KANSERDE AGRI TEDAVISI SE

1
KANSERDE AGRI TEDAVISI SEÇIMI Invaziv mi?
Non-invaziv mi?

• Prof.Dr. Yesim ATES

2
Dünyada ve Türkiyede Kanserin Boyutu

• Dünyada her yil kanser agrisi ile karsilasan kisi
  sayisi 19 milyon ve 40-80i orta ve siddetli
  agri çekiyor
• ABDde yillik 1 milyon yeni tani konuluyor ve
  günde 1400 ölüm kanser nedeni ile oluyor
• Türkiyede yilda tahminen 100 bin yeni tani (S.B
  1994 verilerinin yorumlanmasi)

3
Tübitak 1997 ve Firat D, Çelik I Cancer
Statistics in Turkey and in the World 1993-1995
Turkish Association For the Cancer Research and
Control. Ankara, 1998
4
Kanser Agrisinda Etiyoloji

• Kanseröz lezyonun kendisi (afferent sinir
  yapilarin invazyonu)-65-85
• Metastatik hastalik-30
• Komplikasyonlar (nöral kompresyon, enfeksiyonlar,
  tedavi)-15-25
• Diger agri sendromlari-3-10

5
Kanser agrisinda tedavi yaklasimi Invaziv mi
noninvaziv mi?

• Medikal yaklasim
• Medikal yaklasimda eksiklikler
• Opioide yanit yetersiz ise neden?
• Medikal tedavi nasil optimal hale getirilebilir?
• Invaziv tedavi seçenekleri
• Agri tedavisi kanita dayali degerlendirilebilir
  mi?
• Yeni yaklasimlar
• Sonuç

6
Kanserde agri tedavisi seçimi
Spiller WG, Martin E. JAMA 1912 58
1489-1490. Foerster O. Berlin Klin Wschr 1913
50 1499 (Cordotomy). Lerishe R. The surgery of
pain, 1939 (Sympathectomy).
Opioidlere ait ilk bilgiler M.Ö 4000de
Sümerlere aittir.
7
Agri tedavisi konusunda güncel bilgiden yoksun
hekimlerin hastalarda yardimli intihar konusunda
daha olumlu bakis sergiledikleri saptanmistir
Cleeland CR et al. The New England Journal of
Medicine 1994 330 552-596.
8
WHO 1986 ve 1996
AGRI AGRI AGRI Invaziv teknikler
AGRI AGRI Kuvvetli opioid ?Non-opioid Kuvvetli opioid ?Non-opioid
AGRI Orta etkili opioid ?Non-opioid Orta etkili opioid ?Non-opioid Orta etkili opioid ?Non-opioid
Non-opioid ?Adjuvan Non-opioid ?Adjuvan Non-opioid ?Adjuvan Non-opioid ?Adjuvan
9
Kanserde Agri Tedavisine Medikal Yaklasim

• Oral yol
• Saatli uygulama
• Basamak tedavisi
• Hastaya özgü tedavi
• Detaylara dikkat

• Uygun analjezik seçimi
• Ilaca ait uygun dozun önerilmesi
• Uygun yolla kullanilmasi
• Uygun doz araligi
• Insidental (araya giren) agri tedavisi
• Yakin takip
• Yan etkilerin tedavisi

Basari oranigt80
10
Ventafridda V et al. A validation study of the
WHO methods for cancer pain relief. Cancer 1987
59 850-856.
AGRI AGRI AGRI Nörolitik bloklar Nöroablativ girisimler Nörostimulasyon
AGRI AGRI Spinal analjezi (epidural, intratekal) Spinal analjezi (epidural, intratekal)
AGRI Parenteral opioid Uygulamasi (sc, iv) PCA Parenteral opioid Uygulamasi (sc, iv) PCA Parenteral opioid Uygulamasi (sc, iv) PCA
Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil) Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil) Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil) Kuvvetli opioidler (morfin, hidromorfon, transdermal fentanil)
11
European Association for Palliative Care (EAPC)
2002 -I

• Orta ve siddetli agrida morfin ilk seçenektir
  (kanit C)
• En uygun kullanim yolu oraldir. Doz ayarlanmasi
  için kisa ve uzun etkili iki formu
  kullanilmalidir (kanit C)
• Sürekli parenteral infüzyonla morfin
  uygulanacaksa seçilecek yol subkütan olmalidir
  (kanit C)

Hanks GW et al. Morphine and other opioids in
cancer pain the EAPC recommendations. Br J
Cancer 2001 84(5) 587-593. Radbruch L. Morphin
und andere opioide in der Tumorschmerztherapie.
Der Schmerz 2002 16 186-193.
12
European Association for Palliative Care (EAPC)
2002-II

• Metadon morfine uygun bir alternatiftir ancak
  uzun yarilanma ömrü nedeni ile konuda uzman
  olmayanlar tarafindan kullanilmamalidir (kanit C)
• Morfin oral kullanilamiyorsa subkütan yol daha az
  agrili olmasi nedeni ile seçilmelidir. Kronik
  tümör kaynakli agrida intramuskuler morfinin yeri
  yoktur (kanit C)

Hanks GW et al. Morphine and other opioids in
cancer pain the EAPC recommendations. Br J
Cancer 2001 84(5) 587-593. Radbruch L. Morphin
und andere opioide in der Tumorschmerztherapie.
Der Schmerz 2002 16 186-193.
13
Opioide yanit yetersiz ise nedeni?

• Agri kaynakli
• Nöropatik mekanizmalar
• Siddetli araya giren agri ataklari(breakthrough
  pain)
• Hasta kaynakli
• Psikolojik
• Ileri yas
• Multi organ yetmezligi

14
Opioid yanitini arttirmak için
Terapötik pencerenin açilmasi Agresiv yan etki tedavisi
Analjezi/yan etki dengesi daha iyi baska ajan Opioid rotasyonu
Sistemik opioid gereksinimini azaltan farmakolojik teknikler Non-opioid analjezik veya adjuvan analjezik eklenmesi Nöraksiyal ilaç infüzyonu
Sistemik opioid gereksinimini azaltan non-farmakolojik teknikler Invaziv girisimler nöroliz Cerrahi girisimler kordotomi Rehabilitasyon Psikolojik yaklasimlar kognitif tedavi
IASP Review Courses 2002
15
Kanserde agri tedavisinde farmakolojik yaklasimi
sinirlayici en önemli faktör ilaç yan etkileridir
16
Farmakolojik yöntemlerle agri tedavisinin zor
olacagini önceden bilebilir miyiz?
17
Edmonton Staging System (ESS)
Agri kontrolü açisindan degerlendirilen hastada

• Evre 1 Iyi prognoz
• Evre 2 Orta prognoz
• Evre 3 Kötü prognoz

18
Edmonton Staging System (ESS)

• A Agri mekanizmasi (A1viseral, A2kemik-yumusak
  doku, A3Nöropatik,
  A4karisik tip, A5bilinmiyor)
• B Agrinin özelligi (B1hareketten
  bagimsiz,B2hareketle olusan)
• C Eski narkotik anamnezi (C1lt60 mg morfin/gün,
  C260-300mgorfin/gün,
  C3gt300 mg morfin veya esdegeri/gün)
• D Kognitif fonksiyonlar (D1normal, D2bozuk)
• E Psikolojik stres (E1major psikolojik sikinti
  yok, E2major psikolojik stres)
• F Tolerans (F1günde baslangiçtan lt5 artis,
  F2günde baslangiçtan gt5 artis)
• G Anamnez (G1alkolizm, ilaç bagimliligi yok,
  G2var)

19
Edmonton Staging System (ESS)Agri tedavisi
açisindan kötü prognoz

• Nöropatik agri
• Hareketle olusan agri
• Günlük opioid gereksinimi (gt60 mg morfin
  esdegeri)
• Kognitif fonksiyon bozuklugu
• Psikolojik major sorun
• Opioid toleransi gelismesi
• Alkolizm, ilaç bagimliligi anamnezi

20
Medikal tedaviye kötü yanit veren durumlar

• Tümör kaynakli brakial veya lumbosakral
  pleksopati
• Abdominopelvik agri
• Cilt disina yayilan tümör ülserleri

21
Invaziv Tedavi Seçenekleri-I

• Opioid uygulanmasinda alternatif yöntemler
• Subkütan infüzyon
• Spinal opioid infüzyon sistemleri
• Lokal anestezikle somatik ve sempatik bloklar
• Intraplevral analjezi
• Alkol veya fenolle nörolitik bloklar
• Trigeminal nöroliz
• Çöliak pleksus nörolitik blogu
• Paravertebral gangliolizis
• Rizolisis
• Lumbar sempatik nöroliz
• Superior hipogastrik nöroliz
• Epidural ve subaraknoid nöroliz

22
Invaziv Tedavi Seçenekleri-II

• Nöroaugmentatif yöntemler
• Intra-spinal analjezik infüzyon sistemleri
• Spinal kord veya periferik sinir stimulasyon
  sistemleri
• Nörodestruktif yöntemler
• Kordotomi
• Pituiter alkol ablazyonu
• Rizotomi
• Çöliak pleksusun cerrahi ablazyonu
• Myelotomi

23
Kanserde agri tedavisinde invaziv-noninvaziv
yaklasimlar arasinda yeterli karsilastirmali
çalisma bulunmamaktadir
24
Invaziv-Noninvaziv teknik seçimi-I

• Tedavinin amaci nedir?
• Ne kadar agri tedavisi?
• Fiziki ve sosyal komorbidite saptanmasi
• Hastaligin durumu komplikasyonlari (sfinkter
  durumu, motor kayip)

25
Invaziv-Noninvaziv teknik seçimi-II

• Koagulopati, elektrolit bozuklugu, major organ
  disfonksiyonu, kritik bölgede metastatik lezyon
  varligi
• Hastanin performans durumu

26
Karnofsky performans durumu (ECOG-PS skalasi)
Skor Performans düzeyi
100 Normal
90 Normal aktivite, minör bulgular
80 Gayretle normal aktivite, bazi bulgular
70 Kendine bakabilir, normal aktivite yapamaz
60 Gereksinimlerinin çogunu kendisi karsilar, yardim gerekebilir
50 Belirgin yardim ve sik tibbi yardim gerekir
40 Özel bakim yardim gerekir
30 Ciddi sekilde yardim ve hastanede kalis gerekli
20 Çok hasta, aktif olarak destek tedavisi gerekli
10 Ölmek üzere, fatal seyir
0 Ölü
27
Kanita dayali degerlendirme basamaklari
KANIT SEVIYESI
KANITIN GÜCÜ VE TUTARLILIGI

• I Meta-analiz mevcut
• II En az bir randomize kontrollü çalisma
• III Randomize olmayan çalismalar, tek grup, olgu
  sunulari
• IV Deneysel olmayan, korelasyon çalismalari,
  tanimlayici çalismalar
• V Olgu sunulari, klinik örnekler

• AKlas I kanit mevcut
• BKlas II, III veya IV oldukça tutarli
• CKlas II, III veya IV fakat tutarsiz
• DKlas V veri ve tutarsiz

28
Agri tedavisi girisimlerinde kanita dayali
degerlendirme sonuçlari-IJacox A, et al.
Management of Cancer Pain. Clinical Practice
Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592.
Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and
Research, U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, March 1994.
Oral (sadece) Ia A
Asetaminofen Oral (opioide ek) IIa A
ve NSAI ajanlar Rektal  II b B
Parenteral (ketorolak) Ia A
Oral Ia A
Kontrollü salinim Ia A
Opioidler Rektal IIIa, IVa B
Transdermal IIIa, Va B
Im, sc, iv IIa A
PCA (IV ve SC) Ia A
Epidural and intratekal IIa, IIIa A
Intraserebro-ventriküler IIa, IIIa, IVa A
29
Agri tedavisi girisimlerinde kanita dayali
degerlendirme sonuçlari-IIJacox A, et al.
Management of Cancer Pain. Clinical Practice
Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592.
Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and
Research, U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, March 1994.
Kortikosteroidler IIa B
Antikonvulsan ajanlar IIIa B
Antidepresanlar IIa, IIIa A
Adjuvan analjezikler Nöroleptikler IIa C
Hidroksizin IIIa C
Psikostimulanlar IIa, Va D
Kalsitonin IIa, IIIa, Va C
Bifosfonatlar IIa, IIIa C
30
Agri tedavisi girisimlerinde kanita dayali
degerlendirme sonuçlari-III
Jacox A, et al. Management of Cancer Pain.
Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency
for Health Care Policy and Research, U.S.
Department of Health and Human Services, Public
Health Service, March 1994.
Cerrahi Primer tümör veya metastazin çikarilmasi IIIa Va D
Periferik nörektomi Va D
Nörosirürji Dorsal rizotomy IVa, Va B
Komissural myelotomi veya kordotomi IVa, Va B
Hipofizektomi IVa, Va B
Nöro- Derin beyin stimulasyonu IVa, Va B
augmentasyon Spinal kord stimulasyonu IVa, Va C
Çöliak IIa,IIIa,IVa IIIb,IVb A
Hipogastrik IVa, Va   B
Nörolitik bloklar Intratekal-epidural IIa, Va Va   B D
Trigeminal Va IVb, Vb B
Periferal interkostal Va   D
 
 
31
Jacox A, et al. Management of Cancer Pain.
Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency
for Health Care Policy and Research, U.S.
Department of Health and Human Services, Public
Health Service, March 1994. Quality Improvement
Guidelines For the Treatment of Acute Pain And
Cancer. American Pain Society Quality of Care
Committee, JAMA 1995 Vol. 274 No 23.
Kanserde agri tedavisi klinik uygulama ilkeleri
(ABD)

• Ilk olarak en basit doz semalari ve en az invaziv
  agri tedavisi seçenekleri düsünülmelidir.
• Oral ilaç alamayan hastalarda önce rektal ve
  transdermal yollar denenmelidir.
• Maksimal sistemik opioid dozuna ve adjuvan
  analjeziklere yanit alinamaz ise spinal analjezi
  sistemleri düsünülmelidir.

32
Intravenöz veya subkütan yol ile opioid uygulama
endikasyonlari (ABD)

• Tedaviye yanitsiz bulanti-kusma
• Siddetli disfaji, yutma zorlugu
• Suur durumu bozuklugu ile aspirasyon riski
• Yüksek doz gereksinimi ile çok fazla sayida ilaç
  kullanimi
• Gerektiginde kullanilacak ajanlarla tolere
  edilemeyen yan etkiler olusmasi
• Hizli analjezik ajan doz arttirimi gerekmesi

Jacox A, et al. Management of Cancer Pain.
Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR
Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency
for Health Care Policy and Research, U.S.
Department of Health and Human Services, Public
Health Service, March 1994. Quality Improvement
Guidelines For the Treatment of Acute Pain And
Cancer. American Pain Society Quality of Care
Committee, JAMA 1995 Vol. 274 No 23.
33
Yaygin kabul edilen tekniklerYeni degerlendirme
sonuçlari

• Wong GY et al. Effect of Neurolytic Celiac Plexus
  Block on Pain Relief, Quality of Life, and
  Survival in Patients With Unresectable Pancreatic
  Cancer A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004
  291(9)1092-1099. (MayoClinic)
• 100 hasta, 5 yillik izlem
• Pankreas kanseri
• Nörolitik çöliak pleksus blokaji-Optimal
  analjezik tedavisiplasebo enjeksiyon
• Çöliak blokla agri skorlari daha düsük ancak
  yasam kalitesi ve yasam süresi etkilenmiyor.

ResimlerAÜTF
34
Kordotomi Endikasyonlari

• Tek tarafli kanser agrisi (Boyundan asagi
  seviyede)
• Insidental agri, Nöropatik agri
• Yasam beklentisininlt1 yil olmasi (Agrinin
  tekrarlamasi ve disesteziler nedeni ile)
• KONTRENDIKASYON Solunum yetmezligi

35
Yeni tekniklerBilateral kordotomi

• Yegül I, Erhan E. Bilateral CT guided
  percutaneous cordotomy for cancer pain relief.
  Clin Radiol 2003 58 11 886-889. (9 olgu
  bilateral toplam 234 olgu)
• Kanpolat Y, Savas A, Çaglar S, Temiz C et al.
  Computerized tomography guided percutaneous
  bilateral selective cordotomy. Neurosurg Focus
  1997 15 2 1. (5 olgu)

36
Epidural metastaz-spinal kord kompresyonu

• Vertebral kemik metastazi komplikasyonudur-tibbi
  acildir!
• Meme, prostat, akciger kanseri, multipl myelom,
  renal-cell karsinom, malign melanomda sik
• Genellikle orta hatta, sinir kökü invaze ise
  siddetli radiküler agri
• Konvansiyonel yaklasim analjezikler, steroid,
  radyoterapi, cerrahi laminektomi.

37
Yeni tedavi yaklasimi Nöral elemanlara basiyi
kaldirmak stabilizasyon

• Fourney DR et al. Percutaneous vertebroplasty and
  kyphoplasty for painful vertebral body fractures
  in cancer patients. J Neurosurg 2003 98(suppl)
  21-30. (56 hasta)
• Patchell R et al. A randomized trial of direct
  decompressive surgical resection in the treatment
  of spinal cord compression caused by metastasis.
  J Clin Oncol 2003 21 237-241.
• 101 hasta
• Radyoterapi (RT)-cerrahi tedaviadjuvan RT ilk
  randomize çalisma
• Mobilize olabilen hasta (19 RT-56 cerrahi)
• Yasam kalitesi cerrahi grubunda daha iyi
• Yasam süresi farkli degil

38
Sonuç

• Medikal tedavide temel konularda kontrollü
  çalismalar eksik
• Invaziv-noninvaziv yaklasimlar arasinda
  karsilastirmali çalismalar yapilmali
• Tedavi noninvaziv baslamali ancak yan etkilerin
  tedavisinde basarisizlik veya adjuvan ajan
  eklenmesine karsin yetersiz tedavide invaziv
  yaklasim seçenegi hastaya sunulmali

39
Ilginize Tesekkürler
40
Quality Improvement Guidelines For the Treatment
of Acute Pain And Cancer. American Pain Society
Quality of Care Committee, JAMA December 20,
1995, (Vol. 274, No 23)