Arritmias

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Arritmias

• Versão original
• Darlene Johnson, M.D.
• Farah Khan, MD
• Mary W. Lieh-Lai, MD
• Childrens Hospital of Michigan

Versão Portuguesa João Bismarck Pereira,
M.D. Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos H. S. Maria Lisboa Portugal
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Sistema de Condução Cardíaco
Bundle of His
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Potencial de Acção de Resposta Rápida

• Células não marca-passo
• Fibras de Purkinje
• Miocítos auriculares
• Miocítos ventriculares

Cl- K
NaCa Fluxo
Bomba Na-K
Repolarização Rápida
Despolarização Rápida
Rapid
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Potencial de Acção de Resposta Lenta

• Células Marca-passo

Potencial de acção de resposta rápida
Potencial de acção de resposta lenta

• Potencial de membrana de fase 4 aumenta
  lentamente
• Disparo espontâneo ao atingir limiar de
  despolarização
• Maior automatismo

K
K
Ca
Na

• Potencial de membrana em repouso menos
  negativo (-50 a -65 mv)
• Subida de fase 0 mais lenta (entrada de
  Na-Ca mais lenta)

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Avaliação da Criança Com Arritmia

• Exame Físico
• ABC
• Estabilidade hemodinâmica
• História
• Frequência e duração do episódio
• Início e precipitantes
• Factores de alívio e agravamento
• Sintomas
• Qualquer doença subjacente
• Medicação

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Frequência Cardíaca Normal em Crianças
Idade Frequência Cardíaca (cpm)
0-1 d 94-155
1-3 d 92-158
3-7d 90-166
7-30 d 107-182
1-3 m 120-179
3-6 m 106-186
6-12 m 108-168
1-3 a 90-152
3-5 a 73-137
5-8 a 64-133
8-12 a 63-130
12-16 a 61-120
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Avaliação da Criança Com Arritmia

• Exames Complementares
• ECG de 12 derivações
• Holter
• Gravador externo de eventos
• Prova de Esforço

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Doente com arritmia
Assegurar ABC
Ausente
Asistolia
Verificar ritmo
FIB Ventricular Taquicárdia Vent sem
pulso Actividade Eléctrica sem pulso
Ausente
Verificar pulso
Presente
Irregular
Rápida
Lento
QRS estreito
QRS Largo
Bradicardia Sinusal Bloqueio AV Sick Sinus
Arritmia Sinusal FIB Auricular Extrassistolia
auricular /- bloqueio Extrassistolia ventricular
Taquicárdia Sinusal TSV Flutter Auricular
Taquicárdia ventricular TSV Aberrante FIB
Ventricular
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Bradicardia Sinusal

• Eixo onda P e intervalo P-R normais
• FC lt percentil 5 para a idade

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Bradicardia Sinusal

• Atletas (normal)
• Hipertensão intra-craniana, hipoxia,
  hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação vagal,
  hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo
• Drogas digoxina, beta-bloqueantes, clonidina,
  opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona
• Terapêutica tratar causa subjacente

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No
Yes
12
Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau

• Atraso na condução através do nódulo AV
• Prolongamento do intervalo PR

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Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau

• Habitualmente asintomático
• Febre reumática aguda, doença de Lyme,
  cardiopatia congénita (CIA, anomalia de Ebstein),
  cardiomiopatia, após cirurgia cardíaca, crianças
  normais
• Drogas toxicidade digitálicos
• Terapêutica tratar causa subjacente
• Achado isolado - benigno, sem necessidade de
  terapêutica ou seguimento

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Bloqueio AV de Segundo GrauMobitz Tipo I -
Wenckebach
P

• Aumento progressivo do intervalo PR até que um
  QRS não é conduzido ( não há contracção
  ventricular)

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Bloqueio AV de Segundo GrauMobitz Tipo I -
Wenckebach

• Não progride habitualmente para bloqueio AV
  completo
• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia
  congénita, cirurgia cardíaca, enfarte miocárdio,
  crianças normais em altura de actividade
  parassimpática aumentada
• Drogas toxicidade digitálica, toxicidade de
  beta-bloqueantes
• Tratamento tratar causa subjacente

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Bloqueio AV de Segundo GrauMobitz Tipo II

• PR constante antes de QRS não conduzido

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Bloqueio AV de Segundo GrauMobitz Tipo II

• Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe de His
• Não existe em crianças normais, habitualmente com
  doença estrutural ou pós-operatório
• Pode progredir para BAV completo
• Pode necessitar de pacemaker

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Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto

• Dissociação completa da condução auricular e
  ventricular
• Onda P e intervalo PR normais
• Pacemaker juncional QRS estreito
• Pacemaker ventricular QRS alargado
• Frequência 30 50 cpm

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Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto

• Congénito lúpus materno ou doença tecido
  conjuntivo, cardiopatia congénita (L-TGA ou
  anomalia do septo AV)
• Adquirido pós-op, febre reumática aguda, cardite
  de Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte
  miocárdico
• Pode necessitar de pacemaker se sintomático, ou
  especialmente se de tipo adquirido

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Arritmia Sinusal

• Variação normal da FC com ciclo respiratório
• Intervalos P-P variáveis
• Sem necessidade de terapêutica

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Extra Sístolia Auricular

• Foco ectopico na auricula ou nódulo AV
• QRS estreito
• Onda P normal

• Toxicidade Digitálica
• Drogas

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Extra Sístolia Ventricular

• Impulso ectópico activa o ventrículo antes
  da onda de despolarização do nódulo sinusal
  normal
• QRS anormalmente largo aparece
  prematuramente
• Bigeminismo, trigeminismo, salvas

• Miocardite, lesão miocárdica,
  cardiomiopatia, sind QT longo, cardiopatia
  congénita ou adquirida, hypocaliémia,
  hipóxia prolapso válvula mitral,
  hipomagnesémia

• Toxicidade digitálica,
  catecolaminas, teofilina, cafeina,
  anestésicos, anti- arrítmicos de classe
  I e III

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Fibrilhação Auricular

• Cardiopatia congénita
• Associada a síndrome WPW
• Aumento súbito do tónus vagal
• Hipertiroidismo

• Frequência auricular de 350 a 600 cpm
• Resposta ventricular irregularmente
  irregular de 110 150 cpm
• QRS Normal
• Sem ondas P discretas

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Fibrilhação Auricular

• Múltiplos circuitos de reentrada nas
  aurículas

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Fibrilhação Auricular

• Débito cardíaco adequado
• Antiarrítmico de classe Ia Procainamida
• Bloqueia canal rápido de Na
• Deprime a fase 0
• Prolonga a via acessória

• Débito cardíaco inadequado
• Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg
• Anticoagulação
• Chamar cardiologia
• Pacing

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Taquicardia Sinusal

• Ritmo sinusal normal
• FC gt percentil 95 para a idade
• Habitualmente lt 230 cpm

• Hipovolemia, choque, anemia, sepsis, febre,
  ansiedade, ICC, embolia pulmonar
• Beta-agonistas, aminofilina, atropina

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Taquicardia Supraventricular

• gt 230 cpm
• QRS estreito
• Ondas P habitualmente não visíveis

• Idiopático
• Cardiopatia congénita (Anomalia de Ebstein,
  transposição)

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Administração de Adenosina
Doente
Torneira de 3 vias
Adenosina
Flush de 10 mL
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Taquicardia Supraventricular WPW

• Via acessória estabelece padrão cíclico de
  reentrada de impulso
• Impulso chega rapidamente ao ventrículo sem
  atraso no nódulo AV
• Independente do nódulo AV
• Causa mais comum de taquicárdia não sinusal
  em crianças

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Síndrome Wolff-Parkinson-White

• Onda Delta
• Empastamento da subida do QRS
• Reflecte pré-excitação

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Flutter Auricular

• Aurículas dilatadas, cirurgia intra
  -auricular
• Toxicidade digitálica
• Após procedimento de Fontan

• Frequência auricular de 250-350 cpm
• Serra dentada (sem ondas P discretas)
• Complexo QRS normal

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Flutter Auricular

• Terapêutica
• Digoxina
• /- Beta-bloqueante
• Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg
• Pacing overdrive
• Consultar cardiologista

• Digoxina mecanismo de acção
• Inibe bomba de Na-K ATPase ? aumento de Na ?
  aumento de Ca ? aumento da contractilidade
• Diminui a condução do nódulo AV

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Taquicardia Ventricular

• 120-150 cpm
• QRS alargado
• 3 ou mais impulsos ventriculares
  consecutivos

• 85 têm anatomia cardíaca anormal
• Desequilíbrios metabólicos
• Drogas/toxinas antidepressivos tricíclicos

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Torsades de pointes

• Síndrome do QT longo perturbação da estrutura
  proteica ou função dos canais cardíacos de K or
  Na
• Classe Ia and Ic, anti-depressivos tricíclicos,
  fenotiazinas, intoxicação com organofosforados
• Corrigir desequilíbrios electrolíticos, em
  especial Mg

• Taquicárdia ventricular multiforme com
  alterações progressivas na amplitude dos
  complexos QRS separados por QRS de transição
  estreitos
• Polaridade do QRS gira repetitivamente em
  volta de uma linha de base isoeléctrica
• Pode progredir para fibrilhação ventricular

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Torsades de pointes

• Terapêutica
• Cardioversão
• MgSO4 inibe directamente a EAD
  (despolarização precoce) (25mg/kg, max 2 g)
• Pacing cardíaco

• Anti arrítmicos de Class Ib
• Maior efeito com frequências cardíacas altas
• Diminuem a duração via acessória
• Reduzem a refractoriedade
• Fenitoína, lidocaína

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Fibrilhação Ventricular

• Arritmia ventricular rápida e irregular
• QRS de baixa amplitude
• Forma primaria ou por degeneração de
  taquicárdia supra-ventricular instável

• Rara nas crianças
• Enfarte miocárdico, pos-operatório,
  miocardite, hipoxia grave
• Toxicidade digitálica e de quinidina,
  catecolaminas

42
(No Transcript)
43
Revisão Classificação antiarrítmica de Vaughan
Williams

• Agentes Classe I
• Procainamida
• Lidocaina
• Flecainida

• Agentes Classe III
• Amiodarona
• Sotalol

Agente Classe V Digoxina
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• Classe II
• Bloqueia receptores beta-adrenergicos
• Diminui gradiente da fase 4
• Diminui automatismo
• Propranolol

• Classe IV
• Bloqueia canais Ca que estão a despolarizar
  nos nódulos SA e AV
• Diminui a condução
• Diltiazem, verapamil

K
K
Ca
Na

• Digoxina
• Diminui a condução AV