Colestase na Inf

1
Colestase na Infância

• Marcelo Soares Kerstenetzky
• Hepatologia Infantil

2
Jamais esquecer ... O que mesmo ...?
3

• Colestase não é uma doençaé um sintoma de uma
  doençaé um sinal que a doença existe
• Colestase nunca é normalportanto deve-se sempre
  investigar a etiologia.
• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir
  pode ocasionar danos irreversíveis para o
  paciente.

4
Colestase

• Redução ou interrupção da excreção da bile por
  obstrução do fluxo,através da árvore biliar intra
  ou extra-hepática
• Alteração funcional na produção do hepatócito
• Retenção no fígado e sangue

5
Colestase Fisiológica

• Fígado imaturo
• Agressões de natureza infecciosa,metabólica e
  tóxica
• Captação,síntese e excreção de ácidos biliares
  diminuidas
• Formas mono-hidroxiladas ( ácido litocólico )

6
Colestase
7
Colestase Neonatal

• ATENÇÃO
• Seguimento contínuo e prolongado
• Investigações urgentes

8
Dúvida Encaminhamento Tardio...
Atresia de vias biliares continuamos operando
tarde !!!
9
Colestase Neonatal
Encaminhamento Tardio

• Falta de seguimento da icterícia neonatal
• Investigação inadequada de distúrbios
  hemorrágicos
• Supervalorização da icterícia por leite materno

Mieli-Vergani e col. Lancet 1 421-423,1989
10
Síndrome Colestática do RN e Lactente
11
Colestase 0-3 meses de vida

• Doença hepatocelular ( hepatite neonatal lato
  sensu )
• Distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos (
  hipoplasia ou rarefação dos ductos biliares
  intra-hepáticos )
• Distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos (
  atresia de vias biliares , cisto de colédoco )

12
Investigação
13
Investigação

• Avaliação clínica
• História clínica,gestacional materna,familiar e
  transfusiona
• Exame físico completo
• TOQUE RETAL

14
Toque retal Coloração das fezes
15
Investigação Inicial

• Bilirrubinas
• Coagulação
• Hemograma com plaquetas
• USG abdominal

16
Colestase Neonatal AvaliaçãoEspecífica

• Cintilografia hepato-biliar
• Dosagem de alfa-1-antitripsina / Fenotipagem
• Sorologias
• Na e Cl suor / IRT
• Screening metabólico ( Cromatografia de AA sangue
  e urina, Ácidos orgânicos )
• Hormônios
• Ácidos bilares no sangue e urina
• Dosagens enzimáticas ( Galactosemia / Tirosinemia
  )

17
Causas Obstrutivas

• Atresia de Vias Biliares
• Cisto de Colédoco
• Colangite Esclerosante Neonatal
• Síndrome da Bile Espessa
• Coledocolitíase
• Fibrose Cística
• Doença de Caroli

18
Colestase Intrahepática

• Infecções Virais Herpes,CMV,HIV,Parvovírus
  B19,Outros
• Infecções Bacterianas Sepsis,
  ITU, Sífilis
• EIM e Doenças Genéticas
  Alfa-1-antitripsina, Tirosinemia,
  Galactosemia,PFIC,Alagille,Outras.

19
Colestase Intrahepática

• Disordens Endócrinas
  Hipotiroidismo,Hipopituitarismo
• Tóxicas
  Drogas, NPT
• Sistêmica
  Choque,ICC,Lúpus Neonatal

20
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Definição

• Resultado final de um processo que acomete as
  vias biliares extra e intra-hepáticas,provocando
  obliteração ou perda de continuidade das vias
  biliares extra-hepáticas em qualquer seguimen-to
  entre o porta hepatis e o duodeno

21
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Incidência

• Acomete 18.000 a 112.000 nascidos vivos
• Sexo feminino 1,4 a 1,7 x maior
• Malformações associadas 10-15 (
  poliesplenia,malrotação,veia porta
  pré-duodenal,cardiopatias)
• 300 novos casos por ano no Brasil

22
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares

• Forma embrionária ou fetal
• 10 35 dos casos
• Colestase precoce
• Associação com outras malformações congênitas (
  10-20 )
• Ausência de resquícios biliares no liga-mento
  hepatoduodenal

F
23
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares

• Forma perinatal
• Predominante - maioria dos casos
• Colestase tardia
• Hilo hepático estruturas fibróticas e
  resquícios dos ductos biliares extra-hepáticos

24
Colestase NeonatalAtresia de Vias
BiliaresQuadro clínico
25
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Cintilografia

• Fenobarbital 3-5 dias ( 5mg/kg/dia )
• Visualização do radioisótopo no intestino exclue
  AVB
• Ausência de excreção não confirma
• Sensibilidade 50
  Especificidade 90

26
Atresia de Vias BiliaresCintilografia
hepatobiliar Tc-99
27
Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares
USG abdominal

• Diferencia AVB de outras causas cisto de
  colédoco
• Sinal da Corda Triangular cone fibroso
  Sensibilidade 85
  Especificidade98
• USG normal não exclue o diagnóstico

28
Sinal da Corda Triangular
29
Sinal da Corda Triangular
30
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Colangiografia

• Transhepática percutânea
• Colangioendoscópica
• Colangioressonância
• Intraoperatória

31
Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares
Biópsia hepática

• Diagnóstico definitivo 97-98
• Achados histológicos
• Proliferação ductular
• Fibrose portal
• Estase biliar plugs biliares
• Transformação gigantocelular

32
Biópsia hepática
33
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Tratamento

• Cirurgia de Kasai ( portoenterostomia )
• "Tempo ideal" até 8 semanas de vida
• Técnica excisão do cone fibroso do porta hepatis
  com exposição da área que contém os ductos
  biliares microscópicos residuais e anastomose
  dessa área com a alça de jejuno em Y de Roux.
• Nutricional

34
CIRURGIA DE KASAI
35
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares -
Complicações
36
Atresia de Vias Biliares Quando indicar
Transplante ?

• Desnutrição proteico-calórica
• Hipertensão portal progressiva e suas
  complicações ascite refratária,varizes de
  esôfago,encefalopatia hepática.
• Colangites de repetição
• Prurido intratável

37
Colestase NeonatalCisto de colédoco

• 2 causa de colestase extra-hepática
• 113.000 120.000
• 80 sexo feminino
• Tipo I 90 dos casos
• Tratamento - portoenterostomia

38
Cisto de colédoco
39
Deficiência de Alfa-1-antitripsina

• Função inibidor de enzimas proteolíticas
• Fenótipo PiZZ - 1/2000 nascidos vivos
• Assintomáticos 40-50

40
Nutrição Parenteral Total

• Incidência inversamente proporcional ao peso de
  nascimento
• Associação com outras injúrias
• Pode evoluir para fibrose e cirrose.

41
Colestase Colestase Intra-hepática Familiar
ProgressivaSíndrome de Alagille

• Doença autossômica dominante
• 140.000 170.000
• Sexo masculino
• Características clínicas
• Acolia ou hipocolia fecal e anormalidades
  extra-hepáticas

42
Colestase Síndrome de Alagille - Características

• Colestase - presente em de 90
• Doença cardíaca congênita 52-85 estenose de
  ramo periférico da artéria pulmonar
• Anomalias esqueléticas - 33-87
• Anomalias oculares 56-90
• Facies típica 95

43
Colestase NeonatalSíndrome de Alagille
44
Alagille Embriotóxion posterior
45
Colestase CFIP ( PFIC )

• Doença hepática crônica colestática
• Prurido intenso
• Ausência de anomalias em outros órgãos
• Alterações laboratoriais desproporcionais ao
  nivel de colestase
• Rarefação de ductos biliares
• Cirrose biliar

46
Progressive Familiar Intrahepatic Cholestasis(
PFIC )

• Tipo 1 Byler - def. da proteína ATP8B1
• Tipo 2 Def. de BSEP ( proteínas que transportam
  os ácidos biliares )
• Tipo 3 Def. de MDR3 ( transporte alterado de
  fosfolipídeos )

47
PFIC
48
Síndrome de Imbricamento

• Doenças hepatobiliares autoimunes
• Colangite Esclerosante Primária
• Hepatite Autoimune
• Cirrose Biliar Primária

49
Hiperbilirrubinemias Familiaresconjugadas ( BD )

• Síndrome de Dubin-Johnson
• Síndrome de Rotor
• Benignas, pouco frequentes
• Ausência de prurido e colestase

50
Dubin-Johnson

• Hiperbilirrubinemia moderada
• Não hemolítica
• Autossômica recessiva
• BD 2-5 mg/dl
• Diminuição da coproporfirina III e aumento da I
  na urina
• Pigmento negro nos hepatócitos
• Defeito na excreção hepática

51
Rotor

• Defeito na captação hepática
• Autossômica recessiva
• Histologia normal
• BD 2-5 mg/dl

52
Colestase - Tratamento

• Nutricional
• Vitaminas Lipossolúveis
• Prurido
• Cirúrgico

53
Colestase - Nutrição

• Dieta hipercalórica
• Suplementação de gorduras
  TCM-Trigliceril, óleo de milho
• Sonda Nasoenteral

54
Colestase NeonatalVitaminas Lipossolúveis

• Vit. A cegueira noturna,xeroftalmia,
• ulceração de córnea,queratomalácia.
  Arovit - 50.000ui / mês - IM
  Aquasol A - 5.000-15.000 u/kg/dia VO
• Vit. D- raquitismo,osteopenia, osteoporose
  Calciferol IM
  Rocaltrol VO

55
Colestase Neonatal TratamentoVitaminas
Lipossolúveis

• Vit. E degeneração neuromuscular
  Nutre-E-Sol 15-25u/kg/dia VO
• Vit. K sangramentos
  Kanakion 5-10mg

56
Colestase TratamentoPrurido

• Ác.Deoxicólico ( Ursacol )
• Colisteramina ( Questran )
• Fenobarbital
• Rifampicina

57
Prurido

• Ác. Ursodeoxidocólico
• -Hidrofílico
• -Inibe a absorção dos outros ác.biliares
• -Dose 15-40 mg/kg/dia
• - Ursacol 50mg e 150mg

58
Prurido

• Colestiramina
• Sequestra os ác. Biliares no lúmen intestinal
  circ. Entero-hepática
• Dose 12-18g /dia
• Questran

59
Prurido

• Fenobarbital
• Age no CP 450 aumentando a hidroxilação dos ác.
  Biliares
• Rifampicina
• Indutor do CP 450
• Inibe a captação dos ác. Biliares nos hepatócitos
  e formação de pruritógenos da flora intestinal

60
Colestase Neonatal

• USG abdominal normal não afasta Atresia de Vias
  Biliares
• Sempre examinar a coloração das fezes
• Biópsia hepática pode ser urgência

61
Colestase

• Colestase não é uma doençaé um sintoma de uma
  doençaé um sinal que a doença existe.
• Colestase nunca é normalportanto deve-se sempre
  investigar a etiologia.
• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir
  pode ocasionar danos irreversíveis para o
  paciente.

62
E 25 anos se passaram...
63
Trocamos experiências...
64
Fizemos ajustes...
65
Comemoramos...
66
E nesta estrada da vida...
67
Sorrimos juntos...
68
Choramos juntos...
69
Tivemos momentos de dúvida...
70
Caminhamos em busca de descobertas...
71
Para aonde vamos....?
72
E o tempo passou...
73
Escrevemos história...
74
E mesmo assim separados...
75
Estaremos sempre juntos !!!!!!
76
PARABÉNS !!!!!!!!
77
Obrigado
marceloskhepato_at_uol.com.br