HASTANE K

1
HASTANE KÖKENLI PNÖMONI TANI VE TEDAVISINDEKI
GELISMELER

• Prof. Dr. Turhan Ece
• Istanbul Tip Fakültesi
• Gögüs Hastaliklari Anabilim Dali

2
SAGLIK BAKIMI ILE ILISKILI PNÖMONI

• Hastane Kökenli Pnömoni
• (HKP)
• Ventilatörle Iliskili Pnömoni
• (VIP)
• Saglik Bakimi ile Iliskili Pnömoni (SBIP)

3
SAGLIK BAKIMI ILE ILISKILI PNÖMONI

• HKP hastaneye yatistan 48 saat sonra
• VIP entübasyondan 48 saat sonra
• SBIP son 90 günde 48 saat hastaneye yatmis,
  bakim evinde kalan, son 30 günde IV antibiyotik
  veya kemoterapi veya yara bakimi alan, yada
  hemodiyaliz klinigine gidenlerde.

4
SAGLIK BAKIMI ILE ILISKILI PNÖMONI

• HKP, VIP, SBIP
• Multidisipliner
• Epidemiyoloji ve Patogenez
• Risk faktörleri
• Bakteriyolojide degiskenlikler
• Erken baslangiçli MDR etken riski olmayanlar
• Geç baslangiçli MDR etken riski olanlar
• P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA

5
HKP- Epidemiolojisi

• Hastane kökenli infeksiyonlar arasinda ikinci
  siklikta
• HKP hastanede kalis süresini 7-9 gün ve maliyeti
  arttirmaktadir.
• HKP her 1000 hastane yatisinin 5-10 unda meydana
  gelir ( MV hastalarinda 6-20 kat artar)
• Tüm yogun bakim infeksiyonlarinin 25 inden
  sorumludur.

6
HKP- Epidemiolojisi

• HKP ve VIP de artmis mortalite MDR patojenlerin
  etken olmasi ile iliskilidir. ( 30- 70)
• ARDS olusmus hastalarda daha sik olmak üzere
  polimikrobiyal etyoloji saptanir
• HKP, VIP, ve SBIP de sik rastlanan etkenler
• AGNB ( P.aeruginosa,K.pneumoniae,
• Acinetobacter sp. Enterobacter sp.)
  55- 85
• GPC ( S.aureus, MRSA) 20- 30
• L.pneumophila su sistemi kolonize ve insaat olan
  hastanelerde daha sik HKP etkenidir.
• Virus ve Mantar infeksiyonlari nadirdir.

7
VIP- Epidemiyoloji

• VIP entübe hastalarin 9-27 sinde olusur.
• Ilk 5 günde 3
• 5- 10 günde 2
• 10 günden sonra 1
• VIP olgularin yarisinda MV un ilk 4 gününde
  olusur.

8
Hastane kökenli- MRSA

• Prevelans
• - YBÜ de saptanan
• S. Aureus 59 MRSA
• Bes yil öncesine göre 11 artis var
• - YBÜ disi HK
• S. Aureus 46 MRSA
• - Poliklinik hastalarinda
• S. Aureus 31 MRSA
• American Journal of Infection Control Dec
  2004

9
Vankomisine orta duyarli S. Aureus(VISA)

• VISA için risk faktörleri
• - Yakinda Vankomisin kullanimi
• - Tekrarlayan MRSA infeksiyonlari
• Henüz geçis kaniti yok
• Linezolid, Tetrasiklin, TMP/SMX
• duyarliligi var
• CID 200336 429- 439

10
Extended spectrum ß- lactamases (ESBLs)

• Plazmid aracili beta laktamazla
• En sik K.pneumoniae de saptaniyor, diger
  suslarda da artmakta
• ESBL tüm penisilinleri ve sefamisinler disindaki
  sefalosporinleri hidrolize eder
• ESBL ler klavulanik asitce dekative edilirler

11
Hastane Kökenli Panrezistans

• Dünya da satilmakta olan colistin/ polymiyxin B
  hariç tüm antibiyotiklere dirençli P.aeruginosa
  veya Acinetobacter sp. bir çokkez bildirilmistir.
• Salgin ilgili organizmalarin genotipi ile ilgili
  olabilir ve önleme stratejileri
  gelistirilmelidir.
• JClinMicro2005

12
Yeni kombinasyonlar

• Multirezistan Acinetobacter sp.
• için kombinasyon tedavileri
• - Polymxin B carbapenem
• - Polymxin B rifampin
• - Polymxin B carbapenem rifampin
• Yoon AAC2004

13
Endemik Nozokomiyal Infeksiyonlarin
Epidemiyolojisi
Relatif katki Faktör Gram (-) Gram ()
Gram (-) Gram ()
Saglik personelinin elleri 30-40 60- 80 ile
çapraz infeksiyon
Antibiyotik baskisi 30-40 10- 20
Toplum kökenli 20-5 10-5
Diger ( çevre, gida, 20 0-20 hava ile
bulas)
14
El temizligine yaklasim
El yikama (Tibbi sabun su) El hijyeni (Alkol ile ovalama)
Zaman 30-120 dk 10-30 dk
Etkinlik Çok iyi, mükemmel Mükemmel
Kabullenme Genellikle zayif Mükemmel
15
HKP- Patogenez

• HKP patogenezinde hasta, tedavi sekli ve
  kullanilan araçlar ve çevre ile ilgili risk
  faktörleri önemli yer tutmaktadir.
• Hasta ve tedavi ile iliskili kolonizasyon
  faktörleri
• altta yatan hastaligin agirligi, önceki cerrahi,
  antibiyotiklere ve invaziv solunum aygitlarina
  maruziyettir.

16
HKP- Patogenez

• Aspiration of oropharyngeal pathogens, or leakage
  of secretions
• Inhalation or direct inoculation of pathogens,
  hematogenous spread from infected IV catheters
• bacterial translocation from GI tract
• Infected biofilm in the tracheal tube
• The stomach and sinuses may be potential
  reservoirs

17
HKP siniflamasi

• Erken baslangiçli HKP ve VIP
• Ilk 4 günde olusan
• Antibiyotik duyarli bakterilerin etken oldugu
• Son 90 günde antibiyotik tedavisi veya hastaneye
  yatis MDR patojenlerin etken olma olasiligini
  arttirmakta
• Geç baslangiçli HKP ve VIP
• Ilk 4 günden sonra olusan
• MDR patojenlerin etken olma olasiligi yüksek
  olan

18
MDR patojenler için risk faktörleri

• 90 gün içinde antimikrobiyal tedavi
• Hastaneye yatisin 5.günü ve sonrasi
• Toplumda veya hastanenin o bölümünde yüksek
  antibiyotik direnci
• SBIP için risk faktörlerinin varligi
• Son 90 günde hastaneye yatis 2 gün
• Bakim evinde kaliyor olmak
• Evde infüzyon tedavisi ve yara bakimi
• Son 30 günde hemodiyaliz
• MDR pathogenler ile infeksiyon geçirmek
• Immun baskilayici hastalik ve/ veya tedavi
• AJRCCM 2005 171 388- 416

19
Türkiyede HKP, YBÜ, VIPetkenleri ()
P. aeruginosa Acinetobacter sp. Klebsiella spp. S.aureus HKP 23-24 23-36 15-17 14-17 YBÜ 35-36 13-31 17-18 27-28 VIP 4-26 20-66 7-21 12-54
Toraks Dergisi 20023 Ek 4 1-13
20
SBIP tanisi için öneriler

• Anamnez ve fizik muayene
• Akciger radyografisi
• (multilober? efüzyon? kavitasyon?)
• Pürülan trakeobronsit- kolonizasyon ayrimi
• Arter kan gazi, kan sayimi ve biokimyasal
  incelemesi
• VIP süpheli tüm hastalardan kan kültürü alinmali
• Gerekliyse tanisal torosentez
• ASYÖ nin alinmasi, direkt bakisi ve kültürü
• Kurallara uygun alinmis örnek kültürünün steril
  kalmasi bakteriyel pnömoniyi ekarte edebilir.
• ARDS li hastalarda daha fazla invaziv tani
  çalismasi yapilmalidir.

21
The Diagnosis of VAP

• PITA PSB,BAL,PTC
• Sensitivity () 77 75
• Specificity () 84 88
• PPV 4.80 6.25
• NPV 0.27 0.28
• Conclusion PITA may be a reliable alternative to
  PSB,BAL,PTC
• Postintubation tracheal aspiration (PITA)
• Plugged telescoping catheter (PTC)
• Chest 2006130 956- 961

22
Klinik yaklasim

• Yeni veya ilerleyici radyolojik infiltrasyon,
  ates gt 38 C, lokositoz veya lokopeni ve pürülan
  sekresyon
• ASYÖ de Gram boyama ve kültür. Seri klinik
  degerlendirme.
• Yüksek olasilikli pnömoni veya sepsis varliginda
  acil tedavi
• Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi
  arttirabilir.
• Klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPIS)lt 6
  düsük risk, empirik tedavi erken
  sonlandirilabilir.

23
SBIP- Empirik tedavi
HKP, VIP veya SBIP süphesi
Geç baslangiçli ( 5 gün) veya MDR patojenler
için risk faktörleri
Hayir
Evet
Sinirli spektrumlu antibiyotik tedavisi
Genis spektrumlu antibiyotik tedavisi MDR
patojenler
24
HKP- Hasta gruplari ve etkenler
Grup 1 Erken baslangiçli HKP (? 4. gün) Grup 2 Geç baslangiçli HKP ( ? 5. gün) Grup 3 Yüksek çogul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riskli HKP
Temel Etkenler S. Pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. Aureus (MSSA) Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diger Gram negatif çomaklar S. aureus Temel etkenler P.aeruginosa Acinetobacter spp. S.aureus (MRSA) K.pneumoniae S. maltophilia Grup 2 etkenleri
Toraks Dergisi 20023 Ek 4 1-13
25
Erken baslangiçli HKP tedavisi

• Potasiyel Patojen Önerilen Antibiyotik
• S. Pneumoniae Ceftriaxone
• H. Influenzae veya
• S. aureus ( MSSA) R. Fleuroquinolons
• Antibiotic sensitive EGNB veya
• E.coli Ampicillin/ sulbactam
• K. Pneumoniae veya
• Enterobacter spp. Ertapenem
• Proteus spp.
• S. marcescens

AJRCCM 2005 171 388- 416
26
HKP- Grup 1

• Erken ? 4. gün
• Temel etkenler
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• M.catarrhalis
• S. aureus ( MSSA)

• Monoterapi
• Betalaktambetalakmaz inhibitörü
• veya
• 2.-3. kusak nonpseudomonal sefalosporin
• veya
• Yeni kinolon

Toraks Dergisi 20023 Ek 4 1-13
27
Geç baslangiçli HKP tedavisi

• Potansiyel Patojen Önerilen Antibiyotik
• Erken baslangicli Antipseudomonal SS
• HKP etkenleri (Cefepime, Ceftazidime)
• MDR pathogens or
• P.aeruginosa Antipseudomonal carbapen
• K.pneumoniae (ESBL) (imipenem or meropenem)
• Acinetobacter spp. or
• ß- lactam/ ß- lactamase inhibitor
• (piperacillin- tazobactam)
• plus
• Antipseudomonal FQ or AG
• plus
• MRSA Vancomycin or Linezolid
• Legionella pneumophila

28
HKP- Grup 2

• Geç ? 5 gün
• Enterobacter spp.
• K. pneumoniae
• S. marcescens
• E. coli
• Diger Gram negatif çomaklar
• S. aureus
• Temel etkenler

• Monoterapi
• Betalaktambetalakmaz
• inhibitörü
• veya
• 3.kusak nonpsödomonal
• sefalosporin
• veya
• Kinolon
• (Ofloksasin /Siprofloks)

29
HKP- Grup 3

• Yüksek riskli, çoklu
• dirençli bakteri inf.
• Son 15 günde AB kullanimi
• MVgt 6 gün
• YBÜgt 48 saat
• Acil entübasyon
• Mortalite artiran faktör
• Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse,
  ampiyem, hizli radyolojik progresyon,
• PaO2/FiO2lt 250
• Agir sepsis/ septik sok

• Kombine tedavi
• Antipseud. Penisilin
• veya
• Antipseud. sefalosporin
• veya
• Karbapenem
• Aminoglikozid veya Kinolon (Ofloks/Siprofl)

30
HAP Prognoz

• HKP de genel mortalite orani 30- 70
• HKP de direkt mortalite orani 33- 50
• Mortalite oraninda artis
• bakteriyemi ( P.aeruginosa, Acinetobacter spp)
• altta yatan hastalik
• uygunsuz antibiyotik tedavisi

31
Antibiyotik tedavisinde öneriler

• Empirik tedavi seçimi risk faktörleri ve lokal
  mikrobiyolojik verilere göre yapilmali
• Geciken ve/veya uygun olmayan tedavi mortalite
  artisi için majör risk faktörüdür.
• Hastanin son aldigi antibiyotikten farkli grupta
  antibiyotik seçilmelidir

32
Optimal antibiyotik tedavisi için öneriler

• Baslangiç tedavisi IV olmali
• Aerosolize antibiyotikler tamamlayici tedavi
  olarak verilebilirler
• Kombinasyon tedavisi uygulanmali
• Aminoglikozidler tedavi etkin olmussa 5-7
  uygulanmalari yeterlidir.
• Monoterapi ASYÖ kültür sonucuna göre
  uygulanabilir.
• Yanit Alinmis etkili bir tedavide süre 7-8 gün
  ile sinirlandirilabilir.

33
(No Transcript)
34
VIP li eriskinlerde 8- 15 günlük antibiyotik
tedavisinin karsilastirilmasi

• Amaç
• - VIPli hastalarda 8 günlük tedavinin 15 günlük
  tedavi kadar etkili olabilecegini belirlemek
• Kurgu
• - Prospektif, randomize, çift kör, 401 VIPli
  hasta
• Bulgular
• - Tedavi 15 gün- 8 gün
• mortolite artisi yok 18.8- 17.7
• rekürren infeksiyon28.9- 26.0
• Antibiyotiksiz gün 13.1- 8.7 plt 0.01
• Sonuç
• - 8 günlük tedavi 15 günlük tedavi ile
  karsilastirilabilir etkinliktedir. Kisa süreli
  tedavi antimicrobial direnç olusumunu
  azaltabilir. JAMA 20032902588-2598

35
MDR patojenlerine yönelik tedavi

• P.aeruginosa pnömonisinde kombine tedavi
  yapilmali
• Acinetobacter sp. Pnömonisinde en etkili
  antibiyotikler karbapenemler, sulbaktam,
  kolistin ve polimiksin
• ESBL Enterobacteriaceae izole edilmisse 3 JSS
  ile monoteraoiden kaçinilmalidir.
• MDR Gram negatif patojenlerin tedavisinde
  tamamlayici inhale aminoglikozid veya polimiksin
  uygulanabilir.
• MRSA VAP tedavisinde linezolid vancomycin e
  alternatiftir.
• Antibiyotik kisitlamasi ve rotasyonu direnç
  gelisim sikligini azaltabilir.

36
VIP- Levofloxacin vs Imipenem/cilistatin

• Levo Imip p
• Klinik basari() 58.6 63.1 NS
• Mortalite () 11 13.1 NS
• VIP empirik tedavisinde Levofloxacin,Imipenem/cil
  istatin kadar etkili
• Levo.( 750 mg/ gün) Vancomycin ? APAB
• Imip.(3-4 x 500-1000mg/ gün) Vancomycin ? APAB
• Chest 2003 124(4) 79s- 80s

37
MRSA-HKP Linezolid vs Vancomycin

• Gram pozitif 1019
• S. Aureus 339
• MRSA 160
• Linezolid 600 mg 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1
• vs
• Vancomycin 1 gr 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1

• Lin. Van.
• Sag kalim 80 63.5
• p 0.03
• Klinik kür 59 35.5
• plt 0.01
• Chest 2003 124 1789- 1797

38
VIP- P. aeruginosa/Piperacilin

• Dirençli suslar 25
• Betalactam/AG/ Ciprofloxacin direncide ?
• Önceden FQ kullanimi direnç olasiligini ?
• Dirençli suslarda mortalite 59
• Clin Infect Dis 2002 34 1047

39
VIP- Lokal AB

• Travmali hastalarda Enterik Gram neg. bak.VIPde
  TOBi yararli
• YBÜ(gün) MV(gün) Sürvi()
• Iki IV AB 16 15.4 80
• IV AB TOBI 11 9.9 91
• Yüksek dirençli Gram netatif bak. VIP de
  Colistin yararli
• Colistin 50 mg SF 50 ml trakeal tüp yoluyla
• 8/ 11 olgu iyilesmis Chest 2003 124(4) 79s-
  80s

40
VIP- AB degisikligi

• Grup 0 1 2 3
• Olgu (n56) 19 8 19 10
• Yetersiz AB () 12.7 8.1 6.9 5.9
• Kültür- deg. () 37.5 15.8 14
• Kanitsiz- deg. () 1.25 23.7 37.2
• Mortalite () 21.1 25 57.9 80
• YBÜ ve MV süresi uzamasi ile degisiklik ?
• Kanitsiz AB degisimi mortalite artisi ile korele
• Yetersiz AB bir kez degis. mortalite artmiyor
• Chest 2003 124(4) 79s

41
Tedaviye yanitsiz hastalarda degerlendirme
Yanlis tani Atelektazi,PE, ARDS Pulmoner
hemoraji Altta yatan hastalik Neoplazm
Yanlis organizma Ilaç dirençli etkenler (bakteria
,mikobakteri, virus,mantar) Yetersiz AB tedavisi
Komplikasyon Ampiyem ve Akc absesi C.difficile
koliti Gizli infeksiyon Ilaç atesi
42
HKP, VIP or SBIP süphelenildiginde
ASYS mikroskopi ve kültürü
Rehberler ve lokal mikrobiyolojik verilere göre
uygun ampirik AB
2 3. gün Kültürler kontrol edilir ve FM
yapilir. Klinik iyilesme
Hayir
Evet
Kültür Uygun antibotik tedavisi
Kültür Diger patojenler ve komplikasyonlar
Kültür Antibiyotikleri azaltmayi planla
Kültür Antibiyotigi kes
43
SBIP- Sonuç

• SBIP yetersiz tedavisinden kaçinilmali
• Hastaneler ve klinikler arasinda etken bakteriler
  ve antibiyotik duyarliliklarinin degisebilecegi
  unutulmamali
• Dogru tani konulmali ve fazla antibiyotik
  kullanimindan kaçinilmali
• Risk faktörlerini önleyici stratejiler
  gelistirilmeli ve uygulanmalidir

44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Modifiable risk factors

• General prophylaxis
• Effective infection control measures
• Surveillance of ICU infections
• Aspiration, body position, and enteral feeding
• Patients should be kept in the semirecumbent
  position
• Enteral nutrition is preferred

47
Modifiable risk factors

• Intubation and mechanical ventilation
• Intubation and reintubation should be avoided
• NIMV should be used
• Orotracheal intubation and orogastric tubes
• Continuous aspiration of subglottic secretions
• The endotracheal tube cuff pressure 20 cm H2O
• Contaminated condensate should be emtied
• Passive humidifiers or heat moisture exchangers
• Reduced duration of intubation and MV
• Maintaining adequate staffing levels in the ICU

48
Modifiable risk factors

• Modulation of colnization
• Selective decontamination of digestive tract
• ( Not for routine use)
• Prior or prophylactic administration of systemic
  antibiotics
• Modulation of oropharyngeal colonization
  (clorhexidine)
• Use daily interruption or lightening of sedation
• Stress bleeding prophylaxis
• H2 antagonists or sucralfate is acceptable
• Leucocyte depleted red blood cell transfusions
• Intensive insulin therapy is recommended

49
Trakeal aspirasyon kateterleri

• Açik tek kullanimlik
• Kapali çok kullanimlik
• daha ekonomik
• çapraz kontaminasyon için daha güvenli
• Biofilm koruma teknolojisi
• CDC. Infect Control Hosp Epidemiol 199819 304
• Jansen B. Journal of Industrial Microbiology
  199515 391- 6

50
Ventilatör devrelerinin degisimi-VAP

• Degisim 2 gün 7 gün p
• VAP n 38 8
• VAP /gün 16.7/ 1000 8.2/ 1000 lt 0.001
• 7 günde degisim daha güvenli
• Han JN. Respir Care 2001 46(9) 891- 6

51
Surveyans

• En yüksek infeksiyon orani ve
• antibiyotik direnci olan bölümler
• Infeksiyon endemi oranini belirlemek
• Sonuçlar ilgili bölümlere ulastirilmali
• Hastane inf. 32 azalmakta
• Haley RW.Am J Epidemiol 1985121 183-205

52
El yikama

• Çalisanlarin uyumu lt 50
• NP 25- 50 azalma saptanmis
• Chlorhexidine gt isopropyl alcohol
• AB dirençli inf. üstün
• Alkol bazli ajanlar yeterli el dezenfek. saglar
• Görülebilir kirlenme varsa mutlaka yikanmali
• Graham M. Am J Infect Control 1990 18 77
• Doebbeling BN. N Engl J Med 1992 327 88- 93

53
HAP- Key points

• Use evidence based guidelines
• Early, appropriate antibiotics in adequate doses
• De-escalation of initial antibiotic therapy
• The variability of bacteriology
• Early onset pneumonia without MDR pathogen risk
• Late onset pneumonia with MDR pathogen risk
• Am Respir Crit Care Med
  2005171 388-416

54
The principles of the management of HCAP

• Avoid untreated or inadequate treated HCAP
• Recognize the variability of bacteriology from
  one hospital to another
• Avoid the overuse of antibiotics by focusing on
  accurate diagnosis
• Apply prevention strategies aimed at modifiable
  risk factors

55
(No Transcript)
56
HCAP guidelines

• ATS 1996, 2005
• CTS
• Thorax
• STS
• TTS 2002, 2007?

57
Hastane Kökenli Pnömoni

• Her HKP(VIP) atagi ? 40.000 USD
• SDD koruyucu, ancak seçici davranilmali
• Erken ekstübasyon
• NIMV
• HKP tedavi rehberleri koruyucu önlemlerden daha
  fazla dikkate alinmakta
• Etkili empirik tedavi baslanmasi çok önemli

58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)