Tumeurs de la vessie

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Tumeurs de la vessie

• Dr.Sahyoun Achraf
• Service durologie
• Hôpitale bon-secours Metz

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A. Tumeur vésicale superficielle de forme
pédiculée. B. Tumeur vésicale superficielle de
forme sessile. C. Tumeurs vésicales
superficielles multiples
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endoscopie
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généralités

• Incidence
• 6ème rang des cancers
• 4 des nouveaux cas de cancers
• 10700 nouveaux cas par an
• 4500décès par an
• Stades au diagnostic
• 70 de tumeurs superficielles
• 25 de tumeurs invasives
• 5de tumeurs métastatiques

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généralités

• Buts du traitement
• Curatif (stades Ta, T1, CIS, T2, T3, ET N1)
• Amélioration de la survie (T4, N2-3 et M1) ou
  palliatif selon la morbidité compétitive
• Traitements de référence
• Tumeur superficielle (Ta, T1) résection
  chirurgicale et traitement adjuvent endovesical
  éventuel
• Tumeur locorégionale(T2-T3 et N1) cystectomie
  et traitement adjuvent systémique
• Tumeurs métastatique (M1) chimiothérapie

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généralités

• Pronostic à cinq ans
• Tumeur superficielle 90
• Tumeur invasive 45
• Tumeur métastatique 10

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Définition

• Les tumeurs urothéliales de vessie sont des
  carcinomes développés aux dépens de lépithélium
  urothélial elles représentent 95 des tumeurs de
  vessie
• Les autres tumeurs sont le carcinome épidermoïde
  dans 3 des cas, ladénocarcinome dans 2 des cas
  et le carcinome indifférencieé dans 1 des cas

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définition

• Cest le deuxième cancer urologique après celui
  de la prostate.
• Il y a une nette prédominance masculine avec un
  sex ratio de 9 hommes pour 1 femme.
• Lâge moyen au diagnostic est de 70 ans.

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N.B.

• Le tabac avec un risque lié à lintensité et à la
  durée de la consommation et les
  colorants(principalement les dérivés des amines
  aromatiques) que lon retrouve dans les métiers
  du cuir, de la prétrochimie, de la peinture, des
  textiles, des gommes et de limprimerie, sont
  principaux facteurs de risque de tumeur de vessie

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Circonstances de découverte

• Deux type de manifestations sont évocateurs de
  tumeurs de vessie
• Une hématurie (macroscopique, microscopique
  associée à des troubles mictionnels,
  microscopique asymptomatique mais dans le cadre
  dune profession exposée, dun tabagisme ou dun
  âge supérieur à 50 ans) doit être explorée par un
  examen endoscopique dès le premier épisode,
  quelle soit révélée ou non par une prise
  danticoagulant

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Circonstances de découverte

• Des troubles mictionnels irritatifs (
  pollakiurie, impériosités mictionnelles) isolés
  ou associés à une infection urinaire doivent être
  explorés par une cytologie urinaire et une
  endoscopie vésicale, surtout sils surviennent
  sur un terrain tabagique ou un terrain
  professionnel à risque.

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N.B.

• Chez lhomme, il ne faut pas se contenter de
  rattacher ces troubles mictionnels à un problème
  prostatique

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Imagerie

• lurographie intraveineuse comme la
  tomodensitométrie ne sont pas indiquées que si
  lon suspecte une tumeur à risque (gt T1) ou si la
  cytologie urinaire est positive, le risque de
  tumeur concomitante du haut appareil urinaire est
  alors de 8.

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Imagerie

• les indication potentielles de la TDM sont
• La détection de latteinte ganglionnaire
  péritumorale.
• La détection des métastases
• La différenciation entre cicatrice fibreuse
  post-radiothérapique et récidive.

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Cytologie urinaire

• la cytologie urinaire(CU) doit être
  systématiqueelle présente trois avantages
• Diagnostique corrélation avec le grade, et
  incitation aux biopsies multiples.
• Pronostique elle complète les données
  anatomopathologiques en terme de grade
  cellulaire.
• Suivi elle permet de détecter précocement une
  récidive.

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Cytologie urinaire

• La CU est réalisée à partir de prélèvement
  pratiqué au décours dune miction ou lavage
  vésical au cours dune cystoscopie.
• La CU est utile pour les tumeurs de haut garde et
  en cas de carcinome in situ.
• La CU est souvent négative en présence dune
  tumeur de bas grade.

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Diagnostic

• Imagerie et / ou cytologie négative
• Cystoscopie sous anesthésie locale après
  vérification de la stérilité des urines, pour le
  diagnostic visuel avec description de la tumeur
  (siège, taille, aspect, nombre).
• Imagerie ou cytologie positive
• Palpation bi-manuelle sous anesthésie.
• Résection transurétrale de vessie (RTUV) avec
  biopsie des tissus sous-jacents à la lésion, des
  zones péri-lésionnelles, et des zones suspectes.

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Diagnostic

• En présence dun carcinome in situ ou dune
  indication de cystectomie, biopsie de lurètre
  prostatique chez lhomme et du col vésical chez
  la femme.
• Le diagnostique de tumeur de la vessie dépend de
  lexamen histologique de la totalité de la lésion
  réséquée

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TNM (le stade)

• T tumeur primitive ( T0 T4)
• N ganglions régionaux (N0 N3)
• M métastases à distance (M0 M1)

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Tumeurs superficielles de la vessie (TSV)

• Tumeur papillaire de bas grade (Ta) tumeurs non
  invasives darchitecture papillaire
• Carcinome urothélial de haut grade (T1) se
  caractérisent par une infiltration du chorion
• Carcinome in situ se caractérise par des
  anomalies cyto-architecturales de grade 3 au sein
  dun urothélium qui reste plan , cest-à-dire
  dépourvu de papilles.
• Ces tumeurs respecte la membrane basale (Ta, Tis)
  ou envahissent le chorion en respectant le plan
  musculaire (T1).

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Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles
de la vessie

• Facteurs morphologiques et cliniques
• Stade infiltration de chorion ( survie a 5 ans
  sans infiltration de chorion 95, avec
  infiltration 72)
• Grade un grade élevé est de mauvais pronostic
  quel que soit le stade. Important risque de
  récidive et de progression
• Invasion vasculaire facteure de progression

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Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles
de la vessie

• 4. Multifocalité facteur de récidive
• 5. Délai de récidive après résection initiale le
  risque de récidive est augmenté lorsque la
  première récidive survient dans les 3 mois .
• 6. Carcinome in situ associé il augmente le
  risque de récidive et double le risque de
  progression.

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Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles
de la vessie

• Facteurs biologiques
• Ploïdie analyse de la quantité dADN des
  cellules néoplasiques (méthode abandonnée)
• Marqueurs de prolifération utilisation
  danticorps spécifiques qui reconnaissent les
  cellules engagées dans le cycle cellulaire.

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Facteurs pronostiques des tumeurs superficielles
de la vessie

• 3.Protéine de régulation du cycle cellulaire
• Protéine P53 bloque le cycle cellulaire dune
  cellule si cette dernière présente une altération
  de lADN. Valeur pronostique critiquée
• 4. Molécules dadhésion glycoprotéines
  transmembranaires, la disparition de cette
  protéine en immunohistochimie serait corrélée à
  une plus grande agressivité des tumeurs
  superficielles.

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Tumeurs infiltrantes de la vessie (TIV)

• 20 des tumeurs de la vessie lors de la
  résection initiale. Ces carcinomes sont de haut
  garde et souvent associés à des lésions de CIS.
• Ces tumeurs infiltrent le plan musculaire. Cela
  pour conséquence la diffusion micrométastatique
  et linfiltration des organes de voisinage.
• Trois voies de diffusion
• Voie lymphatique
• Voie hématogène
• Infiltration des organes de voisinage

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Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de
la vessie (TIV)

• Facteurs morphologique et cliniques
• Le stade pathologique la survie est liée à
  linfiltration pariétale
• Le statut ganglionnaire critère dévolution
  métastatique ultérieure
• La présence dembols vasculaires.

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Facteurs pronostiques des tumeurs infiltrantes de
la vessie (TIV)

• Facteurs moléculaires
• Protéine P53, la surexpression de ce protéine est
  un facteur prédictif dévolution métastatique.

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Traitement

• Le diagnostique définitif de tumeur de la vessie
  est basé sur lanalyse des tissus provenant de la
  résection endoscopique.

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RTUV

• Deux objectifs
• Lablation de toute tumeur visible
• la production dun matériel tissulaire de
  qualité pour lexamen histologique.
• Apres la résection biopsie des zones
  para-tumorales.

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Traitement des TSV

• Traitement conservateur
• TSV à risque intermédiaire RTUV
  chimiothérapie adjuvante par mitomycine C.
• deux schémas dinstillation
• Instillation post-opératoire précoce (IPOP), dans
  les 24h après la RTUV
• Instillation hebdomadaire

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Traitement des TSV

• 2. TSV à haut risque RTUV immunothérapie
  endovésicale adjuvante par BCG
• Réévaluation endoscopique dans un mois si tumeur
  de gros volume, tumeur multifocale, résection
  musculaire absente ou insuffisante.

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Traitement des TSV

• Traitement non conservateur
• TSV à haut risque avec récidive précoce malgré le
  BCG
• Tumeurs invasives de la vessie
• Tumeurs invasives localisées
• Le traitement de référence est lexérèse vésicale
  cystoprostatectomie totale chez lhomme, et
  pelvectomie antérieure chez la femme avec curage
  ilio-obturateur bilatéral.

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N.B.

• Lexérèse vésicale nest indiquée que si le bilan
  de la maladie ne montre pas de volumineux
  ganglions métastatiques (TDM), ni métastase
  viscérales.
• Lexérèse vésicale nest à visée curative que si
  lexamen histologique des ganglions est N0 ou N1(
  ganglion unique lt 2 cm).

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Traitement des TSV

• Urétrectomie si envahissement de luètre
• Dérivation urinaire urétérostomie cutanée
  transiléale selon Bricker
• Entérocystoplastie chez lhomme
• Traitement en évaluation radio-chimiothérapie
  concomitante.

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Traitement des tumeurs métastatiques

• Ce sont des tumeurs chimiosensibles mais
  exceptionnellement chimio-curables.
• La médiane de survie est de 12 mois.
• Le gain de qualité de vie est occulté par les
  effets secondaires iatrogènes
• Une chirurgie dexérèse des lésions résiduelles
  doit être réalisée si possible.

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Suivit des TSV

• Adapté selon les risques de récidive et de
  progression
• Tumeur a faible risque cystoscopie recommandée
  à 3, 6, et 12 mois, puis une fois / an pendant 5
  ans en labsence de récidive échographie
  annuelle pendant 5 ans
• Tumeur à risque intermédiaire cytologie et
  cystoscopie à 3, 6, et 12 mois puis une fois / an
  pendant 15 ans UIV si récidive ou cytologie
  reste positive

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Suivit des TSV

• Tumeur à haut risque cytologie et cystoscopie
  tous les 3 mois pendant 1 an , tous les 6 mois la
  deuxième année, puis une fois / an pendant 15 ans
  UIV tous les 2 ans ou si la cytologie reste
  positive.

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Suivi des tumeurs infiltrantes de la vessie

• Le suivit est axé sur la recherche dune récidive
  et lévaluation de lappareil urinaire. Il repose
  sur lexamen physique, la créatininémie, la
  bactériologie urinaire et luro-TDM . Ces
  controles sont effectués 3 mois après
  lintervention, tous les 6 mois pendant 2 ans
  puis une fois / an pendant 15 ans.
• La surveillance de lurètre cytologie et
  fibroscopie tous les 6 mois pendant 2 ans , puis
  une fois / an.

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Synthèse

• Incidence du cancer de la vessie en augmentation
  de 1 par an chez les hommes
• Population à risque ( tabac, milieu
  professionnel)
• Présentation initiale bimodale( 75 de tumeur
  superficielles)

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Synthèse

• Traitement endoscopique conservateur pour les
  tumeurs superficielles
• Suivi cytologie urinaire associée aux
  fibroscopies itératives
• Cystectomie pour les tumeurs invasives.