Anti TNF-a ter

1
Anti TNF-a terápia indukálta lupus erythematosus

• Farkas Klaudia, Szepes Zoltán, Kovács László,
  Gyulai Rolland, Kunstár Éva, Wittmann Tibor,
  Molnár Tamás

2
Esetismertetés 1

• 27 éves nobeteg
• 2007 Crohn betegség
• Kezdeti tünetek apthosus stomatitis, láz,
  hasmenés, bal fültoben fájdalmas csomó sebészi
  feltárás

• 2009 aktivitásfokozódás, perianalis abscessus
  miatt felvétel
• Ileocolonoscopia ileocolon lokalizáció
• Tályogfeltárás
• Azatioprin indítás
• Remisszió

3
Esetismertetés 1

• 2010 január fül elott kis tályog és sipoly,
  perianalisan váladékozó sipoly Seton behúzás

• 2010 április infliximab terápia
• fül elotti sipoly begyógyult
• perianalis sipolyváladékozás megszunt

• 2011 január kifejezett izületi panaszok
  jelentkeztek

4
Esetismertetés 1

• Farmakokinetika
• Szérum infliximab szint 2,75 ng/ml
• Infliximab elleni antitest pozitív
• Autoimmun panel ANA, SS-A, SS-B, dsDNS elleni
  antitest, ASCA, RF, anti histon pozitivitás
• Reumatológia anti TNF-a indukálta lupus
  erythematosus
• Metilprednisolon mellett izületi panaszai
  regrediáltak

5
Az infliximab szérumszint meghatározás jelentosége

• 5 mg/kg dózis - 8 hetente
• Mérheto infliximab szint mellett a remisszió
  aránya szignifikánsan magasabb
• Az infliximab clearance (9,8 ml/h) az infliximab
  elleni antitestek jelenlétében megno -
  hatásvesztés
• Alacsony infliximab szérumszint infliximab elleni
  antitest nélkül
• A kialakuló immunkomplexek hatására gyorsul a
  clearance
• Alacsony/nem mérheto infliximab szérumszint
• dóziseszkaláció komplikációk?
• más biológiai szerre történo váltás
• kombinált immunmoduláns kezelés (infliximab
  immunogenitása csökken)
• Mi az optimális szérumszint? Mikor kell mérni?

6
Esetismertetés 2

• 26 éves nobeteg
• 2010 vékonybél Crohn betegség
• Azatioprin mellett leukopenia, láz
• 2011 április aktivitásfokozódás és izületi
  panaszok emelt dózisú adalimumab terápia
• 2011 június hatásvesztés miatt dózis eszkaláció
  Crohn betegség tünetei javultak

7
Esetismertetés 2

• 2012 január testszerte bortünetek

erythemas udvarral övezett pustulák
viszketo erythemás plakkok
alopecia, pörkkel fedett erosiók

• Psoriasis pustulosa, metasztatikus Crohn betegség?

8
Esetismertetés 2

• Farmakokinetika
• Szérum adalimumab szint 2,23 ng/ml
• Adalimumab elleni antitest negatív
• Autoimmun panel dsDNS elleni antitest pozitív
• Mycologia, bakteriológia negatív
• Larvált sepsis procalcitonin negatív
• Punch biopszia immunhisztokémia lupus
  erythematosus csoport

• Váltás infliximabra bélbetegség nyugalomban,
  bortünetek progressziója
• Vélemény anti TNF-a indukálta lupus
  erythematosus
• Biológiai terápia felfüggesztése

9
Gyógyszer indukálta lupus erythematosus

• Ritka kórkép TNF-a antagonista indukált
  lupus-szeru szindróma (TAILS) 0,5-1
• Diagnosztikai kritériumok
• 1 lupusra jellemzo tünet
• folyamatos anti TNF-a kezelés
• anamnézisben lupus nem szerepel
• a panaszok javulása a gyógyszer leállítása után

• TAILS etanercept, infliximab
• Dominálóan bortünetek

10
TNF vs. nem TNF indukálta lupus
Nem TNF indukált () TNF indukált ()
Láz 40 50
Bortünetek 9-27 72
Myalgia 44-57 29
Arthritis 18-63 51
Nephritis 1-13 9
ANA 99 100
dsDNS 1 90
Histon Ab 95 57
Leukopenia 16-26 50
Thrombopenia 5-10 27

• Melyik tünetek a legjellemzobbek a TNF indukálta
  lupusra?
• Arthritis
• Láz
• Bortünetek
• Bortünetek és dsDNS pozitivitás

Costa MF és mtsai. Semin Arthritis Rheum, 2008
37 381-387
11
TAILS pathogenesis

• Hypothesisek
• Anti TNF-a apoptotikus hatása
• Anti TNF-a immunszuppresszív hatása
• Humoralis immunitás aktiválás
• Konkomittáló immunszuppresszív kezelés csökkenti
  az autoantitest termelodést
• Biológiai terápia során ANA, anti-dsDNS,
  anti-ssDNS pozitivitás prediszponáló tényezo

Anti TNF-a antitestek szerepe?
Williams VL. Int. Journal Derm, 2011 50 619-625
12
Az anti TNF-a kezelés terápiás javallatai

• Crohn betegség (felnott, gyermek)
• Colitis ulcerosa
• Rheumatoid arthritis
• Spondylitis ankylopoetika
• Arthritis psoriatica
• Psoriasis

13
Az anti TNF-a kezelés indukálta paradox
gyulladásos reakciók

1. Megegyeznek a terápiás javaslatokkal
2. Lupus erythematosus
3. Atípusos bortünetek
4. Szürke egérláz

• Crohn betegség (felnott, gyermek)
• Colitis ulcerosa
• Rheumatoid arthritis
• Spondylitis ankylopoetika
• Arthritis psoriatica
• Psoriasis

14
Az anti TNF-a kezelés paradox gyulladásos
reakcióinak lehetséges okai

• A TNF-a gátlás INF-a túlprodukciójához vezet
  INF-a fokozott expressziója anti TNF-a indukálta
  psoriatikus léziókban
• A rheumatoid arthritis modelljében az anti TNF-a
  kezelés csökkentette az izületi gyulladás
  mértékét, azonban a Th1 és Th17 lypmhocyták száma
  nott

• A TNF-a gátlás növelte a Th1 és Th17 lypmhocyták
  számát a nyirokcsomókban, de csökkentette az
  izületben arthritis javul, de a pathogenikus T
  sejtek száma no

Notley CA. JEM, 2008
15
Bonus kérdés Miért nem nyerek ezúttal sem?

• Farkas nem nyerhet lupusos esettel
• Szeged még mindig túl messze van
• Nehogy már rögtön a hatodik próbálkozással
  nyerjek
• Ugyan már, ilyen hétköznapi esetekkel