AMENORE

1
AMENORE
Dr. Mehmet BÜLBÜL
2
Tanim

• Mensin olmamasi
• Ortalama menars yasi 12.7,
• 16 yasa kadar 95 mens olur.
• Sekonder sex karakterleri olmaksizin 14 yas,
• Sekonder sex karakterleri ile 16 yasa kadar mens
  olmazsa amenore olarak kabul edilir.

3

• Primer amenore Sekonder sex karakterleri
  olmaksizin 14 yas, Sekonder sex karakterleri ile
  16 yasa kadar mens olmamasi
• Sekonder amenore son mensturasyondan sonra
  adetin 6 ay veya 3 siklus kesilmesi.
• Oligomenore mensturasyonun 2-3 aylik sikluslara
  azalmasi

4

• Hipotalamus, hipofiz, gonadlar ve uterus aksinda
  patoloji vardir.
• Daha çok sporcu kadinlar etkilenir.
• Insidans/Prevalans
• Kadinlarin 20sinde , sporcularda 50ye kadar
  çikabilir.

5
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

6
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

7
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• Kilo kaybi,
• Kronik anksiyete
• Agir egzersiz

8
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• Marijuana
• Trankilizan
• OKS
• Fenotiazin

9
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• prolaktinoma,
• kraniofaringioma,
• Hipotalamik hamartoma

10
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• Prematür dogal menopoz,
• Prematür ovaryan yetmezlik,
• Turner sendromu,
• 46XXq-,
• APUDoma,
• Savage sendromu (gonadotropin-resistant ovar
  sendromu, overde reseptör yok),
• otoimmune (Blizzard syndrome),
• Alkilleyici ajanlar ile kemoterapi,
• PCOS,
• RT

11
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• Tbc,
• Schistosomiasis ,
• imperfore hymen,
• Vaginal agenezi,
• Transverse vaginal septum,
• Rokitansky syndrome,
• Androgen insensitivity (46XY)
• Asherman sendromu

12
Asherman sendromu

• scarring of intrauterine cavity usually after
  aggressive denuding DC, treatment with
  hysteroscopic resection is 80-90 successful but
  with pregnancy 25 retain placenta, other
  treatments include DC estrogen

13
Etiyoloji

• Gebelik
• Hipotalamik ön hipofizer amenore
• Fonksiyonel nedenler
• Ilaç kullanimina bagli
• Neoplastik
• Ovaryan yetmezlik
• Genital çikis ve uterus anomalileri
• Diger

• Kafa travmasi
• Kr. Medikal hastalik
• Bos sella sendromu
• Kallman's sendromu,
• Prader-Willi sendromu,
• Laurence-Moon-Biedl sendromu,
• Izole gonadotropin yetmezligi
• Obezite 1
• Hipotiroidi

14

• Anormal pelvik muayene
• XX - Müllerian aplazi, vaginal aplazi, transvers
  vaginal septum
• XY Testiküler feminizasyon sendromu, XY gonadal
  agenezis (agonadizm)

15
ETIYOLOJIYE GÖRE SINIFLAMA
Sekonder Amenore
End organ
Psikojenik Anorexia nervosa Pseudocyesis
Çevre degisiklikleri Adelosan
Uterin adezyon Servikal stenoz Vesikovaginal
fistül Hormon-Rezistan endometrium
Ovarian - gonadal dysgenesis
Tiroid hastaliklari
Premature ovarian yetmezlik Savage(rezistan over)
sendromu
Virilizan hastaliklar
PCOS Hiperthecosis Over tümörü konjenital adrenal
hiperplazi adrenal tümör Cushing sendromu
Hipotalamus-hipofiz
Destructive lezyon Sheehan sendromu Hiperprolakti
nemi Hipotalamik-pituitary disfonksiyon Kilo
degisiklikleri
Sistemik hastaliklar
16
PRIMER AMENORE
meme gelisimi var
meme gelisimi yok
uterus yok
Uterus yok
Uterus var
17,20-desmolaz eksikligi Agonadizm
17-hidroxilaz eksikligi (46 XY)
uterus var
hipotalamik bozukluklar Hipofizer bozukluklar
ovaryan bozukluklar Uterin bozukluklar
gonadal disgenezi 50 45 X, 25 46 X
anormalX (delesyon), 25 mosaizm, saf XY
gonadal disgenezi XY gonadal disgenezi
17-hidroksilaz eksikligi (46 XX ile)

konjenital uterus yoklugu utero-vaginal
atrezi Androjen duyarsizligi testiküler
feminizasyon normal kadin fenotipi,
46 XY, N ya da hafif yükselmis
testosteron Xe bagli resessif
CNS hipotalamik bez bozuklugu- CNS
lezyonu, yetersiz GnRH salinimi, gonadotropin
eksikliginden bagi
Sawyer Sendromu - XY karyotip, palpabl Müllerian
sistem, normal kadin testosteron seviyeleri,
seksüel gelisimde eksiklik
17

• Patogenez
• Vücut yagi lt 17 ise adet olmaz,
• Menars için 16 yasinda 22 olmali
• Komplikasyonlar
• uzun dönem estrojen eksikligine baggli osteoporoz
• estrojenik anovulasyonda karsilanmamis
  estrojen?endometrium
• hipoestrojenik amenorede kemik ve lipid
  metabolizmasina
• Psikolojik
• Diger

18
(No Transcript)
19

• History of Present Illness (HPI)
• Take careful history of menses, often
  long-standing menstrual irregularities
• also ask about
• development of secondary sexual characteristics
• sexual activity
• contraception
• Family History (FH)
• family pattern of sexual development (menarche of
  mother and sisters), genetic anomalies
• Social History (SH)
• nutrition, stress, weight loss, altered body fat,
  sexual behavior, emotional and physical stress,
  sexual activity

20

• Review of Systems (ROS)
• galactorrhea suggests prolactinoma
• pregnancy associated with breast fullness, weight
  gain, nausea, "feeling of pregnancy"
• ovarian failure associated with hot flushes and
  sleep problems, mood changes, vaginal dryness,
  dyspareunia, thinning of skin, hot flushes
• estrogen deficiency associated with vaginal
  dryness, dyspareunia, vasomotor symptoms
• androgen excess (e.g. polycystic ovary syndrome)
  associated with coarse hair, acne

21
TANI

• Genel
• Boy, kilo, vucuy yag indeksi
• Ani büyüme 9.5-14.5, ortalama 10.5-14, en yüksek
  12
• Boyun
• Tiroidi degerlendir
• Gögüs
• galaktoreyi degerlendir
• Meme gelisimi(Tanner evrelemesi)
• 1 ?preadolesan, papilla eleve olur, küçük-düz
  areola
• 2 ?11 yas(8-13) meme tomurcuklanir. papilla ve
  areola belirir. Areolar çap artar.
• 3 ?12 yas meme tomurcuk büyür genisler, kontur
  belirgin degil.
• 4 ?13 yas areola ve papilla meme dokusundan
  farkli olarak belirir.
• 5 ?15 yas(13-18) meme matür halini alir. areola
  belirginlesir.
• SSS
• nörolojik degerlendirme yapilir.

22
(No Transcript)
23

• Pelvik muayene
• imperfore himen, vaginal / uterine agenezi,
  gebelik
• ovaryan yetmezlikle olan vaginal kuruluk,
• Kadin pubik gelisimi(Tanner evreleme)
• 1 ?preadolesan, pubik kil yok,
• 2 ?11 yas sparse distribution of long slightly
  pigmented straight hair bilaterally along medial
  border of labia majora
• 3 ?12 yas pubic hair increases in pigmentation,
  begins to curl and spread sparsely over mons
  pubis
• 4 ?13 yas pubic hair continues to curl and
  becomes coarse, increase in number
• 5 ?14 yas matür, pubic hair attains triangular
  pattern, spread to surface of medial thigh

24
(No Transcript)
25

• Diagnosis
• Rule out
• pregnancy
• forgotten use of Norplant (case report in Am Fam
  Physician 2002 Oct 166(7)online)
• Testing to consider
• beta-hCG, TSH, prolactin
• progesterone challenge test (for endogenous
  estrogen)
• to confirm adequate estrogen (gt 40 pg/ml)
• give medroxyprogesterone acetate (Provera) 10 mg
  PO for 5-10 days or 200 mg IM x1
• should have period for 2-7 days, 14 days if
  ovulation
• new progesterone tablet available for secondary
  amenorrhea micronized progesterone (Prometrium)
  400 mg PO each evening for 10 days, available in
  100 mg capsules containing peanut oil randomized
  trial of micronized progesterone 300 mg vs.
  placebo for 10 days found 80 vs. 10 women had
  withdrawal bleeding within 7 days after last
  dose, micronized progesterone 400 mg vs. placebo
  for 10 days induced complete secretory changes in
  endometrium in 45 vs. 0 women (Monthly
  Prescribing Reference 1998 JulA-18)
• micronized progesterone (Prometrium) now
  available in 200 mg capsules (Monthly Prescribing
  Reference 1999 DecA-19)
• if all of the above normal and withdrawal
  bleeding occurs, then anovulatory cycles
• if galactorrhea - coned down x-ray of sella
  turcica
• if negative progesterone challenge then
  estrogen-progestin cycle test
• regimens
• Premarin 1.25 mg for 25 days then progesterone
  challenge
• conjugated estrogen 2.5 mg for 21 days with
  Provera 10 mg once daily for last 5 days
• if positive check FSH and LH

26

• Prognosis
• depends on cause
• Treatment overview
• depends on cause
• for exercise-induced amenorrhea
• optimal nutrition
• decrease exercise intensity
• hormone replacement therapy or low-dose oral
  contraceptives can provide contraception and
  prevent bone loss and endometrial hyperplasia
• help patient deal with body image, infertility
  and sexual identity

27

• Medications
• estrogen supplementation with oral contraceptives
  or cyclic estrogen and progesterone
• hormonal treatment of athletic amenorrhea
• for euestrogenic anovulation
• predisposed to deleterious effects of unopposed
  estrogen on both endometrial breast tissue, and
  should undergo withdrawal bleeding regularly to
  decrease risk
• cyclic use of medroxyprogesterone for 10-14 days
  every 1-2 months, advise that this does not
  provide contraception
• low dose oral contraceptives can be used as
  contraception to protect against euestrogenic
  anovulation
• for hypoestrogenic amenorrhea
• deleterious effects of insufficient estrogen on
  bone lipid metabolism
• cyclic hormone replacement can be provided with
  low dose oral contraceptive
• calcium supplementation 1500 mg/day
• discussion of treatment of luteal phase
  dysfunction can be found in reference
• Reference - Bulletin on the Rheumatic Diseases
  1994 Aug43(5)6
• hormone replacement therapy (HRT, estrogen
  progesterone) appears to increase bone density in
  amenorrheic runners study of 8 women runners who
  took HRT vs. 5 who refused HRT, follow-up 24-30
  months vertebral and femoral neck bone density
  significantly increased by 8.0 4.1, vs.
  nonsignificant decreases of lt 2.5 at each site
  (Arch Intern Med 1996 Oct 28156(19)2193)
• if due to anovulation
• if no wish for pregnancy - oral contraceptives,
  Provera every 1-2 months (not contraceptive)
• if desire for pregnancy - clomiphene clomiphene
  may be teratogenic if given early in pregnancy
  (Revue Prescrire 19991940 in BMJ 1999 Mar
  20318(7186)820)
• progestins
• progesterone vaginal gel (Crinone) approved for
  treatment of secondary amenorrhea (Monthly
  Prescribing Reference 1997 SepA-28)

28

• Cerrahi
• Y Kromozomu (testicular feminization syndrome)
  ?gonadectomy ?gonadal kanser
• Prevention and Screening
• Prevention
• maintain adequate body fat to avoid amenorrhea, a
  concern in female athletes women females with
  anorexia nervosa

29
Tani ve Tedavi

• Karyotip ve testosteron düzeyleri elde edilir.
• Normal vücut killanmasi ve normal testosteron
  düzeyleri bulunan hastalarda uterin agenez
  mevcuttur.
• Uterin agenez saptanmissa karyotip elde
  edilmelidir. Çünkü bu bozukluk dis görünüs olarak
  erkek preudohermafroditizmi andirir.
• Uterin agnezisli bireyler sterildir ve hormon
  suplementasyonuna ihtiyaçlari yoktur.
• Renal anomaliler ekarte etmek için IVP
  çekilmelidir.
• vajenin mekanik dilatasyonu veya
  rekonstriksiyonunun içerebilir.

30
Tani ve Tedavi

• Andojen insensitiviteli hastalar genellikle kiz
  olarak yetistirilirler. Meme gelisimi ve
  epifizlerin kapanmasindan sonra gonadlar alinmali
  ve östrojen replasmani yapilmalidir. 20 yasin
  altinda testiküler malignensi asiri derecede
  nadirdir.
• Sekonder seks karekterleri ve serviks yok
• primer amenorenin 1inden azi
• genotip 46, XY anormal testosteeron sentezi.
• MIF üretimi nedeniyle internal kadin organlar
  gelismez.
• Ayrica tanida 17?-hidroksilaz eksikligi (46,XY)
  17-20
• desmolaz eksikligi ve
  agonadizm,
• Gonadotropin düzeyleri yükselmistir ve normal
  testosteron
• Testislerin alinmasi ve östrojen uygulanmasi
  gerekmektedir.
• Östrojen replasman tedavisi verilirken
  progesteron verilmesi gerekmez. Zira hastalarda
  uterus yoktur.

31
Tani ve Tedavi

• BHCG, PRL, TSH, T3, T4
• Eger LH ve FSH ikisi de normal düzeylerde ise
  hipotalamik disfonksiyon veya fonksiyonel over
  hiperandrojenizmi (PCOS) düsünülür.
• Eger LH konsantrasyonlari FSH konsantrasyonlarinin
  iki veya daha fazla katinda ise PCO tanisi
  konur.
• Eger LH ve FSH konsantrasyonlari düsük veya
  normal ise hipotalamik disfonksiyon düsünülür.
• Eger LH ve FSH konsantrasyonlari yükselmisse over
  yetmezligi tanisi konur.
• 17 hidroksilaz (OH) progesteron ve progesteron
  konsantrasyonlari ölçülerek geç baslangiçli
  adrenal hiperplazi (LOAH) ekarte edilmelidir.

32
Tani ve Tedavi

• Eger 17 OH progesteron düzeyleri 200 ng/dL yi
  asarsa ve hastada ovulasyon olmamissa
  (progesteron konsantrasyonu 3 ng/mL den daha az)
  LOAH tanisi için ACTH stimulasyon testi
  yapilmalidir.
• 17-OH progesteron konsantrasyonu 1200 ng/dL yi
  asarsa (0.25 mg sentetik ACTH (Cortrosyn)nin IV
  uygulanmasindan 30 dakika sonra) LOAH için
  tanisaldir.
• Progesteron challenge testi
• 100-200 mg progesteronun i.m. ve yag içinde
  verilmesi veya günlük 6 saatte bir 10 mg oral
  medroksiprogesteron asetatin (MPA) 10 gün süre
  ile verilmesi neticesinde uygulanir ve uterus
  çekilme kanamasini indükler. Bu olay
  endomteriumun yeterli düzeyde östrojene maruz
  kaldigini gösterir. (Östradiol düzeyi 30pg/nl
  üzerinde). Uterus kanamasindaki basarisizlik ise
  düsük E2 düzeylerinin kanitidir ve bu büyük
  olasilikla hipotalamik veya pituiter bir
  problemle iliskilidir yada uterus kavitesinin
  nedbe dokusu içermesine (Asherman sendromu)
  baglidir.

33
Tedavi

• Hiperprolaktinemik hastalarda bromokriptin veya
  cabeergoline. (gebelik arzusu varsa)
• Alternatif olarak bireyin durumuna göre hastalar
  gözlenebilir ya da hastaya uygun sekilde riskleri
  ve yararlari anlatilmak suretiyle oral
  kontraseptif haplar veya çekilme kanamasini
  indüklemek için siklik vasifta MPA verilebilir ve
  hasta klinik olarak monitorize edilir.
• PCOlu kadinlar gebelik arzusu yok ise kombine
  OKS veya siklik MPA
• Gebelik arzusu varsa ovulasyonu indukleyici
  ilaçlar kullanilabilir. (ör. Klomifen sitrat).
• Hipotalamo-pituiter problem nedeniyle düsük
  östrojen düzeylerine sahip (progesteron challenge
  testine yanit vermezler) veya prematur
  menapozdaki kadinlar için östrojen replasman
  tedavisi önerilebilir.

34
Tani ve Tedavi
35
Tani ve Tedavi
36
Tani ve Tedavi
37
Tani ve Tedavi
38
Tani ve Tedavi
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Tesekkür Ederim