SEDA

1
SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR
Odin Barbosa HEMOPE / HR / Santa Joana
2
Analgesia
Sedação
Bloqueio Neuromuscular
3
Trabalhos mostram que 70 a 90 dos pacientes
internados em UTIs americanas usam analgésicos,
sedativos ou bloqueadores neuromusculares
4
HUMANIZAR

• Cuidar do paciente como um todo incluindo
  família e contexto social
• Incorporar valores, esperanças, aspectos
  culturais
• Ouvir
• Dar atenção
• Compartilhar
• Mostrar envolvimento
• Cortesia
• Compaixão
• Respeito
• Dignidade
• Sinceridade
• Empatia

5
ANALGÉSICO/SEDATIVO IDEAL

• Fácil administração
• Início e eliminação rápidos e previsíveis
• Sem efeitos colaterais graves
• Sem interações medicamentosas importantes
• Não acumula no organismo, mesmo com disfunção
  orgânica
• Barato

6
Dependência e Vício

• A dependência terapêutica está relacionada a
  eficácia terapêutica da droga usada para o
  controle do sintoma ou do processo patológico.
• A dependência física é uma propriedade
  farmacológica dos opióides definida pelo
  desenvolvimento de síndrome de abstinência que se
  segue à diminuição abrupta da dose ou
  administração de um antagonista.
• Vício se refere a síndrome psicológica e
  comportamental caracterizada por desejo contínuo
  de um opióide para conseguir um efeito psíquico
  estando associada á um comportamento aberrante
  relacionado á droga.
• O uso médico (agudo) de opióides é raramente
  associado a vício.

7
Dor é um sintoma, logo é subjetiva
8
Respostas Fisiológicas à Dor
9
Avaliação da Dor
Caráter Intensidade Localização
Irradiação Etiologia Duração Padrão de
ocorrência Fatores desencadeantes Fatores
agravantes e atenuantes
10
Escala numérica visual 0 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
Escala de avaliação facial
11
Expressões associadas à dor

• Mímica facial
• Fechamento dos olhos
• Movimentos dos membros
• Briga com o respirador
• Rigidez
• Gemidos
• Punhos cerrados
• Inquietação no leito

12
Analgesia Não Medicamentosa

• estabilização de fraturas
• posicionamento adequado no leito
• eliminação de estímulos físicos irritantes
• termoterapia ou crioterapia
• massagens de conforto
• acupuntura
• musicoterapia
• estimulação elétrica (TEENS)

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OPIÁCEOS

• Analgésicos potentes
• Agem sobre os receptores opióides - analgesia,
  sedação, depressão respiratória, bradicardia
• Morfina é o protótipo do grupo
• Fentanil, Remifentanil, Sulfentanil

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OPIÁCEOS - Efeitos Colaterais

• Depressão Respiratória
• Náuseas e vômitos
• Hipotensão arterial
• Liberação de histamina
• rubor, taquicardia, broncoespasmo
• Lentificação do trânsito intestinal
• Prurido
• Retenção urinária

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MORFINA (Amp 10mg/1ml)

• IV início de ação em 1 min
• dose inicial 2-15 mg (cada 3/4h)
• pico em 5 a 30 min
• duração de 4-6 horas
• infusão contínua de 0,05-0,5 mg/kg/h
• meia-vida de 1,5-4 horas
• Metabolismo hepático eliminação renal
• uso epidural -1 a 10 mg a cada 8 a 12 horas

16
FENTANIL (F.Amp 10ml 50mcg/ml)

• sintético
• início de efeito em ? 30 segundos
• pico em 5-15 min
• duração de 30-60 min
• iniciar com 1-2 µg/kg
• infusão de 1-2 µg/kg/h
• epidural em bolos de 1 a 2 µg/kg
• metabolismo hepático

17
TRAMADOL (Amp 1-2ml 50mg/ml)

• Inibe recaptação de norepinefrina, estimula
  liberação de serotonina e metabólitos atuam em
  receptores ?
• metabolismo hepático
• eliminação renal
• efeito em 10/30 min, perdurando por 4-6 horas
• injeções venosas de 100 mg, até 6/6h

18
Causas de Sedação em UTI
Procedimentos Hipermetabolismo
Agitação Delírios Ventilação Mecânica
Intolerância ao TOT Sono Noturno
Proteção do Paciente
Não há comprovação que o uso de sedativos reduz
sequelas psiquiátricas de uma internação em UTI
19
DELIRIUM

• Comum mas pouco diagnosticado
• Fator independente de morbi-mortalidade em UTI
• Alteração da memória a curto prazo
• Percepção anormal
• Desorientação
• Flutua de intensidade
• Costuma agravar à noite
• Pode haver lentificação do EEG

20
INTERVENÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS

• Apoio
• Comunicação
• Visitas de familiares
• Ciclos regulares de sono
• Musicoterapia
• Técnicas de relaxamento
• Evitar contenções físicas

21
ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSEY
22
Escala de Richmond de Agitação-Sedação

• Procedimento da medida do RASS
• Observar o paciente
• Paciente está alerta, inquieto ou agitado.(0 a
  4)
• Se não está alerta, dizer o nome do paciente e
  pedir para ele abrir os olhos e olhar para o
  profissional.
• Paciente acordado com abertura de olhos
  sustentada e realizando contato visual. (-1)
• Paciente acordado realizando abertura de olhos e
  contato visual, porém breve. (-2)
• Paciente é capaz de fazer algum tipo de
  movimento, porém sem contato visual. (-3)
• Quando paciente não responde ao estimulo verbal
  realizar estímulos físicos. Paciente realiza
  algum movimento ao estímulo físico. (-4)
• Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)

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BENZODIAZEPÍNICOS

• Diazepam, Midazolam, Lorazepam
• Agem nos receptores GABA/canais de Cl
• Sedativos moderados
• Fortes ansiolíticos, anticonvulsivantes e
  miorrelaxantes
• Não possuem efeito analgésico
• Potencializam efeitos dos opióides
• Eliminação lenta após uso contínuo
• São antagonizados pelo Flumazenil

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PROPOFOL

• Ação rápida
• Eliminação rápida
• Início em 1-2 min
• Efeito por 10-20 min
• 0,5 a 4,0 mg/kg/h,
• Reduz fluxo e metabolismo cerebral
• Reduz PIC
• Solução lipídica aporte calórico
• Riscos de contaminação
• Deve ser retirado gradualmente

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DEXMEDETOMIDINA

• a2 agonista de efeito central
• Derivado da clonidina
• Tem efeito analgésico (medula espinhal)
• Despertar breve a estímulos moderados
• Reduz a pressão intracraniana
• 0,2-0,7 µg/kg/h (1 µg/kg em 10 min?)
• Bradicardia / hipotensão
• Uso por 24h x Uso prolongado

26
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of
Critically Ill Patients A Randomized
Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley
Ely et al. JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5
Objective To compare the efficacy and safety of
prolonged sedation with dexmedetomidine vs
midazolam for mechanically ventilated
patients. Design, Setting, and Patients
Prospective, double-blind, randomized trial
conducted in 68 centers in 5 countries between
March 2005 and August 2007 among 375
medical/surgical ICU patients with expected
mechanical ventilation for more than 24 hours.
Sedation level and delirium were assessed using
the Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS) and
the Confusion Assessment Method for the
ICU. Interventions Dexmedetomidine (0.2-1.4
µg/kg per hour n244) or midazolam (0.02-0.1
mg/kg per hour n122) titrated to achieve light
sedation (RASS scores between -2 and 1) from
enrollment until extubation or 30 days. Main
Outcome Measures Percentage of time within target
RASS range. Secondary end points included
prevalence and duration of delirium, use of
fentanyl and openlabel midazolam, and nursing
assessments. Additional outcomes included
duration of mechanical ventilation, ICU length of
stay, and adverse events.
27
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of
Critically Ill Patients A Randomized
Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley
Ely et al. JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5

• Results
• There was no difference in percentage of time
  within the target RASS range (77.3 for
  dexmedetomidine group vs 75.1 for midazolam
  group ( P0.18).
• The prevalence of delirium during treatment was
  54 (n132/244) in dexmedetomidine treated
  patients vs 76.6 (n93/122) in midazolam-treated
  patients (P0.001).
• Median time to extubation was 1.9 days shorter in
  dexmedetomidine-treated patients (3.7 days vs 5.6
  days (P0.01)
• ICU length of stay was similar (5.9 days vs 7.6
  days (P0.24). Dexmedetomidine treated patients
  were more likely to develop bradycardia (42.2
  103/244 vs 18.9 23/122 P.001), with a
  nonsignificant increase in the proportion
  requiring treatment (4.9 12/244 vs 0.8
  1/122 P.07), but had a lower likelihood of
  tachycardia (25.4 62/244 vs 44.3 54/122
  P.001) or hypertension requiring treatment (18.9
  46/244 vs 29.5 36/122 P.02).

28
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of
Critically Ill Patients A Randomized
Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley
Ely et al. JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5

• Conclusions
• There was no difference between dexmedetomidine
  and midazolam in time at targeted sedation level
  in mechanically ventilated ICU patients.
• At comparable sedation levels, dexmedetomidine-tre
  ated patients spent less time on the ventilator,
  experienced less delirium, and developed less
  tachycardia and hypertension.
• The most notable adverse effect of
  dexmedetomidine was bradycardia.

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HALOPERIDOL

• primeira escolha em delírio
• antagoniza a neurotransmissão mediada pela
  dopamina
• estados delirantes
• meia-vida 20-40h
• início 30-60 min
• 2-10 mg cada 4-8h
• risco de Síndrome Neuroléptico- Maligna

30
PROTOCOLOS DE SEDAÇÃO
Observacional 242 pacientes
Pacientes recebendo sedação endovenosa contínua
(CIVS) ou intermitente (No CIVS).
31
INTERRUPÇÃO DIÁRIA
NEJM 3421471, 2000
128 pacientes Sedação contínua (Ramsay 3-4)
Ventilação Mecânica Controle X Interrupção
diária
32
INTERRUPÇÃO DIÁRIA
33
NEJM 3421471, 2000
Em conclusão, a interrupção diária da infusão de
sedativos é uma abordagem prática e segura para o
tratamento pacientes que estão recebendo
ventilação mecânica. Esta prática diminui a
duração da ventilação mecânica, o tempo de
permanência na UTI e as doses de
benzodiazepínicos usados. Também melhora a
capacidade dos médicos para realizar diariamente
exames neurológicos e reduz a necessidade de
estudos de diagnóstico para avaliar as alterações
inexplicáveis no estado mental.
34
A systematic review of the impact of sedation
practice in the ICU on resource use, costs and
patient safety Daniel L Jackson, Clare W
Proudfoot, Kimberley F Cann, Tim Walsh Critical
Care 2010, 14R59
Revisão da literatura 1988-2008 pacientes
sedados em ventilação mecânica

• Pontos chave
• Cuidado com a sedação durante a doença crítica
  tem sido foco de interesse crescente,
  particularmente na última década.
• Há uma forte associação entre uma abordagem
  sistémica para melhorar a sedação e redução da
  duração da ventilação mecânica e permanência na
  UTI.
• Evidências de alta qualidade sugerem que a
  inclusão de suspensão diária da sedação é
  benéfica.
• A prática da sedação pode influenciar fortemente
  os custos dos cuidados na saúde e o
  aperfeiçoamento dessa prática pode beneficiar não
  apenas os pacientes mas também reduzir custos.

35
A systematic review of the impact of sedation
practice in the ICU on resource use, costs and
patient safety Daniel L Jackson, Clare W
Proudfoot, Kimberley F Cann, Tim Walsh Critical
Care 2010, 14R59
Revisão da literatura 1988-2008 pacientes
sedados em ventilação mecânica
Conclusões A evidência disponível não sugere
aumento de efeitos deletérios de intervenções
para reduzir dose e duração da sedação e o risco
de pneumonia adquirida na UTI provavelmente
diminui com essas estratégias Intervenções
sistemáticas para melhorar a prática e manter um
nível ótimo de sedação na UTI podem melhorar o
prognóstico do paciente e otimizar o uso de
recursos
36
SONO NA UTI

• Ciclos incompletos
• Pobreza de sono REM
• Privação do sono pode comprometer a função imune
  e a regeneração de tecidos
• Tentar manter diferenças dia/noite

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Riscos da Sedação

• Necessidade de maior vigilância
• Interferência na avaliação neurológica
• Alterações hemodinâmicas
• Maior risco de infecções
• Retardo na nutrição/redução de massa muscular
• Risco aumentado de TVP e escaras
• Efeitos colaterais próprios de cada fármaco

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A protocol of no sedation for critically ill
patients receiving mechanical ventilation a
randomised trial Thomas Strøm, Torben
Martinussen, Palle Toft www.thelancet.com
Published online January 29, 2010
140 pacientes em AVM por gt24h Analgesia morfina
IV, 2,5-5mg, ACM Grupo 1 sem sedativo Grupo
2 Propofol (48h) seguido de Midazolam Nº de
dias sem ventilação em 28 dias - 13,8 x 9,6
(p0,019) Tempo de permanência em UTI e hospital
27 excluidos morte ou extubação com 48h
39
Toward less sedation in the intensive care
unit A prospective observational study Salgado
DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent
JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital,
Brussels, Belgium
Objetivo sedação excessiva está associada a
ventilação mecânica prolongada e maior
permanência em unidade de cuidados intensivos
(UTI) e no hospital. Nós avaliamos a viabilidade
do uso de sedação mínima na UTI.   Métodos
estudo observacional prospectivo numa UTI
médico-cirúrgica com 34 leitos num hospital
universitário. Todos os pacientes adultos que
permaneceram na UTI por mais de 12 horas, durante
um período de 2 meses, foram incluídos.
Diagnóstico de admissão na terapia intensiva,
escores de gravidade, uso de sedativos e / ou
opiáceos, duração da ventilação mecânica, tempo
de permanência na UTI e mortalidade de 28 dias
foram registrados para cada paciente.
40
Toward less sedation in the intensive care
unit A prospective observational study Salgado
DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent
JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital,
Brussels, Belgium
Resultados Dos 335 pacientes (idade média de 61
anos) admitidos durante o período do estudo, 142
(42) receberam alguma sedação, mais comumente
com midazolam e propofol. Agentes sedativos foram
administradas predominantemente por curtos
períodos de tempo (apenas 10 dos pacientes
receberam sedação por gt 24 horas). 155 pacientes
(46) receberam ventilação mecânica, perfazendo
15.240 horas de ventilação mecânica desses,
apenas 2.993 (20) horas foram acompanhados por
infusão contínua de sedativos. Auto-extubação
ocorreu em 6 pacientes, mas apenas um necessitou
reintubação. Conclusões Numa UTI
médico-cirúrgica mista, o uso mínimo de sedação
contínua parece viável sem aparentes efeitos
adversos.
41
Toward less sedation in the intensive care
unit A prospective observational study Salgado
DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent
JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital,
Brussels, Belgium
42
Indicações de Bloqueio Neuromuscular

• Intubação traqueal
• Tétano
• Facilitação da ventilação artificial,
  principalmente em pressão controlada, inversão
  I/E e hipercapnia permissiva
• Prevenção de picos de hipertensão intracraniana
  durante agitação, tosse ou aspiração traqueal
• Prevenção de lesão corporal em status epilepticus
• Redução da demanda metabólica em tremores ou
  rigidez

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SUCCINILCOLINA

• despolarizante
• ação em ? 1 min
• dose de 0,6-2,0 mg/kg
• age por 4 a 8 min
• metabolizada pela colinesterase plasmática
• uso apenas para intubação
• fasciculações / dor
• hiperkalemia
• aumento da PIC
• desencadeia hipertermia maligna

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PANCURÔNIO

• não despolarizante
• inicio em ? 2-4 min
• ativo por até 90 min
• dose inicial de 0,06-0,1 mg/kg
• 0,02-0,03 mg/kg/h
• bolos ou infusão contínua
• metabolização hepática
• 80 eliminado pelo rim
• libera histamina
• taquicardia, hipertensão, ICC

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ATRACURIUM

• ação plena 2-3 minutos
• permanece por 20-30 min
• dose inicial de 0,3-0,5 mg/kg
• infusão contínua de 5-15 ?g/kg/min
• hidrolisada no plasma
• independe das funções hepática e renal

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EFEITOS ADVERSOS

• Não têm efeito analgésico ou sedativo
• Atrofia muscular
• Risco de TVP
• Úlceras de pressão
• Úlcera de córnea
• Paralisia muscular prolongada

47
Obrigado!
Odin Barbosa odinbs_at_terra.com.br