Staff Neuro-radiologie

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ORTHÈSES DE MAIN ET SPASTICITÉ CHEZ LADULTE
CÉRÉBROLÉSÉ
A.BASTIER-DAVID Professeur F.C. BOYER Docteur
G. BELASSIAN
SORNEST, 21 mars 2013
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LA SPASTICITE

• Pas de définition univoque
• Lance (1980)  trouble moteur caractérisé par
  une augmentation vitesse dépendante du réflexe
  tonique détirement associé à une augmentation
  des réflexes ostéo-tendineux, résultant dune
  libération du réflexe détirement qui est une des
  composantes dune lésion des voies descendantes
  .

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PRISE EN CHARGE DE LA MAIN SPASTIQUE

• Spasticité ? traitement
• Armes thérapeutiques

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ORTHESES DE MAIN ANTISPASTIQUE

• Objectif de lappareillage
• Orthopédiques
• Prévenir des rétractions musculaires et
  capsulo-ligamentaires
• Améliorer la mobilité articulaire
• Fonctionnels
• Diminuer la spasticité
• Améliorer la dextérité
• Classification
• Selon leur fonction statique/dynamique
• Selon sa théorie antispastique

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Description des orthèses
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Selon lapproche neuro-motrice (Bobath)
Thérapie proprioceptive et extéroceptive de
facilitation neuromusculaire. Utilisation de
positions spécifiques à partir de points clés
permettant dinhiber les antagonistes spastiques.
Orthèse dalignement de poignet
Orthèse en position de fonction
Orthèse écarteur de doigts
Orthèse SNOOK
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Selon lapproche sensitivo-motrice (Rood)
Stimulation cutanée de zones clés palmaires
favorisant les phénomènes de cocontraction
Orthèse cône
Selon linhibition motrice
Stimulation sensitive des muscles antagonistes
provoquant leur contraction pour sopposer à
lhypertonie des fléchisseurs
Orthèse dorso-palmaire
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Selon les principes mécaniques (étirement)
Maintien du muscle dans sa position détirement
pour lutter contre les modifications des
propriétés contractiles des fibres musculaires.

• Orthèse palmaire

Orthèse en extension de poignet
Orthèse de main gonflable de Pucci
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Selon le concept de la plasticité cérébrale
Lutte contre linactivité dont lapprentissage
diminuerait les troubles moteurs  learn non
use 
Orthèse de Becker
Orthèse Ultraflex
Orthèse dynamique en lycra
Orthèse Saebo SAEBOFLEX / SAEBOSTRETCH
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Revue de la littérature
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ORTHESES STATIQUES
TYPE DATTELLE PROTOCOLE RESULTATS
Attelle gonflable (Poole 1990) 18 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle Port 30min/j, 5j/semaine Pas de diminution spasticité
Attelle en position de fonction (Lannin 2003) 38 sujets, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôle Port 12h/nuit, pdt 4 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle palmaire en extension de poignet (Lannin 2006) 63 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle (3 groupes) Port nocturne pdt 4 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle de réalignement de poignet (Bürge 2008) 30 sujets, prospectif, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôle Port 6h/j pdt 13 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle cône (Jamison 1980) 11 sujets, prospectif, série de cas Port 24h/24, pdt 4 semaines Diminution spasticité
Attelle SNOOK (Snook 1979, McPherson 1981) 2 études prospectives (18 et 5 sujets), pas de randomisation, pas de groupe contrôle Diminution spasticité
Attelle palmaire écarteur de doigt (Pizzi 2005) 40 sujets, prospectif, pas de randomisation, pas de contrôle, évaluation en aveugle Port au moins 90min/j pdt 3 mois Diminution spasticité, augmentation amplitude passive (p0.001)
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ORTHESES STATIQUES
TYPE DATTELLE PROTOCOLE RESULTATS
Attelle gonflable (Poole 1990) 18 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle Port 30min/j, 5j/semaine Pas de diminution spasticité
Attelle en position de fonction (Lannin 2003) 38 sujets, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôle Port 12h/nuit, pdt 4 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle palmaire en extension de poignet (Lannin 2006) 63 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle (3 groupes) Port nocturne pdt 4 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle de réalignement de poignet (Bürge 2008) 30 sujets, prospectif, randomisé (2 groupes) avec groupe contrôle Port 6h/j pdt 13 semaines Pas de diminution spasticité
Attelle cône (Jamison 1980) 11 sujets, prospectif, série de cas Port 24h/24, pdt 4 semaines Diminution spasticité
Attelle SNOOK (Snook 1979, McPherson 1981) 2 études prospectives (18 et 5 sujets), pas de randomisation, pas de groupe contrôle Diminution spasticité
Attelle palmaire écarteur de doigt (Pizzi 2005) 40 sujets, prospectif, pas de randomisation, pas de contrôle, évaluation en aveugle Port au moins 90min/j pdt 3 mois Diminution spasticité, augmentation amplitude passive (p0.001)
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ORTHESES DYNAMIQUES
TYPE DATTELLE PROTOCOLE RESULTATS
Attelle de BECKER (McPherson 1985) 8 sujets, prospectif, randomisé avec groupe contrôle Port 1h/j, 3j/semaine, pdt 6 semaines Diminution spasticité
Attelle en lycra (Graciès 2000) 16 sujets, cross over Port attelle pendant 3h, une journée Diminution spasticité
Attelle ULTRAFLEX (Nuismer 1997, Yasakusa 2003, Richard 1995) 3 études (8, 3 et 1 sujet), série de cas Diminution spasticité
Attelle SAEBO (Barry 2006) 5 sujets, prospectif, série de cas Port 45min x 2 sur 24h, pdt 6 semaines Diminution spasticité
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ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES
TYPE DASSOCIATION PROTOCOLE RESULTATS
Electrostimulation attelle statique dorsale (Carmick 1997) 1 enfant Port 30min/j, 5j/semaine Pas de diminution spasticité
Electrostimulation attelle statique palmaire (Hardy 2010) 2 sujets, prospectif 2 sessions/j, 2j/sem pdt 5 semaines 1 session 30min orthèses et électrostim 15min détirement Diminution spasticité à S5 et M3
Electrostimulation attelle dynamique (Scheker 1999) 19 sujets, prospectif, série de cas 2x30min/j orthèse et électrostim pdt 3 à 43 mois Port orthèse de posture nocturne associée Diminution spasticité
Electrostimulation attelle dynamique (Ozer 2006) 24 enfants, prospectif, randomisé G1 2x30min électrostim G2 2x30min attelle dynamique G3 2x30min attelle dynamique électrostim Pdt 6 mois Diminution spasticité G3 (p0.02)
TYPE DASSOCIATION PROTOCOLE RESULTATS
Toxine attelle statique (Kanellopoulos 2009) 20 enfants, prospectif, randomisé, groupe contrôle Port attelle nocturne pdt 6 mois Diminution spasticité (plt0.001)
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DISCUSSION

• Efficacité  prouvée  dans la littérature
• orthèse écarteur de doigts, orthèse SNOOK,
  orthèse cône
• orthèses dynamiques ?
• avenir associations thérapeutiques
• Limites des études
• Peu nombreuses, méthodologie critiquable
• Pas de suivi et dévaluation chronologique dans
  le temps
• Peu détudes comparant lefficacité dorthèses
  entre elles
• Questions fondamentales avant mise en place
  attelle
• Répartition des appuis ?
• Temps de port, continu ou fractionné ?
• Orthèse souple ou rigide ?
• Orthèse statique ou dynamique ?

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Protocole détude orthèses de posture nocturne
du membre supérieur hémiplégique et toxine
botulique
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PROJET DETUDE PILOTE

• Etude contrôlée randomisée, avec évaluation en
  aveugle, mesurant lefficacité antispastique et
  la tolérance de la mise en place dune orthèse de
  main dynamique nocturne sur le membre supérieur
  dadultes hémiplégiques après AVC ayant bénéficié
  dune séance de toxine botulique.

TOXINE
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JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE

• Etirement post toxine
• étirements 15j gtefficacité toxine? à 2, 6 et
  12 sem (plt0.0011)
• Giovannelli M et al, Clin Rehabil 2007
• Posture par attelle post toxine
• Membre inférieur
  Farina et al, Funct Neurol 2008
• Lai JM et al, Adv Ther 2009
• Membre supérieur orthèse de main statique
  nocturne gt gain fonctionnel (p0.001) à 2 et 6
  mois
• Kanellopoulos AD et al, Aur J Phys Rehabil
  Med 2009
• Intérêt attelle dynamique
• Effet mouvement sur plasticité cérébrale
• Gracies, Phys Med Rehabil Clin 2001
• Orthèse SAEBO récente, peu contraignante, facile
  à mettre en place
• Barry et al, J of Neurol Phys Ther 2006

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OBJECTIFS et EVALUATIONS

• Objectif primaire
• évaluation de lefficacité antispastique du port
  orthèse dynamique nocturne après injection toxine
• ? XV3 de Tardieu
• Objectifs secondaires
• évaluation de la durée de lefficacité de la
  toxine
• ? MAS, calendrier dévaluation perceptive
  souplesse poignet et MCP
• évaluation fonctionnelle du membre supérieur
• ? DAS, Quick DASH
• évaluation des mobilités passives du membre
  supérieur
• ? mesure des amplitudes au goniomètre
• évaluation de la tolérance
• ? EVA

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CRITERES DINCLUSION

• Critères dinclusion

• Age compris entre 18 et 80 ans
• AVC ischémique ou hémorragique
• Spasticité membre supérieur
• Consentement écrit du patient
• Naïf toxine depuis minimum 6 mois

• Critères de non inclusion

• Limitation amplitudes passives
• ? Extension coude lt 150
• ? Extension poignet lt 70
• ? Extension doigts lt 70
• Complication cutanée
• Troubles du comportement
• Contre indication toxine botulique

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PROTOCOLE

• Description de létude
• Cross over, 32 patients à inclure
• Pour tous
• 2 cycles de traitement toxineorthèse /
  toxine seule
• injection de toxine sous repérage EMG
  kinésithérapie
• Cycle orthèse port orthèse nocturne (20h/8h)
  sur 2 sem
• 1ère mise le soir
  après injection
• Randomisation par plateforme téléphonique en 2
  groupes déterminant lordre des 2 cycles
• Evaluation en aveugle (Evaluateur ? Injecteur ?
  Responsable orthèse) à J1, S6, M3, M6 de chaque
  cycle

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• - présentation du protocole
• vérification des critères
• dinclusion
• - consentement

Visite 1 32 patients
Pré-inclusion
RANDOMISATION
BRAS A
BRAS B
16 patients cycle orthèse
Phase A (PA)
16 patients cycle témoin
Visite 2
Visite 2

• - Toxine
• 2 semaines de kinésithérapie
• (10 séances)

- Toxine - 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
J1 PA
Visite 2a

• Orthèse (20h -8h)

Arrêt Kinésithérapie Arrêt Orthèse
Arrêt Kinésithérapie
S2 PA
Visite 3
Visite 3
S6 PA
Visite 4
Visite 4
M3 PA
Visite 5
Visite 5
M6 PA
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Pré-inclusion Bras A Bras B
Phase A
Phase B (PB)
16 patients cycle orthèse
16 patients cycle témoin
Visite 5
Visite 5
J1 PB M6 PA
- Toxine - 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
- Toxine - 2 semaines de kinésithérapie
(10 séances)
Visite 5a

• Orthèse (20h -8h)

Arrêt Kinésithérapie Arrêt Orthèse
Arrêt Kinésithérapie
S2 PB
S6 PB
Visite 6
Visite 6
Visite 7
Visite 7
M3 PB
Visite 8
Visite 8
M6 PB
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CONCLUSION

• Prise en charge de la spasticité seulement si
  gène fonctionnelle.
• Cinq principes des orthèses de main de lutte
  contre la spasticité
• Neuromoteur (Bobath)
• Sensorimoteur (Rood)
• Mécanique
• Inhibition motrice
• Plasticité cérébrale
• Revue de la littérature pauvre, peu dessais de
  bonne qualité méthodologique.
• Perspective davenir attelle dynamique
  (plasticité cérébrale), associations
  thérapeutiques (orthèse et stimulation
  électrique, orthèse et toxine)
• Projet CHU Reims étude contrôlée, randomisée
  avec évaluation en aveugle sur une orthèse
  dynamique antispastique de port nocturne mise en
  place après injection de toxine botulique gt
  possibilité damélioration pertinence statistique
  avec PHRC national (128 patients)

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Merci de votre attention