Acut veseel

1
Acut veseelégtelenség

• Dr. Kárpáti István
• egyetemi docens
• DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika

2
Acut veseelégtelenség

• klinikai syndroma
•  intrinsic metabolikus vagy
• pathologiai károsodás
•  a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen
  csökkenése
•  azotaemia és gyakran oliguria

3
Kérdés

• Acut vagy chronikus veseelégtelenség?
• Mi a valószínu aetiologia?

4
Válasz

• Vizsgálatok
• Kezelés
• Prognózis

5
Az AVE pathogenesise

• tubularis obstructio
• tubularis " backleak "
• károsodott glomerularis permeabilitás
• vasomotor dysfunctio
• tubuloglomerularis feedback

6
Okai

• Nem-renális okok
• praerenalis azotaemia (renalis hypoperfusio)
• postrenalis azotaemia (húgyúti obstructio)
• Renális okok
• tubularis laesiók
• ischaemia
• nephrotoxinok
• interstitiális nephritisek
• glomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

7
Praerenalis okok- hypovolaemia

• Trauma
• sebészeti beavatkozások
• vérzés
• pancreatitis
• gastrointestinalis f. vesztés
• dehydratatio
• hypoalbuminaemia

8
Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen
csökkenése

• nephrosis syndroma
• májelégtelenség
• sepsis
• shock
• vasodilatator szerek
• anaestheticumok

9
Praerenalis okok 3.

• Csökkent cardiac output
• cardiogen shock
• congestiv szívelégtelenség
• szív-tamponád
• massziv pulmonális embolisatio
• Renovascularis obstructio
• atherosclerosis
• stenosis
• thrombosis (vénás v. arteriás)
• embolisatio
• aneurysma dissectio
• vasculitis
• compressio

10
Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio
károsodása

• prostaglandin inhibitorok ( NSAID )
• ACE gátlók
• cyclosporin

11
Renalis okok 1.

• 1. Tubularis laesiók (ATN)
• a.) renalis ischaemia (haemodinamikai
  tényezok) ld. praerenalis okok
• hypotensio (sepsis)
• intravasc.vol.vesztés
• cardiogen shock
• b.) Nephrotoxinok

12
Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezok)

• nehézfémsók higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium,
  arany
• szerves oldatok széntetraklorid, etilénglikol
• állati és növényi eredetu mérgek (kígyó, gomba
  stb.)
• diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag)
• gyógyszerek (pl. aminoglycosidok)
• anaestheticumok methoxyflurane
• crystalluria húgysav,oxalat, hypercalcaemia
• pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin)
• könnyu lánc nephropathia

13
Renalis okok 2.

• Interstitialis nephritisek
• allergiás penicillin, NSAID
• infectív leptospirosis, Hantavírus,
  bakteriális
• infiltratív lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

14
Renalis okok 3.

• A glomerulusok és a kiserek betegségei
• RPGN
• vasculitisek kötoszöveti betegségek és
  gyógyszerek okozta
• endocarditis
• poststreptococcalis GN
• scleroderma
• malignus hypertensio
• toxaemiás terhesség
• HUS
• DIC

15
Postrenalis okok

• Hólyag ürülési zavarok
• urethra obstructio
• hólyagnyak obstructio
• prostata hypertrophia,carcinoma
• neurogen hólyag
• Ureter obstructio
• kövesség, kristályok
• véralvadék
• tumor
• papilla necrosis
• retroperitonealis fibrosis
• ligatura

16
Az AVE klinikai lefolyása Bevezeto fázis

• az alapbetegség tünetei dominálnak
• nincs jellemzo tünet
• rossz közérzet
• a vizeletmennyiség csökkenése
• az arc és a végtagok oedemája

17
Az AVE klinikai lefolyásaFenntartó fázis

• uraemiás tünetek
• oliguria (kb. 50-ban)
• salakanyagok felszaporodása
• só és víz retenció
• hyperkalaemia
• metabolicus acidosis
• haematologiai eltérések
• szervrendszeri szövodmények pericarditis, card.
  decomp., neurológiai szövodmények, infectio,
  vérzékenység

18
AZ AVE klinikai lefolyásaRegenerációs fázis

• Uraemiás tünetek javulnak
• Vizeletmennyiség fokozódik
• Salakanyagszintek csökkennek
• Metabolikus paraméterek javulnak
• Anaemia, vérzékenység megszunik

19
Az AVE tünetei

• A nitrogén végtermékek retenciója
• hányinger, hányás, hasmenés
• csuklás, rossz íz, szájszáradás
• viszketés, álmosság, tudatzavar
• neuropathia, pericarditis
• gastrointestinalis vérzés, coma
• Só és víz retentio
• tüdooedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis
  folyadék
• Kalium retentio
• gyengeség, fáradtság, paralysis
• EKG eltérések T, ST, Q RS
• Savak retentioja
• Kussmaul légzés
• hyporeflexia,hypotensio

20
Elozo betegségek

• ismert vesebetegségek
• idült vesebetegségekre utaló jelek
  (hypertonia,proteinuria, haematuria)
• chr. veseelégtelenségre utal
• polyuria,
• nycturia
• pruritus,
• neuropathia
• anaemiára utaló panaszok
• uraemiás borszín,
• excoriatiok

21
Kórházon kívül szerzett AVE

• sötét vizelet
• légúti és borinfectiók
• haemoptysis
• izomfájdalom, izomduzzadás
• gyógyszerek, kábítószerek
• gastroenteritis
• vizelet ürítési zavarok
• nycturia, hólyag feszülés
• vesetáji görcsök, haematuria
• szociális kórtörténet
• travel history
• foglalkozás, sport, hobby

22
Kórházban szerzett AVE

• diureticum
• vasoconstrictor szerek
• nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz.
• anaestheticumok
• infectiók (kanülök, katéterek)
• kontrasztanyag
• eszközös vizsgálatok és beavatkozások
• sebészeti beavatkozások
• transfusio

23
Fizikális vizsgálat bor

• vasculitis
• gyógyszerek okozta kiütések
• scleroderma
• SLE
• Raynaud phenomenon
• májbetegségek
• i.v. drog abusus
• exanthema (bakt. és vírus fertozések)

24
Fizikális vizsgálat cardiovascularis rendszer

• perifériás erek (atherosclerosis)
• billentyu betegségek (infectív endocarditis)
• csökkent cardiac output
• hypovolaemia
• borturgor, száraz bor és nyálkahártyák
• posturalis hypotensio
• perif. borhomérséklet csökkenés
• volumenterhelés
• gallopp rhythm.
• cardiomegalia
• telt nyaki vénák
• basalisan crepitatio
• pleuralis effusio
• ascites
• pangásos máj
• perifériás oedema

25
Fizikális vizsgálat légzorendszer

• sinusitis
• epistaxis
• pulmonalis oedema
• infiltratum
• pleuralis folyadék
• respiratios elégtelenség

26
Fizikális vizsgálat hasi szervek

• nagy vesék
• májbetegségek
• rectalis vizsgálat
• prostata betegségek
• gastroent. vérzés

27
Praerenalis és renalis AVE elkülönítése
UNa x Pcr X 100 FE Na PNa x Ucr
28
Vizeletvizsgálat (üledék)

• PRAERENALIS AVE Normális (ritkán epithel
  sejtek, vvt.)
• ACUT TUBULARIS NECROSIS Cylinderek
  (epithel, szemcsés )
• ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS Fehérvérsejtek,
  eosinophiluria, (biopsia)
• GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS vörösvérsejtek,
  fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés
  cylinderek, (biopsia)

29
Biokémiai paraméterek

• Ca, P,
• Urea, Creatinin, húgysav
• Májfunkciós tesztek
• Izom-enzimek
• AST

30
Haematologiai eltérések

• Anaemia
• haemolysis
• gátolt erythropoiesis
• vérzés
• dilutio
• Leukocytosis
• (infectiotól függetlenül is!)
• eosinophilia (AIN)
• Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!)
• DIC
• megnyúlt PI, APTI, TI
• fibrinogén csökkent, FDP
• thrombocytopenia
• anaemia
• HUS anaemia, schistocyták, thrombocytopenia,
  norm. coagulogram

31
Immunologiai vizsgálatok
32
Radiologiai vizsgálatok 1.

• Megvan-e mindkét vese ? (biopsia)
• Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE -
  CVE )
• Nativ vese felvétel (norm.L2 x 3,7)
• Ultrahang (norm. 10 cm)
• CT
• 131I-o-iodohippurate
• Techenetium -99m-chelatok (DTPA)
• Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendok
  !
• Myeloma
• diabetes
• hyperuricaemia
• dehydratio
• idos kor

33
Radiológiai vizsgálatok 2.

• Milyen a vesék perfusioja ?
• duplex Doppler UH
• DSA (kevés kontraszt anyag)
• izotóp technikák - RBF (pl.DTPA)
• Van-e obstructio?
• Ultrahang
• CT
• UH vezérelt percut. anterogr.pyelogr (sz.e.
  szimultán percut. nephrostoma)
• retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio)
• izotóp technikák

34
Radiologiai vizsgálatok 3.

• Mi a diagnosis ?
• Hydronephrosis
• a. renalis stenosis, embolia
• v. renalis thrombosis
• aneurysma dissecans
• Gallium scan AIN - ATN

35
A vesebiopsia kérdése

• Indikációk
• ha az ATN kérdéses
• glomerulonephritis
• systemas betegség
• acut interstitialis nephritis
• ismeretlen eredetü oliguria
• A beteg elokészítése biopsziára
• a coagulogram és thrombocyta
• heparinmentes dialysis
• a HD utángt6 órával
• a biopsia utángt24 óra múlva HD

36
Az AVE megelozése

• nephrotoxikus szerek felfüggesztése
• a normovolaemia és RBF megorzése
• rehydratio
• vérzés kezelése
• cardialis dysfunctiok kezelése
• a vizelet mennyiségének fokozása
• a renális sejtsérülés megállítása

37
Az AVE megelozésére szolgáló szerek

• Volumen expansio
• Diureticumok mannit, furosemid
• Vasodilatatorok dopamin
  prostaglandinok, bradykinin
• Calcium csatorna blokkolók
• Aminosavak, ATP-magnesium
• Egyebek
• ANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

38
Volumen expansio

• égés
• trauma
• shock
• sebészeti beavatkozások
• nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag)
• myoglobinuria, haemoglobinuria

39
Diureticumok

• (mannit, furosemid )
• osmotikus diuresis
• tubularis flow fenntartása
• tubul. obstr. Megelozése
• fokozzák a RBF-t
• gátolják a tubuloglom. feedback-et
• megelozik a tubularis necrosist (mannit)
• gyökfogó ( mannit )

40
Az AVE megelozése- Dopamin és Ca-csatorna
blokkolók

• Dopamin
• Vasodilatátor hatás (1-5 ug/kg/perc)
• Kialakult AVE-ben - diuresis
• Furosemiddel kombináltan
• Calcium csatorna blokkolók Ischaemias és toxikus
  AVE-ben

41
Tüneti kezelés

• Mikor?
• Hatástalan megelozo és etiológiai kezelés esetén
• Mit?
• metabolikus eltéréseket
• (folyadék, ion Na, K, sav-bázis)
• a belgy. és sebészeti komplikációkat
• dialysis indikációja

42
Folyadékháztartás

• A kezelés alapja
• naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés
• folyadék-egyenleg
• mellkas rtg. (pulm. pangás?)
• CVP
• hemodinamikai monitorozás (sz.e.)
• A kezelés szempontjai
• elozo napi vizelet menny.500 ml
• napi testsúlycsökkenés 0,3 kg legyen
• nagyobb súlycsökkenés oka
• hypercatabolismus
• dehydratio
• súlynövekedés oka
• túlzott sóbevitel
• fokozott folyadékbevitel
• szívelégtelenség, hypertonia
• Furosemid, HD, HF

43
A kezelés szempontjai sófogyasztás és kálium

• Sófogyasztás
• 2-2,5 g NaCl
• Kálium
• hyperkalaemia oka
• csökkent kiválasztás
• sejtkárosodás
• acidosis
• kezelése
• diéta
• hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése
  (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok)
• calcium-gluconicum
• glucose-insulin
• natrium-bicarbonat
• ioncserélo gyanta (Resonium A)
• haemodialysis

44
A kezelés szempontjai sav-bázis háztartás,
hypocalcaemia, anaemia

• Sav-bázis egyensúly
• bicarbonat kezelés, ha
• pHlt7,2
• serum bicarbonatelt15 (só-és vizretentiót okozhat
  oliguria esetén!)
• Hypocalcaemia, hyperphosphataemia,
  hyperuricaemia kezelést általában nem igényelnek
• Anaemia
• Transfusió csak
• súlyos vérzés és
• panaszokat okozó anaemia esetén
• Erythropoietin?

45
Diétás kezelés

• Célja pozitív kalória egyensúly, a catabolismus
  elkerülése
• Jelentosége a hypercatabolismus fokozza a
  mortalitást
• Nem súlyos veseelégtelenségben
• fehérje 0,6 g/kg/nap
• kalória 25 kcal/kg/nap
• - módja orális
• Súlyos katabolismus esetén
• fehérje 20-40 g/nap
• kalória 50 kcal/kg/nap
• módja parenterálisan
• dextóz
• lipid
• essentialis aminosav

46
Dialysis kezelés

• Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló
  membránnal végzett bikarbonátos dialysis
• Indikációi
• korai dialysis (creatininlt 700µmol/l)
• uraemiás tünetek
• súlyos hyperkalaemia
• súlyos acidosis
• folyadéktúlterhelés jelei

47
Az AVE szövodményei 1.

• Infectio
• leggyakoribb halálok (30-70)
• nosocomiális fertozések megelozése
• felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése
• az AVE korai dg.-a és kezelése
• intenzifikált és korszeru HD kedvezo
• Vérzékenység
• Oka thrombocyta dysfunctio
• Csökkentése, megszuntetése vérzéssel járó
  beavatkozások elott
• gyakori dialysis
• deaminoarginin-vasopressin
• oestrogen
• hematokrit 30 felett legyen

48
Az AVE szövodményei 2.

• Gastrointestinális vérzés
• oka stressz erosio, ulcus
• megelozése és kezelése
• H2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló
• Pulmonális oedema
• megelozés folyadékbevitel korlátozása
• kezelés diuretikum, HF, HD