Complications de la mucosectomie : fr

1
Complications de la mucosectomie fréquence,
prévention, prise en charge
Université dEndoscopie De Limoges

• Marc Barthet,
• Hôpital Nord, Marseille

2
Complications de la mucosectomie fréquence,
prévention, prise en charge
mucosectomie
dilatation

• Perforation
• Hémorragie

ESD
polypectomie
ERCP
3

• Fréquence et épidémiologie des perforations
• Post-endoscopiques (œsophage, estomac,
  colorectal)
• Moyens thérapeutiques
• Réparation primaire clips, suture
• Diversion prothèse
• Gestion du pneumopéritoine
• Résultats et indications

4
Perforation oesophagienne iatrogène
post-endoscopique

• Œsophage 60 de toutes les causes
• EMR/ESD perforation 0-3
• Mortalité 20 sepsis dans les 24 premières
  heures
• Délai gt 24 H x 2 mortalité
• Chirurgie précoce réduit de 50-70 mortalité

Siersema GIE 200561897-900 Takeshita et al.
Gut 199740123-27 Katada GI endosc
200257165-9 Raju G GIE 2005 62 278-86 Ann
Surg 200924945-57
5
Perforation gastrique post-mucosectomie

• mucosectomie dissection sous muqu.(EMR/ESD)
• Série de 2460 patients perforation 2,6-5
• (EMR 0,5 ESD 4)
• ESD 1000 cas Coréen 1,2
• Problème pneumopéritoine diffusion
  rétropéritoine/médiastin
• Péritonite faible ? (acide gastrique
  anti-bactérien)

Minami Endoscopy 200663596-601 Chung IK GIE
2009691228-35 Seewald GIE 2006 63602-5
6
Perforation endoscopique colorectale

• Fréquence 0,1 à 2 (moyenne 0,16 )
• 0,08 série Canadienne (97091patients)
• Thérapeutique mucosectomie 0,2 ESD 5,7
• chirurgie secondaire dans 45 à 80
• 35 à 50 perforations reconnues au moment de la
  procédure
• Mortalité 3 à 10 FDR tares viscérales délai
  gt 6H

Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol
200327909-21 Bowles Gut 2004 53277-83 E
Bories Endoscopy 200638231-5 Fujishiro
Endoscopy 200638493-7 Ker Am Surg 200470
922-4 Rabeneck Gastroenterology 2008 135
1899-1906
7
Réparation primaire clips et suture

• Trois types de clips disponibles et un nouveau
  
• EZ clip et quickclip (Olympus)
• orientable, non recapturable (7-11mm)
• Triclip (Cook)
• ouverture la plus large, trois pinces
• Resolution (Boston Scientific)
• recapturable, ouverture large (7mm)
• Ovesco (Life Europe)
• par aspiration/capture 12mm

Raju GIE 200562 278-86 Seewald GIE 2006
63602-5
8
Limitations du  clipping 

• Taille de la perforation
• gt 2 cm impossible (Raju 2005)
• gt 1 cm discutable (Seewald 2006)
• lt1 cm indication idéale
• Tangence pariétale œsophage
• confrontation des berges difficiles

Le clip idéal nexiste pas ouverture large,
orientable (axial et latéral), préhension,
transfixiant (full thickness repair)
9
De nouvelles techniques, de nouveaux instruments
10
Clipping perforation large possible si epiploon
Technique du patch épiplooïque Minami GIE
200663596-601
11
ESD adénocarcinome sous cardial
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Clips de suture OVESCOOver the Scope Clip

• Fermeture des grosses perforations.
• Sur mucosectomies.
• Lors des procédures NOTES.
• Certains types de fistules.

16
Clip de suture OVESCOOver the Scope Clip
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Réparation primaire sutures

• Développées pour traitement endoscopique du
  reflux gastroesophagien
• ESD (Cook), Endocinch (Bard interventional),

20
Suturing

• Initially developped for GERD endoscopic
  treatment
• Needs to be improved with experimental model

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23

• Fréquence et épidémiologie des perforations
• Post-endoscopiques (œsophage, estomac,
  colorectal)
• Moyens thérapeutiques
• Réparation primaire clips, suture
• Diversion prothèse
• Gestion du pneumopéritoine
• Résultats et indications

24
Quelles prothèses ?

• Indications œsophage (18-24mm)
• Estomac absence détanchéité (sleeve
  gastrectomy)
• Colorectal absence de publication (2 cas
  personnels)
• Caractéristiques de la prothèse
• Extractible, Etanche, Précise
• TTS (plus de précision) ou non TTS (guidage
  radiologique)
• Diamètre de la prothèse (étanchéité, migration)
• Complètement couverte (extraction)

Barthet postgraduate UEGW 2007 Amrani, Barthet
JFPD 2008 Siersema GIE 2005 61897-900 Raju GIE
2005 62 278-286 Eisendrath Endoscopy 2007
39625-30
25
Fully covered SEMS (self-expanding metal stent)
(Taewong NitiS
Self expanding plastic stent (Polyflex stent,
Boston Scientific)
26
Partially covered non TTS stent (Ultraflex Boston
Scientific)
27
(No Transcript)
28
Gestion du pneumopéritoine

• Risque de diffusion au médiastin et au
  rétropéritoine
• Problème de ventilation par hyperpression
  abdominale
• Limiter linsufflation, aspiration régulière
• Trocard dexsufflation 14G
• (55/117 patients série Minami et al)
• Insufflateur au CO2 ?

Seewald GIE 2006 63 602-5 Minami GIE 2006
63 596-601 Raju GIE 2005 62 278-86
29

• Fréquence et épidémiologie des perforations
• Post-endoscopiques (œsophage, estomac,
  colorectal)
• Moyens thérapeutiques
• Réparation primaire clips, suture
• Diversion prothèse
• Gestion du pneumopéritoine
• Résultats et indications

30
Perforation oesophagienne iatrogène

• Aucune étude randomisée
• Clips
• perforations lt 1-2 cm
• Colles sessions répétées 6 à 8 fois délai 3 à
  4 semaines
• 5 Séries de cas incluant de 6 à 17 patients
  traités par prothèse
• Prothèses SEPS ou SEMS
• Guérison 73-92 complications 18-37
  (migration)

Gebelman Endoscopy 2004 Schubert GIE
200561805-12 Radecke GIE 2005 61812-18 Ott
Sur Endosc 200721889-96 Freeman Ann Thorac
Surg 2007832003-8 Raju GIE 200562 278-286
31
Perforation oesophagienne iatrogène
perforation
Désunion anastomotique
large
lt 1-2 cm
lt 30
30-70 (25-50)
gt70
chirurgie
prothèse
Clips/ colles
prothèse
Clips/colles
Raju GIE 200562 278-286 Siersema GIE
200561897-900
32
(No Transcript)
33
Perforation gastrique iatrogène

• Seul possible réparation primaire clips
  (fistules colle)
• Prothèses inadaptées
• Etude 121 patients perforation après EMR
• 4 patients opérés demblée
• Perforation lt1 cm clips
• Perforation gt 1 cm patch epiplooique et clips
• Efficacité traitement endoscopique 98

Minami GIE 2005 63 596-601
34
Perforation gastrique iatrogène
Perforation endoscopique
large
lt 1-2 cm
Evacuation Pneumoperitoine 50
Clips/patch epiploon
Clips
Surveillance multidisciplinaire
Minami GIE 2006 63 596-601 Seewald GIE
200663602-5
Échec chirurgie
35
Perforation colique

• Etudes expérimentales
• Séries cliniques ?
• 75 cas rapportés
• 1 série sur 23 réparations
• Perforations thérapeutiques
• fermeture par clips 55-96
• succès 69-93

Trecca A Techn Coloproctol 200812315-21Taku K J
Gastroenterol Hepatol 2007221409-13
36
Étude multicentrique japonaise 2007
Résultats sur 15160 coloscopies thérapeutiques
0,15 perforations
Clip possible 81 efficace 69
5 Tt chirurgical
Taku K J Gastroenterol Hepatol 2007221409-13
37
Rôle prothèse dans le traitement des perforations
coliques

• Pas de cas publiés
• Prothèses mal adaptées
• TTS couverte étanches
• 2 cas présentés JFPD 2008

Barthet postgraduate UEGW 2007 Amrani,Menard,
Barthet GIE 2009691282-7
38
Hémorragie post-endoscopique définition

• saignement immédiat (procédural)
• manifestations cliniques (hématemèse, melena)
• chute Hb au moins 2 g/dl

Costamagna Best P Res Clin Gastro 2008 Barthet
GCB 2002 Cotton GIE 200137383-93 Cotton GIE
199440514-8
39
Complications propres à la coloscopie 8 études
prospectives
Ref N colo Hémorragie () Perforation () Mortalité ()
Eckardt 1999 2500 0,24 0,08 0
Jentshura 1994 29695 0,24 0,10 0,015
Sieg 2001 8416 0,001 0,005 0,001
Waye 1992 2097 1,24 0,10 0
Wexner 2001 13580 0,07 0,07 0,007
Nelson 2002 3196 0,22 0 0,019
Bowles 2003 9223 0,07 0,13 0,07
Heldwein 2005 (polyp.) 3976 1,6 1,6 0
TOTAL 72683 0,46 0,16 0,014
40
Complications diagnostique/thérapeutique

• 3196 coloscopies dépistage / 3976 polypectomies
• complications majeures 0,56 / 2,7 x5
• complications mineures 5,4 / 7 x1,4
• perforations 0,1 / 1,1 x 10
• hémorragie 0,2 / 1,6 x 8

La polypectomie à lanse multiplie par un facteur
5 à 10 le risque de complication
Nelson GI endosc 200255307-14 Heldwein
Endoscopy 200537 1116-20 Froelich Endoscopy
199931684-686
41
Complications propres à la coloscopie facteurs
de risques selon le type de polype

• Taille du polype FDR
• taille gt 1 cm RR 31
• nombre polypes RR 1
• localisation droite RR 2,4
• Faible expérience
• ASA, âge, sexe NS (? Discuté dans étude
  Canadienne)

La taille du polype est le facteur majeur de
complication
Nelson GI endosc 200255307-14 Heldwein
Endoscopy 200537 1116-20 Rabeneck
Gastroenterology 20081351899-1906
42
Hémorragie au cours de la coloscopie prévention

• pince chaude 0,4 à 1,4
• FDR prise AINS, colon droit
• ou de la puissance de coagulation
  (arrachage..)
• Polypect. à lanse 0,6 à 3,3
• taille polype, AINS, choix du courant
• injection serum adrénaliné
• (étude randomisée polype gt1 cm RR 1/8)
• APC prophylactique 0
• mucosectomie 0,4-1,4 RR polypectomie

Prévention réglage bistouri attention à la
pince chaude et aux AINS Prudence sur polype
large (injection, endoloop) phase critique 8
jours
Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol
200327909-21 Bowles Gut 200453277-83 Heldwein
Endoscopy 200537 1116-1122 Dobrowlski Surg
Endosc 200460414-8 Lee CK GIE 200970353-61
43
Hémorragie et coloscopie prise en charge

• Hémorragie immédiate
• rôle majeur endoscopie
• chirurgie secondaire (0 à 8)
• Modalités endoscopiques
• injection serum adrénaliné 1/10 000
• reprise du pied de lanse avec une anse
  (strangulation coagulation)
• mise de clips
• Hémorragie retardée 1 à 14 jours
• efficacité 100 sérum adrénaliné
• (série de 5120 coloscopies 0,1 hémorragie
  retardée)
• clips

Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol
200327909-21 Bowles Gut 200453277-83 Heldwein
Endoscopy 200537 1116-1122Ker Am Surg 2004
70922-4
44
Complications hémorragique rôle de la
mucosectomie ?

• Taux faible 2 à 10
• Augmenté avec résection étendue, dégénérée, par
  fragments
• 2 séries Hurlstone /Conio 0-2 hémorragie et
  0-0,2 perforation hémorragie immédiate 10

Pas de différence avec polypectomie à lanse
Conio GI Endosc 200460 234-41 Binmoeller GI
Endosc 1996 Kanamori GI endos 1996 Hurlstone
Endoscopy 2004 Gut 2004
45
ESD rectale risque hémorragique ?

• 35 patients
• Taille moyenne 32 mm (9-91mm)
• Anapath
• Cancer intramuqueux 13 patients
• Carcinome sous muqueux 5 patients (sm2)
• Résection en bloc 88 (R0 63)
• Complications saignement opératoire minime 100
• (moy -0,5 g/dl )
• perforation 5,7 (clips)

Fujishiro Endoscopy 200638493-7
46
Mucosectomie fragmentaire pour large tumeurs gt4
cm

• 146 mucosectomies gt2 cm 2005-2007
• 34 larges mucosectomies gt4 cm dont 26
  colorectales
• Taille moyenne 4.8 cm (4-10 cm)
• Dysplasie haut-grade 29 carcinome in situ ou
  intramuqueux 27
• Succès final 96
• Complications 2 hémorragies retardées J6 (7)
• 1 perforation 4

Ah-Soune , Barthet World J Gastro 201016 588-95
Série Italienne 35 EMR gt4 cm hémorragie
procédurale 8.8 précoce 1,5 retardée
1,5 Luigiano Endoscopy 200941829-35
47
Risque hémorragique et mucosectomie gestion et
facteurs de risque

• Sérum adrénaliné 1/10 000
• Clips
• Coagulation pointe danse
• Plasma argon
• Pince coagulante (coag grasper)

Facteurs de risque étendue, localisation
duodénale et colon droit, troubles de la
coagulation, hypertension portale
48
Limites de lESD

• Complications
• perforation 0-5 moy 3
• oesogtcolongt estomacgtrectum
• réparation epiploplastie, clips, OTSC
• efficacité 98 estomac, 56 colon
• pas daggravation du pronostic oncologique
• réduit avec lexpérience
• hémorragie (ou saignement) 2-22
• gestion endoscopique coag-grasper
• sténose si gt ¾ circonférence oesophage
• dilatation précoce à S1 et S4

Messman Endoscopy 200941712-4 Minami GIE
200663596-601 Ono 200941661-5
49
Coagulation pointe danse
50
Coag grasper
51
clips
52
Conclusion

• Informer le patient des risques
• Prévenir le risque ou le limiter
• Reconnaître la complication
• Gérer la complication
• Avertir le patient, la famille, le chirurgien
• Surveiller le patient
• ET NE PAS SAFFOLER

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)