Rancangan dan Prinsip dasar Penelitian Farmakoepidemiologi

1
Rancangan dan Prinsip dasar PenelitianFarmakoepid
emiologi
2
(No Transcript)
3
Hypothesis generating
Hypothesis strengthening
Hypothesis testing
4
Prospective vs. Retrospective Studies
EventsUnder Study
Time
5
Options in Research Design

• Analytic Studies
• Experimental Study
• Prospective Cohort Study
• Retrospective Cohort Study
• Case-Control Study
• Descriptive Studies
• Analyses of Secular Trends
• Case Series
• Case Reports

6
Factor
Cohort Studies
7
1. Laporan kasus

• Laporan kasus mendeskripsikan seorang pasien yang
  mengkonsumsi obat, kemudian mengalami efek
  samping.
• Contoh, sebuah publikasi melaporkan seorang
  wanita muda mengkonsumsi kontrasepsi oral dan
  menderita embolisme paru.
• Laporan kasus berguna untuk menyusun hipotesis
  tentang efek samping suatu obat, untuk kemudian
  diuji dengan rancangan studi yang lebih teliti.

8
1. Laporan kasus

• Dalam laporan kasus tidak dapat dipastikan bahwa
  efek samping yang terjadi memang karena konsumsi
  obat atau karena sebab lain, sehingga jarang
  digunakan untuk membuat hubungan sebab akibat.
• Kecuali jika efek samping sangat jarang atau
  sangat khusus, contoh kasus adenocarcinoma sel
  vagina terjadi pada wanita muda yang mengkonsumsi
  dietilstilbestrol.

9
1. Laporan kasus

• Laporan kasus dapat digunakan untuk
  mendokumentasikan hubungan sebab akibat jika
  terapi menyebabkan perubahan pada penyakit,
  contoh pasien yang kembali pada kondisi
  sebelumnya jika terapi dihentikan, dapat diterapi
  kembali untuk mendapatkan efek.
• Pasien yang overdosis metadon mengalami comatose,
  diterapi nalokson (antagonis narkotik).
• Bila nalokson dihentikan pasien mengalami
  comatose lagi, dan sembuh setelah diberikan
  nalokson lagi, menunjukkan bahwa nalokson benar
  suatu antagonis narkotik.

10
2. Seri kasus

• Seri kasus merupakan data klinis sekumpulan
  pasien dengan terapi tunggal.
• Data dapat diperoleh dari satu tempat pelayanan
  kesehatan, atau dari sekumpulan pasien dengan
  kasus yang sama.
• Contoh pengamatan terhadap 100 wanita di bawah 50
  tahun yang menderita embolisme paru, ditemukan 30
  di antaranya menggunakan kontrasepsi oral.

11
2. Seri kasus

• Setelah pemasaran obat, seri kasus sangat berguna
  untuk menghitung kejadian efek samping, dan
  memastikan bahwa efek samping tidak terjadi pada
  populasi yang lebih besar dibanding sampel pada
  studi pra-marketing.
• Studi ini merupakan studi pengawasan
  post-marketing fase IV.
• Contoh, dilakukan studi fase IV terhadap
  prazosin, seterlah dilaporkan menimbulkan efek
  samping.

12
2. Seri kasus

• Selain itu studi fase IV juga bisa dilakukan
  karena kejadian efek samping dari obat yang
  segolongan.
• Metiamide (H2 bloker) ditarik dari peredaran
  karena menyebabkan agranulositosis.
• Karena simetidin mempunyai struktur mirip
  metiamid, perlu dilakukan studi fase IV untuk
  mengetahui apakah simetidin juga menyebabkan
  agranulositosis.

13
2. Seri kasus

• Pada studi tipe ini, dengan tidak adanya kelompok
  kontrol, tidak dapat dipastikan deskripsi pasien,
  lebih cenderung pada paparan atau luaran.
• Misalnya studi yang dilakukan terhadap 100 orang
  pasien RS Veteran dengan penyakit tertentu, di
  mana sebagian besar pasien berusia 60 tahun,
  dapat diperkirakan bahwa penyakit ini akan
  berhubungan dengan kondisi pada usia di atas 60
  tahun.
• Jadi seri kasus tidak terlalu berguna untuk
  menentukan hubungan sebab akibat, tapi memberikan
  deskripsi klinis tentang penyakit atau pasien
  yang mendapatkan terapi.

14
Case Reports Case Series Cerivastatin (Baycol),
an effective and inexpensive lipid lowering drug,
was introduced in 1997. It was removed from the
market in 2001 because of reports of fatal cases
muscle breakdown (rhabdomyolysis).
15
3. Analisis kecenderungan sekuler

• Analisis kecenderungan sekuler disebut juga studi
  ekologi, menguji kecenderungan obat yang diduga
  sebagai penyebab dan kecenderungan penyakit yang
  diduga sebagai akibat dan menguji apakah
  kecenderungan tersebut tepat.
• Kecenderungan ini dapat ditentukan antar waktu
  atau antar lokasi.

16
3. Analisis kecenderungan sekuler

• Peran statistik sangat penting dalam studi ini.
• Contoh perbandingan antara jumlah penjualan
  kontrasepsi oral dengan tingkat kematian akibat
  tromboembolisme vena, harus diperhatikan bahwa
  tingkat kematian akibat tromboembolisme vena akan
  meningkat secara paralel dengan peningkatan
  penjualan kontrasepsi oral hanya pada wanita usia
  reproduksi, bukan pada wanita geriatri atau pada
  pria.

17
3. Analisis kecenderungan sekuler

• Studi ini tidak dilakukan terhadap data
  individual sehingga hubungan tidak langsung tidak
  dapat dikontrol.
• Contoh, tingkat kematian akibat kanker paru pada
  wanita meningkat, sejalan dengan peningkatan
  jumlah wanita merokok.
• Tetapi harus diperhatikan juga kemungkinan resiko
  kanker paru akibat paparan pasif, mengingat
  jumlah wanita bekerja juga meningkat dimana
  memungkinkan sebagai perokok pasif.

18
Ecologic studies
Obtain group-level exposure information and
disease prevalence at the same point in time.
19
Ecologic Studies Breast Cancer Incidence by
National Fat Intake
USA
Switzerland
Italy
UK
Israel
N Zealand
Sweden
France
Yugoslavia
Spain
Romania
Poland
Hong Kong
Hungary
Japan
20
4. Studi case-control

• Studi ini merupakan studi yang membandingkan
  kasus dengan suatu penyakit untuk mengontrol
  kasus tanpa penyakit, mencari perbedaan dalam
  paparan sebelumnya.
• Sebagai contoh, studi kasus terhadap wanita muda
  dengan tromboembolisme vena dan membandingkan
  dengan kelompok kontrol tanpa embolisme vena,
  untuk mencari perbedaan pemakaian kontrasepsi
  oral sebelumnya.
• Hasilnya menunjukkan hubungan kuat antara
  pemakaian kontrasepsi oral dengan tromboembolisme
  vena.

21
4. Studi case-control

• Studi case-control berguna jika ingin mempelajari
  kemungkinan ganda penyebab suatu penyakit, dapat
  dipelajari sejumlah paparan yang merupakan faktor
  resiko potensial terhadap kelompok kasus dan
  kelompok kontrol.
• Rancangan ini juga berguna jika akan dilakukan
  studi terhadap penyakit ang jarang dengan ukuran
  sampel yang lebih kecil dibanding studi cohort.
• Contohnya, studi dietilstilbestrol dan
  adenocarcinoma sel vagina hanya membutuhkan 8
  kasus dan 40 kontrol, sedangkan studi Cohort
  untuk kasus ini membutuhkan ribuan subjek
  terpapar dietilstilbestrol.

22
4. Studi case-control

• Informasi untuk studi ini umumnya didapat secara
  retrospektif dari kejadian sebelumnya, baik dari
  rekam medis, kuesioner atau interview.
• Hal ini menyebabkan keterbatasan validitas
  informasi retrospektif. Selain itu pada pemilihan
  kontrol juga sulit dihindari seleksi bias.
• Namun demikian, jika dirancang dengan benar studi
  ini akan memberikan hasil setara dengan studi
  Cohort dan uji klinis acak, serta sangat berguna
  dalam studi farmakoepidemiologi.

23
(No Transcript)
24
Case-control study
Controls sampled
Treated
Non-Random process
Untreated
Observation Period
Study population
Study outcome
(using risk-set sampling)
25
5. Studi Cohort

• Studi Cohort merupakan studi yang
  mengidentifikasi kelompok populasi yang telah
  ditentukan dan mengikuti hingga waktu tertentu
  untuk mengetahui perbedaan efeknya.
• Studi Cohort umumnya dilakukan untuk membedakan
  pasien terpapar dengan pasien tak terpapar, atau
  pasien terpapar A dan terpapar B.

26
5. Studi Cohort

• Contohnya, studi perbandingan wanita usia
  reproduktif pengguna kontrasepsi oral dengan
  pengguna kontrasepsi metode lain, untuk mencari
  perbedaan frekuensi kejadian tromboembolisme
  vena.
• Penelitian ini bertujuan mengkonfirmasi hasil
  temuan dari studi kecenderungan sekuler atau
  studi case-control.
• Studi Cohort dapat dilakukan secara prospektif
  atau retrospektif (dari rekam medis, interview
  atau kuesioner).

27
5. Studi Cohort

• Perbedaan utama studi cohort dan studi
  case-control ada pada pasien yang diambil sebagai
  sampel (gambar ).
• Pasien pada studi case-control diambil
  berdasarkan ada tidaknya penyakit, dan kemudian
  dipelajari paparan obat sebelumnya.
• Pasien pada studi Cohort diambil berdasarkan ada
  tidaknya paparan, kemudian diteliti muncul
  tidaknya penyakit.

28
5. Studi Cohort

• Keuntungan utama studi Cohort adalah bebas dari
  kesulitan utama dari studi case-control, yaitu
  seleksi kelompok kontrol, serta studi Cohort
  propektif bebas dari masalah validitas yang
  dialami studi retrospektif.
• Studi ini juga berguna untuk mempelajari
  kemungkinan efek ganda dari paparan obat tunggal.
  
• Tetapi studi Cohort membutuhkan ukuran besar
  sampel dan waktu yang lama untk mempelajari efek
  tertunda obat.

29
Cohort study
Treated
Non-Random process
Untreated
Observation Period
Study population
Study outcome
30
Rate Ratio Events / person-time in exposed
Events / person-time in
unexposed
A RCT is just a special case of a cohort study
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Cohort vs. Case-Control

• Advantages of cohort studies
• -Can calculate incidence
• -Can directly calculate relative risk
• -Less measurement error?
• -Can study multiple outcomes of single exposure
• Advantages of case-control studies
• -Need exposure and confounder info on fewer
  subjects
• -Often quicker, less expensive
• -Can study multiple causes of a single disease

34
Ada (kasus) Tidak ada (kontrol)
Ada A B
Tidak C D
Studi Cohort dan studi case-control memberikan
informasi yang sejenis, tapi pengumpulan data
dilakukan dari arah yang berbeda
35
6. Studi Eksperimental

• Studi eksperimental atau studi uji klinis acak
  adalah studi dimana peneliti mengontrol terapi
  yang diterima oleh tiap pasien.
• Umumnya peneliti menggunakan kontrol di antara
  kelompok pasien.
• Contoh, secara acak mengelompokkan wanita usia
  reproduktif pada kelompok pengguna kontrasepsi
  oral dan yang tidak menggunakan, kemudian menguji
  perbedaan kejadian tromboembolisme vena.

36
6. Studi Eksperimental

• Kekuatan utama studi ini adalah rancangan acak,
  yang memastikan peluang hubungan tak langsung
  sebanding pada kedua kelompok uji.
• Kelemahan studi ini adalah di sisi etika dan
  logistik, serta mahal.
• Studi ini biasanya dilakukan pra-marketing untuk
  menguji efikasi dan keamanan obat, dan tidak
  perlu dilakukan postmarketing.

37
Randomized Trial
Treated
Random process
Untreated
Observation Period
Study population
Study outcome
38
Rate Ratio Events / person-time in exposed
Events / person-time in
unexposed
39
Rancangan untuk studi farmakoepidemiologi
Rancangan Studi Keuntungan Kerugian
Studi eksperimental (randomized clinical trial) Rancangan paling meyakinkan. Mengontrol hubungan tidak langsung, yang tidak diketahui atau tak terukur. Paling mahal. Artificial Paling sulit secara logistik. Pertimbangan etik.
40
Rancangan Studi Keuntungan Kerugian
Studi cohort Dapat mempelajari berbagai luaran. Dapat mempelajari paparan tak biasa. Seleksi bias tidak disukai. Data tidak bias Data kejadian telah tersedia Data luaran mungkin bias. Lebih mahal. Bisa selesai bertahun-tahun
41
Rancangan Studi Keuntungan Kerugian
Studi case-control Dapat mempelajari berbagai luaran. Dapat mempelajari peyakit tak baisa. Secara logistik lebih mudah, cepat dan murah Kontrol masalah terpilih. Data paparan mungkin bias.
42
Ranc. Studi Keuntungan Kerugian
Analisis tren sekuler Dapat langsung menjawab pertanyaan Tidak ada kontrol hubungan tidak langsung
Seri kasus Mudah menghitung kejadian Tidak ada kelompok kontrol, tidak bisa digunakan menyusun hipotesis
Laporan kasus Metode murah dan mudah untuk menyusun hipotesis Tidak bisa digunakan untuk pengujian
43
PEMBAHASAN

• Telah diuraikan serangkaian rancangan studi yang
  berbeda, dengan keuntungan dan kerugian
  masing-masing.
• Laporan kasus, seri kasus, analisis tren sekuler,
  studi case-control dan strudi cohort merupakan
  rancangan studi observasi atau studi
  non-eksperimental, sedangkan studi klinik acak
  merupakan studi eksperimental.
• Dalam studi non-eksperimental, peneliti tidak
  dapat mengontrol terapi, hanya melakukan
  observasi dan mengevaluasi hasil yang dicapai
  setelah pengobatan.

44
PEMBAHASAN

• Laporan kasus, seri kasus dan analisis tren
  sekuler merupakan studi deskriptif.
• Studi case-control dan uji klinik acak
  menggunakan kelompok kontrol, dan merupakan studi
  analisis.
• Rancangan studi analisis diklasifikasikan ke
  dalam dua kelompok utama, berdasarkan bagaimana
  subjek studi diseleksi dan bagaiman data untuk
  studi dikumpulkan.
• Studi case-control menyeleksi subjek berdasarkan
  ada atau tidaknya penyakit, sedangkan studi
  cohort menyeleksi subjek berdasarkan ada atau
  tidaknya paparan.

45
PEMBAHASAN

• Dari sudut pandang ini uji klinik acak dapat
  dilihat sebagai studi cohort subset, suatu tipe
  studi cohort di mana peneliti juga mengontrol
  terapi, tidak hanya mengobservasi.
• Dari sudut pandang waktu, data dapat dikoleksi
  secara prospektif, yaitu secara simultan selama
  studi, atau secara retrospektif, yaitu setelah
  suatu kejadian berakhir, menggunakan rekam medik,
  kuesioner atau wawancara.

46
PEMBAHASAN

• Data juga dapat dikumpulkan dengan studi
  cross-sectional, yaitu suatu studi yang dilakukan
  pada satu waktu tertentu.
• Pada prinsipnya baik studi cohort atau studi
  case-control dapat dilakukan dengan berbagai
  patokan waktu tersebut, walaupun studi
  case-control tidak lazim dilakukan secara
  prospektif.
• Uji klinik random harus dilakukan secara
  prospektif, sehingga peneliti dapat mengontrol
  terapi yang diberikan.
• Tabel berikut menyajikan.

47
Klasifikasi studi farmakoepidemiologi
Klasifikasi Rancangan Studi
Berdasarkan bagaimana pemilihan subjek Studi case-control (case-history, case-referent, retrospective, trohoct study)
Berdasarkan bagaimana pemilihan subjek 2. Studi Cohort (follow-up, prospective) Studi eksperimental (uji klinik, studi intervensi)
Berdasarkan pengambilan data 1. Studi retrospektif (historical, non-concurrent, retrolective)
Berdasarkan pengambilan data 2. Studi prospektif (prolective)
Berdasarkan pengambilan data 3. Studi cross-sectional
48
KESIMPULAN

• Studi laporan kasus dan seri kasus berguna untuk
  menarik sebuah hubungan dan untuk analisis tren.
• Sedangkan studi case-control berguna untuk
  menjelaskan hubungan ini.
• Studi cohort dan uji klinis random bertujuan
  untuk mendapatkan hubungan yang lebih definitif.

49
KESIMPULAN

• Sebagai contoh, untuk menjawab pertanyaan apakah
  kontrasepsi oral dapat menyebabkan
  tromboembolisme, mula-mula hubungan ini dapat
  diperkirakan dengan studi laporan kasus atau seri
  kasus, kemudian diuji lebih lanjut dengan
  analisis tren dan studi case-control.
• Mengingat pentingnya kontrasepsi oral, banyaknya
  jumlah wanita yang menggunakan, dan fakta bahwa
  pemakaianya umumnya adalah wanita sehat,
  selanjutnya dilakukan studi cohort skala besar.

50
METODE SAINTIFIK

• Metode saintifik adalah proses 3 tahap.
• Studi sebuah sampel dari subjek studi
• Generalisasi informasi yg didapat dari sampel,
  menggambarkan kesimpulan tentang populasi secara
  umum (asosiasi).
• Membuat sebuah kesimpulan tentang teori saintifik
  (causation).

51
METODE SAINTIFIK
52
CONTOH

• Pada studi klinik random tentang efikasi
  enalapril dalam menurunkan tekanan darah, dipilih
  40 pria dewasa pertengahan penderita hipertensi
  untuk mendapatkan enalapril atau plasebo, dan
  diobservasi TD nya 6 minggu kemudian.
• Harapannya, 20 orang dengan terapi enalapril akan
  turun tekanan darahnya, dibanding 20 orang
  penerima plasebo.
• Nyatanya, sampel studi tidak sungguh-sungguh
  mewakili populasi, karena tdk mungkin
  mengidentifikasi setiap individu kemudian
  memilih secara acak ? tetapi sampel diperlakukan
  sebagai sampel acak dari populasi target.

53
CONTOH

• Pada kondisi ini peneliti cenderung membuat
  generalisasi bahwa enalapril menurunkan tekanan
  darah pada pasien pria dewasa pertengahan
  penderieta hipertensi.
• Tetapi harus diperhatikan bahwa jika pada
  observasi terjadi suatu kebetulan akibat variasi
  random.
• Untuk mengevaluasi kemungkinan ini, dapat
  dilakukan uji statistik, yang memungkinkan
  perhitungan propabilitas terjadinya perbedaan di
  antara dua kelompok akibat kebetulan.
• Jika hasilnya menunjukkan perbedaan bermakna
  secara statistik, dapat dikatakan ada suatu
  hubungan. Pada tahap ini terjadi pertimbangan
  statistik.

54
CONTOH

• Jika tidak ada perbedaan bermakna, proses metode
  saintifik harus dihentikan.
• Jika ada hubungan, dilanjutkan pada generalisasi
  hasil, sehingga dapat dikatakan bahwa enalapril
  merupakan obat antihipertensi.
• Pada tahap ini terjadi pertimbangan saintifik
  atau biologis, dan menghasilkan sebuah kesimpulan
  tentang sebab akibat, bahwa enalapril sungguh
  menurunkan tekanan darah pada populasi pasien
  hipertensi.

55
CONTOH

• Untuk membuat kesimpulan seperti ini, terjadi
  generalisasi terhadap populasi yang tidak
  diwakili oleh sampel studi, yaitu wanita,
  anak-anak dan geriatri.
• Dibutuhkan data relevan lain untuk mendukung
  keputusan subjektif ini, serta dapat digunakan
  Kriteria untuk Hubungan Sebab-Akibat yang akan
  dibahas lebih lanjut.
• Sebelumnya perlu diperhatikan lebih dulu,
  jenis-jenis kesalahan yang dapat dilakukan dalam
  suatu penelitian.

56
Jenis-jenis kesalahan yang dapat dilakukan dalam
suatu penelitian

• Tidak ada hubungan
• Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.
• Hubungan tidak langsung, menunjukkan variabel
  lain yang berhubungan secara tidak langsung
  dengan studi.
• Hubungan sebab akibat (langsung)

57
2. Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.

• Hal ini dapat terjadi melalui dua mekanisme
  kebetulan atau bias.
• Kebetulan bersifat tidak sistematis, acak atau
  bervariasi. Tujuan uji statistik adalah untuk
  mengevaluasi kemungkinan ini, mengestimasi
  kemungkinan hasil yang diobservasi terjadi karena
  kebetulan.
• Sedangkan bias merupakan variasi sistematik yang
  terpola secara konsisten bila 2 kelompok
  diperlakukan atau dievaluasi secara berbeda.

58
2. Hubungan artifaktual, baik palsu atau salah.

• Salah satu contoh bias bisa terjadi pada studi
  yang melibatkan wawancara, di mana wawancara
  dilakukan dengan tingkat kecermatan yang berbeda
  di tiap kelompok.
• Contoh lain pada studi obat yang menginduksi
  cacat janin, seorang ibu dengan bayi cacat akan
  lebih akurat mengingat obat yang dikonsumsi
  semasa hamil dibanding ibu dengan bayi normal,
  karena pengalaman tidak baik yang dialaminya.
• Sekali bias terjadi, tidak bisa dikoreksi,
  sedangkan statistik tidak bisa mencegah
  terjadinya bias. Satu hal yang bisa mencegah bias
  adalah rancangan studi.

59
3. Hubungan tidak langsung

• Menunjukkan variabel lain yang berhubungan secara
  tidak langsung dengan studi.
• Contohnya pada studi faktor resiko kanker paru
  dapat ditemukan hubungan antara ujung jari
  menguning dengan kanker paru.
• Hal ini bukan merupakan hubungan sebab akibat,
  tapi akibat tidak langsung, yang ditemukan pada
  perokok.

60
Jenis-jenis kesalahan yang dapat dilakukan dalam
suatu penelitian

• Jadi ada tiga tipe kesalahan yang bisa terjadi
  dalam sebuah penelitian, yaitu kesalahan acak,
  bias dan hubungan tidak langsung.
• Kemungkinan kesalahan acak dapat dihitung dengan
  statistik, bias bisa dicegah dengan rancangan
  studi yang sesuai dan hubungan tidak langsung
  dapat dikontrol dengan rancangan studi atau
  rancangan analisis.

61
Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat

• 1. Kesesuaian dengan informasi yang ada.
• Informasi yang lain meliputi data dari subjek
  manusia lain, data dari studi dengan pertanyaan
  lain yang berhubungan, data dari studi hewan
  coba, atau data dari studi in vitro, atau teori
  ilmiah.
• Menggunakan contoh sebelumnya, secara ilmiah
  tidak ada hubungan antara ujung jari menguning
  dengan kanker paru.
• Tetapi ada hubungan antara merokok dengan kanker
  paru, karena rokok diketahui bersifat karsinogen
  pada hewan coba.
• Pada studi manusia diketahui rokok menyebabkan
  kanker kepala dan leher, pankreas dan empedu.

62
Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat

• 2. Konsistensi hubungan
• Salah satu kriteria ilmu adalah reprodusibilitas
  bila dilakukan dengan berbagai kriteria yang
  berbeda, termasuk rancangan studi, tempat,
  populasi, dan lain-lain.

63
Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat

• 3. Urutan waktu.
• Misalnya jika ditanyakan pada masing-masing
  mahasiswa di kelas, apakah mengkonsumsi diazepam,
  dan apakah mengalami kecemasan, bisa ditemukan
  ada hubungan yang kuat antara konsumsi diazepam
  dan kecemasan.
• Tetapi tidak bisa disimpulkan bahwa diazepam
  menyebabkan kecemasan, karena tidak dijelaskan
  mana yang terjadi dulu, konsumsi diazepam atau
  kecemasan.

64
Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat

• 4. Spesifitas hubungan.
• Hal ini berhubungan dengan, apakah penyebab
  terjadi tanpa menimbulkan efek yang diduga, atau
  efek terjadi tanpa penyebab yang diduga.
• Contoh cacar terjadi karena paparan virus cacar,
  tapi tidak semua yang terpapar virus cacar
  kemudian terjangkit cacar.

65
Kriteria untuk Hubungan Sebab Akibat

• 5. Kekuatan hubungan
• Kekuatan kuantitatif, berkorelasi dengan ukuran.
• Hubungan dosis-respon, terjadi jika peningkatan
  intensitas paparan menghasilkan peningkatan
  resiko penyakit yang diteliti

66
Data sources

• Spontaneous reporting systems
• Ad-hoc studies
• Health Care data
• Medicaid
• General Practice Research Database
• Tayside Medicines Monitoring Unit
• Group Health Cooperative of Puget Sound
• United Health
• Etc.

67
(No Transcript)