/2
• Délai chir-RTE dès continence urinaire correcte
• Options
• Surveillance si PSA indétectable

36
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS radiothérapie
postop.

• Gleason gt 7 sur la pièce
• ou PSA détectable et augmentant TD lt 6 mois
• ou pT3b
• Options
• HT adjuvante
• RT loge HT adjuvante
• Essai GETUG 16

37
CANCERS PROSTATIQUESINDICATIONS récidives
avant HT

• N ou M
• Hormonothérapie
• Traitement local au cas par cas
• Récidive biologique isolée après prostatectomie
• Surveillance ou
• RT loge prostatique si augmentation lente
  et tardive (ESSAI GETUG 16)
• Hormonothérapie si augmentation précoce et
  rapide
• Récidive biologique après radiothérapie
• Hormonothérapie continue ou intermittente

38
Zometa et métastases osseuses

• 4 essais randomisés de biphosphonate vs placebo.
  Un seul positif avec le Zometa
• 643 pts M hormonorésistants, diminution du
  risque de complication osseuse (44 vs 33,
  p0.021)
• 4mg IV tous les 28j
• Effets secondaires fièvre, myalgies, nausées,
  perte de poids, ostéonécroses?
• Recommandation indiqué si métastases diffuses
  et si bien toléré.

39
Récidives hormonorésistantes

• Vérifier échpmt si doute PSA, testostéronémie
• Pas de standard
• Options
• Echpmt asymptomatique, M0 surveillance ou essai
  AMGEN
• Echpmt symptomatique
• M1 chimio 1ère ligne cf. diapo suivante
• Local M0 radiothérapie ou chimio
• M1 radiothérapie antalgique osseuse, samarium

40
Cancer de la prostate métastatique en échappement
à lhormonothérapie

• Intérêt de maintenir lhormonothérapie par
  agoniste du LH-RH
• Chimiothérapie par Docetaxel (TAXOTERE) 75mg/m2
  J1 - J21 prednisone est le protocole standard
• L'intérêt dune combinaison avec Estramustine
  nest pas certain
• Mitoxantrone 12mg/m2 J1 - J21 prednisone (AMM)

41
Prostate chimiothérapie de 2éme ligne

• Aucun standard
• Inclusion dans un essai thérapeutique souhaitable
• Actuel ouvert essai phase II du laboratoire MGI
  Pharma
• IROFULVEN /- Capecitabine vs. Mitoxantrone
• Mitoxantrone 12mg/m2 Prednisone (AMM), mais son
  efficacité comme traitement de 2eme ligne nest
  pas connue.

42
CANCERS DE VESSIE
43
TUMEURS UROTHELIALES DE VESSIEBILAN INITIAL

• examen sous AG
• résection transurètrale
• Optionnel
• biopsies à distance
• cytologie urinaire
• IRM ou uroscanner
• radio pulmonaire (gt T1)ou scanner thoracique
• échographie hépatique
• scinti os si symptôme ou facteur de risque
• Histologie
• préciser linfiltration de la musculeuse
• type histologique
• grade histologique
• embols vasculaires
• Optionnel
• Facteurs biologiques

44
Classification UICC / Jewett

• UICC UICC JEWETT
• 1992 2002
• T0 Pas de tumeur primaire évidente
• Ta Tumeur papillaire non invasive
• Tis Carcinome in situ
• T1 Tumeur infiltrant le chorion A
• sans dépasser la lamina propria
• T2 T2a Tumeur infiltrant la musculeuse
  B1 superficielle (lt moitié)
• T3a T2b Tumeur infiltrant la musculeuse B2
• profonde (gt moitié)
• T3b T3 Tumeur atteignant la graisse C
• T3a envahissement microscopique
• T3b envahissement macroscopique
• T4a Tumeur infiltrant prostate, vagin, utérus
  D1
• T4b Tumeur fixée aux parois D2

45
Classification UICC

• N
• Nx ggs régionaux non évalués
• N0 pas datteinte ggaire
• N1 un seul gg atteint lt 2 cm
• N2 un seul gg gt 2 cm et lt 5 cm ou plusieurs ggs lt
  5 cm
• N3 ggs gt 5cm

46
TEP et cancer de vessie

• Standard, Option
• Il ny a pas suffisamment de données dans la
  littérature pour définir des standards ou des
  options.
• Recommandations
• Les indications potentielles qui restent à
  évaluer sont 
• - la détection de latteinte ganglionnaire
  péritumorale (accord dexperts),
• - la détection des métastases à distance
  (accord dexperts),
• - la différenciation entre cicatrice fibreuse
  post-thérapeutique et récidive (accord dexperts)

47
TUMEURS SUPERFICIELLES DE VESSIE

• Faible risque (TaG1-2)
• RTU complète puis surveillance
• Risque intermédiaire (Ta G2 multifocal ou
  récidivant, T1G2)
• RTU complète puis instillations endovésicales MMC
• Risque élevé (TaG3,T1G3, CIS, T1 multifocal ou
  récidivant
• 2ème résection
• BCG intravésical
• Haut risque récidivant
• Cystectomie radicale à discuter cas par cas

48
CANCERS INFILTRANTS DE VESSIEINDICATIONS
THERAPEUTIQUES

• N0M0 opérable N0M0 inopérable N ou M
• curage
• cystectomie RTCT chimiothérapie
• reconstruction
• Option ttt local
• RTCT au cas par cas
• réévaluation à 45 Gy
• RC RP
• 18Gy cystectomie

49
CANCERS INFILTRANTS DE VESSIERADIOCHIMIOTHERAPIE
CONCOMITANTE

• RT PELVIS 45Gy/25f/5sem
• cisplatine 20mg/m²/j J1 à J4
• 5FU 600 mg/m²/j J1 à J4
• RTU 15j
• RC RP
• RT Vessie 18 Gy/10f/2sem cystectomie cisplatine
  20mg/m²/j J1 à J4
• 5FU 600 mg/m²/j J1 à J4

S1S5
S2
50
CANCERS INFILTRANTS DE VESSIE
45 Gy
18 Gy
51
CANCERS INFILTRANTS DE VESSIECHIMIOTHERAPIE I

• Pas de standard en adjuvant
• Options
• MVAC ou Gemzar-cisplatine 4 cycles après
  cystectomie si N, pT3G3 ou pT4
• MVAC néoadjuvant
• M1 ou récidive
• Doublets ou triplets comportant cisplatine,
  docetaxel, paclitaxel, gemcitabine ou MVAC
• Patients avec comorbidités importantes peuvent
  recevoir des protocoles de moindre toxicité à
  discuter cas par cas

52
CANCERS INFILTRANTS DE VESSIECHIMIOTHERAPIE II

• Deuxième ligne
• absence de standard thérapeutique
• De préférence inclusion dans un essai
  thérapeutique
• ouvert essai Pierre Fabre L00070IN302P1  best
  supportive care vs vinflunine  (275 inclus/ 355)

53
CANCERS DE LURETERE ET DU BASSINET
54
TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE

• CLASSIFICATION TNM
• TX Tumeur primitive non évaluable
• T0 Tumeur primitive non retrouvée
• Ta Carcinome papillaire non invasif
• Tis CIS
• T1 Tumeur envahissant chorion
• T2 Tumeur envahissant musculeuse
• T3 Tumeur dépassant musculeuse et envahissant
  graisse péri-pyélique , péri-urétérale ou
  parenchyme rénal
• T4 Tumeur envahissant organes de voisinage ou
  graisse péri-rénale a travers le Rein

55
TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE
CLASSIFICATION TNM

• NX ganglions non évaluables
• N0 abscence de métastase ganglionnaire
• N1 métastase ganglionnaire unique lt ou 2 cm
• N2 métastase ganglionnaire unique gt 2cm et lt ou
  5 cm ou métastases ganglionnaires multiples lt
  ou 5 cm
• N3 métastase(s) ganglionnaire(s) gt 5 cm
• MX Métastases non évaluables
• M0 Pas de métastases
• M1 Métastases a distance.

56
TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Standard
• UIV ou Uroscanner
• Cystoscopie
• Cytologie urinaire
• Extension régionale et ganglionnaire TDM TAP
• Options
• Extension a distance scintigraphie osseuse
• UPR
• Brossage urétéral
• Urétéroscopie
• PET

57
TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL URINAIRE

• TRAITEMENTS
• CHIRURGIE OUVERTE Nephro-ureterectomie totale
  elargie (TTT de reference)
• CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE ( Lazer resection)
• BCG
• CHIMIOTHERAPIE ( MVAC , Carboplatine, Paclitaxel
  , Gemcitabine, Cisplatine)
• RADIOTHERAPIE.

58
TUMEURS UROTHELIALES DU HAUT APPAREIL
INDICATIONS THERAPEUTIQUES

• Ta G1-2 petit volume ttt conservateur possible
  (Endoscopique LASER , resection ), recommandé
  si Rein unique.
• (/- BCG ou Amétycine )
• CIS BCG ( endo, JJ ou percutanée) si rein unique
  à discuter au cas par cas
• T1 à T3 ou G3 Néphro-urétérectomie totale
  élargie
• T4 Néphro-urétérectomie totale élargie et /ou
  Rx-Chimio
• N CT ou RTCT à discuter en postopératoire
• M1 chimio , ttt palliatifs antalgiques.

59
Suivi post thérapeutique

• Cystoscopie Cytologie 3 mois puis annuel
• TDM TAP 6, 12, 18, 24 mois puis annuel jusquà 5
  ans
• Après chir conservatrice cystoscoie, cytologie
  et urétéroscopie 3,6,12,18 mois puis annuel.
  Uroscanner 3,6,12 mois puis annuel

60
Cancer du rein
61
CANCERS DU REINBILAN INITIAL

• Diagnostic de tumeur solide
• Scanner échographie
• Bilan d extension
• scanner thoraco abdominal
• Créatininémie, NFS, VS, Calcémie
• Optionnels
• scanner cérébral
• scintigraphie osseuse
• IRM
• Echodoppler
• Artériographie (si chirurgie partielle,
  embolisation)

62
TEP et cancer du rein

• Standard
• Il ny a pas dattitude standard.
• Option
• La TEP-FDG peut être indiquée pour la recherche
  de récidives locales ou de métastases à distance
  lorsquil existe un point dappel (douleurs,
  images douteuses visualisées sur les examens
  morphologiques) (niveau de preuve C).
• Indications à confirmer dans le cadre de
  protocoles évalués
• La place de la TEP-FDG pour le diagnostic de la
  tumeur primitive (niveau de preuve C) et le bilan
  de lextension initiale (niveau de preuve C) doit
  être confirmée par des études prospectives.

63
CANCERS DU REIN / TNM 97

• T1 tumeur lt 7 cm, limitée au rein
• T1a lt 4 cm
• T1b de 4 à 7cm
• T2 tumeur gt 7 cm, limitée au rein
• T3 tumeur envahissant la surrénale, les veines
  rénales ou envahissement régional sans
  franchissement du fascia de Gerota
• T3a surrénale par contiguité, loge rénale
• T3b veine rénale principale ou cave inférieure
  sous-diaphragmatique
• T3c veine cave sus-diaphragmatique
• T4 tumeur dépassant le fascia de Gerota
• N0 pas datteinte ganglionnaire
• N1 un ganglion unique régional envahi
• N2 ganglions régionaux multiples envahis

64
TUMEURS DU REIN LOCALISEES INDICATIONS
THERAPEUTIQUES

• Tumeur symptomatique et/ou gt 3 cm M0
• Néphrectomie élargie curage hilaire
• Options curage régional ou étendu
• surrénalectomie
• néphrectomie partielle (lt 4 cm, rein unique ou
  T bilatérale)
• Tumeur asymptomatique et lt 3 cm M0
• 3 options
• Néphrectomie
• Surveillance
• Ponction-biopsie percutanée

65
TUMEURS DU REININDICATIONS DE LA PONCTION-BIOPSIE

• Formation kystique non typiquement bénigne
• Tumeur inopérable
• Tumeurs métastatiques
• Indications de néphrectomies partielles
• Tumeurs sur rein unique

66
CANCERS DU REIN METASTATIQUES INDICATIONS
THERAPEUTIQUES

• Métastases révélatrices du cancer du rein
• 2 options pour le traitement local
• Néphrectomie si tumeur primaire symptomatique
  (douleurs hématurie)
• Néphrectomie systématique si bon état général
• Traitement des métastases
• immunothérapie si OMS 1
• radiothérapie antalgique sur métastases osseuses
• progestatifs si anorexie
• antalgiques, corticoïdes

67
Cancer du rein métastatique

• Limmunothérapie à la base du INF alpha ou/et
  IL-2 ne peut plus être considéré comme standard
  thérapeutique (essai PERCY IV négatif, ASCO 2005)
• Intérêt dimmunothérapie à discuter cas par cas
• Linclusion dans des essais thérapeutiques est
  fortement recommandé car arrivée de nouvelles
  molécules (traitements ciblés) avec résultats
  prometteurs
• Le bevacizumab (AVASTIN) a montré un amélioration
  de la durée sans progression, mais pas de la
  survie globale dans un essai phase II (NEJM
  2003), mais indication hors AMM
• Traitement hors essai quand ATU disponible
• La chimiothérapie classique na pas démontré
  defficacité en phase III
• Des essais de phase II montre une efficacité pour
  la Gemcitabine (hors AMM)

68
CANCERS DU PENIS
69
CANCERS DU PENISBILAN DEXTENSION

• Extension locale basé sur examen clinique
  circoncision ou biopsie chirurgicale. IRM
  optionnelle
• Extension ggaire examen clinique /- scanner ou
  IRM
• Extension à distance TDM TAP et dosage SCC si
  N
• TNM 2002
• Ta carcinome verruqueux non invasif
• T1 tissu conjonctif
• T2 corps spongieux ou caverneux
• T3 urètre ou prostate
• T4 autres structures adjacentes
• Histologie
• Les carcinomes verruqueux à malignité locale
  exclusive
• Les carcinomes basaloïdes plus agressifs
• Les carcinomes épidermoïdes 95 des cas

70
CANCERS DU PENISBILAN GGAIRE

• TNM 2002
• N1 un seul gg inguinal superficiel
• N2 ggs inguinaux superf. Uni ou bilatéraux
• N3 ggs inguinaux profonds ou pelviens

Examen clinique
simple
obésité
Normal
TDM
anormal
Quinolones 6 sem
Normal
anormal
anormal
cf. ttt des aires ggaires
TDM TAP SCINTI OS SCC Ca
71
Traitement local lésions à faible risque

• TaT1 G1-2

Prépuce
Autres localisations
Circoncision
Compliant Sans atteinte du sillon
Non compliant ou sillon
Biopsie exérèse Surveillance
Pénectomie partielle
72
Traitement local lésions à risque intermédiaire

• T1G3

Non compliants ou embols L et V
Compliants et embols L et V -
lt 8 cc et distale
gt 8 cc verge damont saine
Ttt conservateur id faible risque
gt 3 cm
lt 3 cm
Curie
Pénectomie partielle
Pénectomie totale
73
Traitement local lésions à risque élevé

• gt T1

T2
T3-T4
Chirurgie
gt8 cc
lt 8 cc et distale
verge damont saine
gt 3 cm
lt 3 cm
Curie
Pénectomie partielle
Pénectomie totale
74
Traitement des aires ggaires / N0 faible risque
et risque intermédiaire
pTis pTa-pT1 et G1
pT1G2
Compliant
Non compliant
Compliant et embols L- V-
Non compliant ou embols
Surveillance
Surveillance
Curage modifié bilatéral
Curage modifié bilatéral
75
Traitement des aires ggaires / N0 et risque élevé

• pT1G3, gtpT1 tous grades

Curage modifié bilatéral
Extemporané -
Extemporané
Curage radical homolatéral
Stop
gt 3 ggs profonds ou R
lt 3 ggs profonds et R-
Curage pelvien Homolatéral ?
Stop
76
Traitement des aires ggaires / N1N2(N3)et
confirmation histologique N
ADP mobiles
ADP fixées ou N3
?
unilatérales
bilatérales
Curage radical homolatéral et modifié
controlatéral
Curage radical bilatéral
Chimio 1ère Radiochimio ? Curage f(réponse)
Extemporané
Extemporané -
Curage radical controlatéral
Stop
Curage pelvien selon N profonds
Stop