c

1
câncer cólon, reto e ânus

• Lauzamar Roge Salomão Junior
• Cirurgião Oncológico

2
Câncer de cólon e reto

• 3º causa Mundo (? ?)
• 2 Desenvolvidos
• Incidência
• Br/2010 28.110 casos
• 14/100.000 ?
• 15/100.000 ?
• Centro Oeste 1580 casos novos / ano
• Tx ocorrência 6
• 90 50 anos
• Tx mortalidade 1,8/ano

3
Câncer de cólon e reto

• S.M.G 40 a 50/ 5 anos
• Relativo bom prognóstico
• 2 tipo de câncer mais prevalente
• 2,4 milhões de pessoas vivas.

4
Fatores de riscos

• História familiar
• Predisposição genética
• poliposes adenomatosas
• Dieta
• Álcool / Tabagismo.
• Idade (incidência x mortalidade)
• Atividade física regular Fator de proteção

5
Ocorrência

• Formas
• Esporádicas
• 60-80 anos e lesão isolada
• Hereditárias
• PAF
• CCNPH
• Familiar
• Polimorfismo genético / modificadores genéticos /
  defeitos na tirosina-quinases
• Esporádica Mutação genética x Tumor
• Hereditária Mutação genética x células

6
Genética

• Alterações genéticas envolvidas na progressão de
  um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma
  invasivo.
• Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N
  Engl J Med. 319525-532, 1988

Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med
10768-77, 1999
7
Mutações específicas

• Genes supressão tumoral
• APC ciclina D1 e MYC proliferação
  celular e tumoral
• p53 incapaz de induzir apoptose

8
Mutações específicas

• Genes de Reparo do não-pareamento
• MMR aceleração da progressão tumoral
• 50 presentes CCNPH
• Oncogenes
• Protooncogenes oncogenes
• RAS crescimento celular

mutação
9
Seqüência Adenoma- Carcinoma

• Pólipos/adenomas x câncer
• Câncer adenoma viloso
• adenoma tubular
• Adenoma residual
• Pólipos observados
• 1/3 novos pólipos

10
Seqüência Adenoma- Carcinoma

• Polipectomia 3 x risco câncer
• 8 x observação
• P.A.F 100
• Incidência 50 anos
• Desenvolvimento 60 anos

10 anos
11
Pólipos Colorretais

• Definição
• Classificação
• Macro/ endoscópica
• adenoma tubular
• Microscópica tubuloviloso
  adenoma viloso

viloso
tubular
Freqüência
12
Pólipos Colorretais

• Hiperplásicos
• Displasia / atipias vilosos
• Carcinoma invasivo/pólipo
• 5 pólipo 1 cm
• 50 pólipo 2 cm
• Tratamento
• colonoscopia
• colectomia

13
Pólipos Colorretais

• Pólipos com câncer

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al.
Gastroenterology 89328-336, 1985.
14
Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes

• CCNPH
• Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária
• PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot
• Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária
• Doença de Cowden
• Polipose Juvenil Familiar
• Sd. Peutz-Jeghens
• Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)

15
Sind. Câncer Hereditário

• Sind. Peutz-Jeghers
• Doença autossômica dominante
• Característica Pólipos Hamartomatosos
  hiperpigmentação
• Câncer 2-10 TGI
• Extraintestinal
• Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide /
  pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares /
  pâncreas / testículos
• Sangramento / obstrução intestinal
• Rastreamento intensivo

16
Sind. Câncer Hereditário

• Polipose Juvenil Familiar
• Característica GI Sangramento / intussuscepção /
  hipoalbuminemia
• Característica clinicas Má rotação,
  Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de
  Meckel e linfangioma mesentérico
• Tratamento
• Polipectomia
• Colectomia abdominal
• proctocolectomia

17
Sind. Câncer Hereditário

• Doença de Cowden
• Caract. GI Cólon e Estômago
• Caract. Clínicas lesões mucocutâneas/ adenomas e
  bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos /
  macrocefalia
• Câncer 10 Tireóide e 50 Mama
• Rastreamento precoce

18
Sind. Câncer Hereditário

• Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)
• Caract. GI lipomas / linfangiomas / hemangiomas
• Caract. Clínicas facias dismórficas /
  macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas
  no corpo e glande peniana
• Câncer G.I

19
Polipose Adenomatosa Familiar

• 30 sem história familiar
• Mutação APC
• 1/8000 EUA
• Ambos os sexos
• 2 e 3 década
• 5 década morte

20
Polipose Adenomatosa Familiar

• Genética
• APC expresso em 100 dos paciente com mutação.
• 50 expressão p/ descendentes
• 10 20 Mutação espontânea
• Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar
  retiniano 75
• Malignidades extra-intestinais
• V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas,
  adrenal, tireóide e fígado.

21
Polipose Adenomatosa Familiar

• Manifestações extra intestinal
• Sind. Gardner
• Sind. Turcot
• Tratamento
• Ileoretoanastomose ¹
• Ileostomia / ileoanal
• Pancreatoduodenectomia (Whipple)
• ¹ 25 / 20 anos câncer reto
• Sulindac / Celecoxib

22
Tumores desmóides

• Definição
• Características
• Tratamento
• Cirúrgico
• Medicamentoso

23
Aconselhamento Genético
24
CCNPH

• Incidência 3
• Historia familiar 15
• D.A.D
• Síndrome de Lynch I
• Síndrome de Lynch II
• Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas /
  intestino delgado / ureteres e pelve renal
• Mutação 50 MMC
• Tratamento
• Cirúrgico Colectomia / Panhisterectomia

25
Critérios clínicos p/ CCNPH

• Critérios de Amsterdam
• Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e
  todos os seguintes
• Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro
  grau das outras duas afetadas
• Duas gerações sucessivas afetadas
• Pelo menos um caso de câncer de cólon
  diagnosticado antes dos 50 anos.
• Exclusão de Polipose Adematosa Familiar
• Critérios de Amsterdam Modificados
• Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais
  endométrio, intestino delgado, ureter e pelve
  renal.
• Critérios de Bethesda
• Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes
• 1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em
  um deles sincrônicos / metacrônicos
• 2. Parente 1 grau com câncer associado a CCNPH
  antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40
  anos
• 3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45
  anos
• 4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45
  anos e histologicamente indiferenciado

26
Aconselhamento Genético
27
CCNPH

• Rastreamento MMc mutado
• Colonoscopia
• Início c/ 20 anos 2/2 anos
• Após 35 anos anualmente
• Curetagem / USG pélvica /Ca125
• Início 25 anos
• Sangue oculto na Urina

28
Câncer de cólon esporádico

• Forma mais comum
• Clínica
• s/s inespecíficos / dependentes
• Cólon direito
• Cólon esquerdo
• ? diverticulite aguda

29
Diagnóstico

• Colonoscopia
• Clister opaco
• Sangue oculto nas fezes

30
Estadiamento

• Colonoscopia
• CT abdômen / pelve
• Ressonância magnética
• RxTx / CT Tórax
• CEA
• Endoscopia / cistoscopia
• USG abdômen e dopler
• PET CT / Ress. Magnética

31
Estadiamento

• US intra-operatória detecção de metástases
  hepáticas não suspeitas com tumores localmente
  avançados.
• Colonoscopia pós operatória

32
Tratamento

• Cirúrgico
• Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia
• Colectomia total
• Linfadenectomia regional
• Estadiamento patológico
• Quimioterapia
• Radioterapia

33
Cirurgia
Tumor / linfonodos
34
Estadiamento Patológico

• Dukes a - c
• Dukes modificado b1 e b2
• Astler e Coller b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D
• TNM (AJCC)
• Avaliação doença residual R0 R2
• Linfadenectomia 12 linfonodos
• O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico
  e define os grupos prognósticos

35
TNM (AJCC)

• TX, tumor não-avaliável
• Tis, carcinoma in situ
• T1, tumor infiltra a submucosa
• T2, tumor infiltra a muscular própria
• T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura
  perirretal
• T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou
  perfura o peritônio visceral.
• N0, sem metástases linfonodais
• N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais
• N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais.
  
• M0, sem metástases a distância
• M1, metástases a distância

36
Prognóstico

• Cirurgia Quimioterapia
• Estágio I 90
• Estágio II 75 Trials
• Estágio III 50 65
• Estágio IV 5 20

37
Câncer do reto

• Sinais e Sintomas
• Hematoquezia
• Tenesmo
• Muco em excesso
• Alteração do transito intestinal

38
Diagnóstico diferencial

• Retocolite ulcerativa
• Proctocolite de Crohn
• Proctite radioativa
• Procidência
• Úlcera retal solitária

39
Estadiamento

• Semelhante ao cólon
• Toque retal
• Retossigmoidoscopia rígida
• USG endoscópico
• USG endorretal
• RM endorretal

40
Cirurgia

• Planejamento com preservação de esfíncter anal ou
  não.
• Quimio e radioterapia prévia
• Downstaging
• A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para
  erradicar o tumor e preservar a função ao máximo
  possível.

41
Vantagens downstaging

• Operabilidade
• Reduz grau de invasão e linfonodos
• Biológica
• disseminação tumoral
• radiossensibilidade
• Física
• enterite actínica
• Funcional
• Preservação esfíncteriana

42
Tipos de cirurgia

• Excisão Local
• Lesão retal baixa 6cm
• Mason I e II
• Diâmetro 4 cm
• Circunferência lt 40
• Ec T1 e T2
• Grau I ou II diferenciação
• Sem invasão vascular e linfática

43
Vantagens Excisão Local

• Vantagens
• Menor morbidade
• Paliação
• Desvantagens
• Status linfonodal
• Seguimento
• T1 8 recidiva local
• T2 20 recidiva local
• Complementar
• RXT e QT

44
Fulguração

• Paliativo
• Risco cirúrgico proibitivo
• Baixa expectativa de vida

45
Ressecção abdominoperineal Miles

• Técnica
• Indicações
• Vantagem
• Margem segurança
• Controle local
• Desvantagem
• Colostomia definitiva
• Complicações

46
Ressecção anterior de reto

• Técnica
• Coloretal
• Coloanal
• Excisão mesorretal total
• Indicação
• Vantagem
• Desvantagem
• Complicações

47
Excisão mesorretal total

• Tx sobrevida 5 anos
• 50 para 75
• Recorrência local
• 30 para 5
• Impotência e disfunção da Bexiga
• 85 para 15

48
Câncer Anal

• Tumores da margem anal
• Dça de Bowen
• Dça Paget
• Carcinoma de céls basais
• Carcinoma verrucoso
• Tumores do canal anal
• Carcinoma epidermóide
• Melanoma
• Adenocarcinoma

49
Doença de Bowen

• Carcinoma escamoso in situ.
• Prurido / queimação
• Psoríase / eczema / leucoplasia
• Excisão ampla de pele

50
Doença de Paget

• Extramamária
• Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de
  epitélio escamoso.
• Incidência Idosos
• Placas eczematóide com ulcera ou lesões
  papilares.
• Hiperceratose / líquen / eczema
• Excisão ampla

51
Carcinoma Células escamosas

• Comportamento semelhante ao da pele
• Massa local / prurido crônico / sangramento /
  fistulas / condilomas associados
• Excisão ampla / RAP
• Linfadenectomia

52
Carcinoma Verrucoso

• Condiloma acuminado gigante
• HPV
• Progressão com fistulas e transformação maligna
• Excisão ampla
• RAP QT e RxT.

53
Carcinoma epidermóide

• Canal anal / zona transicional
• Massa / prurido / sangramento
• ¼ in situ
• 71 penetração tumoral
• 25 linfonodos positivos
• 6 metástase a distância

54
Tratamento

• Nigro e col (1989)
• QT e RxT exclusivo Mitomicina C e 5 FU mais
  radioterapia 30 gy Boost em região inguinal
• RAP
• Linfadenectomia

55
Melanoma

• Tipo amelanótico
• Massa / dor / sangramento
• Prognóstico péssimo
• 10 / 5 anos
• Excisão local / RAP
• Linfadenectomia

56
Adenocarcinoma

• Raros
• Ductos anais / extramucoso
• Péssimo prognóstico
• Tratar como câncer de reto
• RAP como resgate

57
Bibliografia

• Sabiston. As bases biológicas da prática
  cirúrgica moderna. 17 ed. Elsevier Editora Ltda.
  2005.
• Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio
  Libanês. 2010
• Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N
  Engl J Med. 319525-532, 1988
• Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med
  10768-77, 1999