SAFRA YOLU YARALANMALARI

1
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• Op.Dr. Yücel POLAT Dr. Murat BAG
• Dr. Ersin ACET

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi
2
Biliyer Sistem Anatomisi

• Intrahepatik safra yollari
• Sag hepatik kanal
• Sol hepatik kanal
• Ekstrahepatik safra yollari
• Safra kesesi
• Sistik kanal
• Koledok

3
Biliyer Sistem Anatomisi

• Sag hepatik kanal, 5., 6., 7., ve 8. segmenti
  drene eder.
• Sol hepatik kanal, 2., 3., ve 4. segmenti drene
  eder.
• Kaudat lobun drenaji degiskendir.

4
Biliyer Sistem Anatomisi
5
Biliyer Sistem Anatomisi

• Ortak hepatik kanal portal ven bileskesinin
  önünde olusur.
• Karaciger ön yüzünden hiler plak ile ayrilir.
• Hiler plak Glison kapsülü Vasküler kilif
• Hepatoduodenal lig. Içinde seyrederek sistik
  kanali alir.
• Ortalama 6 mm. Çapinda ve 3-4 cm. uzunlugundadir.

6
Biliyer Sistem Anatomisi
7
Biliyer Sistem Anatomisi

• Safra Kesesi
• Sag lob alt yüzeyinde sistik fossa içinde
  yerlesir.
• Karaciger dokusundan sistik plak ile ayrilir.
• Fundus, korpus, infindibulum ve isthmustan
  olusur.
• Hartman posu
• Sistik Kanal Ortalama 2 cm. uzunlugunda ve 1-3
  mm. genisliginde

8
Biliyer Sistem Anatomisi
9
Biliyer Sistem Anatomisi

• KOLEDOK
• Sistik kanalin birlesme seviyesine göre uzunlugu
  degisebilir.( 8-11.5 cm.)
• Ortalama 4-9 mm. çapinda
• Üst 1/3 supraduodenal, portal venin önünde,
  hepatik arterin saginda
• Orta 1/3 duodenum 1. kitasinin arkasinda portal
  venin lateralinde, V. Cava inferiorun önünde.
• Alt 1/3 intrapankreatiktir.

10
Biliyer Sistem Anatomisi
11
Biliyer Sistem Anatomisi

• Calot üçgeni
• Medial kenari ortak hepatik kanal
• Lateral kenari sistik kanal
• Üst kenari sistik arter olusturur.
• Içinde sistik arter, sistik kanal ve siklikla sag
  hepatik arter bulunur.
• VARYASYONLAR!

12
Biliyer Sistem Anatomisi
13
Biliyer Sistem Anatomisi

• KANLANMA
• Hiler kisim, hiler damarlardan beslenir.
• Supraduodenal kisim,
• Kanlanma esas olarak aksiyel
• Saat 3 ve 9 arterleri ana arterlerdir.
• 60 asagidan yukariya, 38 yukaridan asagiya
• 2 aksiyel degildir.
• Retropankreatik kisim, retroduodenal arterden
  beslenir.

14
Biliyer Sistem Anatomisi
asag hepatik arter b9 arteri cretroduodenal
arter dsol hepatik arter ehepatik arter f3
arteri ga.hepatic comm. hgastroduodenal arter
15
Biliyer Sistem Anatomisi

• Biliyer sistemde kanlanma
• Longitudinal(orta)
• Sirküler (kese ve kanal)
• Seyrek ag(üst ve alt)
• Bu yaralanmalar sorunlu
• Terblanche 1981
• Gadziev 2002

16
Biliyer Sistem Anatomisi
17
Biliyer Sistem Anatomisi
18
Biliyer Sistem Anatomisi
19
Biliyer Sistem Anatomisi
20
Biliyer Sistem Anomalileri

• Klasik ekstrahepatik biliyer pasaj ve arteryel
  paterni 1/3 oraninda gözlenir.
• Izole safra kesesi yoklugu 0.03
• Safra kesesi duplikasyonu 1/4000
• Solda aksesuar safra kesesi gözlenebilir.
• Yüzen kese
• Bilobar safra kesesi
• Çift sistik kanal
• Intrahepatik safra kesesi.

21
Biliyer Sistem Anomalileri

• Sagda ektopik drenaj
• 20 8. segmentten
• 14 6. segmentten
• 9 5. segmentten
• Subvezikal kanal 20- 50
• Karacigerin spesifik bir bölgesini drene etmez.
• Ortak hepatik veya sag hepatik kanala katilir.
• Kolesistektomide sistik plate korunmazsa
  yaralanir ve safra kaçagina neden olur.

22
Biliyer Sistem Anomalileri

• Solda, 67 normal dagilim görülür.
• 25 3. ve 4. segment arasinda birlesme
• 2 4. segmentin kanali bagimsiz olarak hepatik
  kanala açilir.

23
Biliyer Sistem Anomalileri

• AKSESUAR HEPATIK KANALLAR
• 10 siklikta görülür.
• Karacigerden direkt çikar.
• Hepatik kanal, sistik kanal, koledok veya safra
  kesesine(Luschka kanallari) direkt açilabilir.
• Sistik kanaldan daha ince
• Hepatosistik üçgen içerisinde seyreder ve
  disseksiyon sirasinda yaralanir.

24
Biliyer Sistem Anomalileri

• Sistik kanal, ortak hepatik kanala
• 75 açili bir sekilde
• 20 paralel seyrederek katilir.
• Ortak hepatik kanalin arkasindan spiral seklinde
  dolasarak da katilabilir!!

25
Biliyer Sistem Anomalileri
26
Biliyer Sistem Anomalileri
27
Biliyer Sistem Anomalileri
28
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• Ilk kolesistektomi Langebuch 1882
• Lahey Klinigi 1919- 1979 2500 safra yolu
  rekonstrüksiyon ameliyati
• Ilk laparoskopik kolesistektomi 1980
• Avrupa Mühe, Dubois ve Perissat
• Amerika Reddick ve Olsen

29
Grey-Turner Lancet 1944

• Safra kanali yaralanmasi maalesef çok sik ve
  trajedik sonlaniyor.

30
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• YARALANMA SIKLIGI
• Roslyn- 1993 42000 açik kolesistektomi
• yaralanma 0.2
• Strasberg- 1995 25500 açik kolesistektomi
• yaralanma 0.3
• Strasberg 124000 Lap. Kolesistektomi
• yaralanma 0.5

31
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• YARALANMA NEDEN OLAN GIRISIMLER
• Kolesistektomi ve dis safra yolu eksplorasyonu
• Pankreas karaciger cerrahi girisimleri
• Portal venden olan kanamalari kontrol çabasi
• Biliyer-enterik anastomoz girisimi

32
LAPAROSKOPIK YARALANMALARIN NEDENLERI

• Anatominin yanlis yorumlanmasi
• Koledogun sistik kanal zannedilmesi
• Aberran sag hepatik kanalin sistik kanal
  zannedilmesi
• Teknik nedenler
• Sistik kanal klipslenmesinde yetersizlik
• Karaciger içine dogru disseksiyon
• Koterin yanlis kullanimi
• Sistik kanalin asiri traksiyonu
• Klipslerin yanlis kullanilmasi(hemostaz?)
• Duktal eksplorasyonun yetersiz olmasi.

33
RISK FAKTÖRLERI

• ANATOMIK VARYASYONLAR
• ISKEMI
• PATOLOJIK FAKTÖRLER
• TEKNIK FAKTÖRLER

34
MIRIZZI SENDROMU

• Mirizzi 1948 de tanimlamistir.
• Sistik kanal veya Hartmann cebinde safra
  taslarinin yerlesmesi
• Tip 1 Ana hepatik kanalin parsiyel veya tam
  tikanikligi(fistül yok)
• Tip 2 kolesistokoledokal fistül
• Pemberton 1997 0.7-1.4
• Hazzan 1999 0.1

35
MIRIZZI SEND. MRCP
36

• PER-OP KOLANJIOGRAFI
• Yaralanma sikligini 2 kat, enflamasyon varliginda
  8 kat azaltir.( Fletcher 1999)
• Yaralanmanin agirligini azaltir, erken
  taninmasini saglar. ( Carrol 1996, Gigot 1997,
  Russel 1996)

37
Klasik safra yolu yaralanmasi Davidoff, Branum,
Meyers 1993
38
SAFRA YOLU YARALANMALARI
39
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• BISMUTH SINIFLAMASI
• Tip 1 Bifurkasyonun altindaki safra yolu gt2cm
• Tip 2 Bifurkasyonun altindaki safra yolu lt2cm
• Tip 3 Ana hepatik kanal yok, bifurkasyon açik
• Tip 4 Sag- sol kanallar arasi istirak yok
• Tip 5 Sag hepatik dal veya sag lobun segmenter
  bir kanalin tek veya ana hepatik kanalla beraber
  yaralanmis

40
(No Transcript)
41
SAFRA YOLU YARALANMALARI

• STRASBERG Siniflamasi
• Tip A Ana safra kanallari saglam, baglantili
  minör kanallardan kaçaklar (sistik güdük,
  Luschka)
• Tip B Aberan sag sektörel dalin yaralanmasi
• Tip C Tip B nin fistül formu
• Tip D Ekstrahepatik kanallarda lateral yaralanma
• Tip E1- E5 Bismuth tipi yaralanmalar

42
(No Transcript)
43
SAFRA YOLU YARALANMALARI KLINIGI

• PER-OP
• POST-OP erken
• Apse, biloma
• Lokalize- jeneralize peritonit
• Fistül
• POST-OP geç
• Sarilik
• Kasinti
• Kolanjit

44
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI

• ANAMNEZ
• FIZIK MUAYENE
• AMELIYAT NOTLARI
• LABARATUAR
• TÜMÖR BELIRTEÇLERI

45
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI

• USG Ilk tercih, intrahepatikekstrahepatik
  ayirimi,
• USG sensivite T.Bilgt10 mg/dlgt 94,
  T.Billt10mg/dlgt 47
• BT Obstrüksiyon yerini ve etyolojisini ortaya
  koymada USG ye üstün (özellikle distal
  koledokta)
• MRCP Herhangi bir anomali için, sensivite 89,
  spesifite 92

46
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TANI

• HIDA( Hepatic iminodiaceticacid scan)
  Fonksiyonel degerlendirme
• ERCP Tek seansta tani tedavi (stent)
  Basari orani 90 Komplikasyon 3-5
• PTK safra kanallari dilate ise basari orani100
• FISTÜLOGRAFI Antibiyotik profilaksisi
• ANJIOGRAFI
• INTRAOPERTIF KOLANJIOGRAFI

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
SAFRA YOLU YARALANMALARI TEDAVISINDE ALTIN
STANDART CERRAHI

• ROUX Y HEPATIKOJEJUNOSTOMI
• Bunun disindakiler hata degildir! (SAGES)
• Cerrahin deneyimi önemlidir.

52
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI
53
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• Basit kaçaklar Luschka, sistik güdük kaçaklari
  Stent uygulamasi, Perkutan drenaj
• Tam olmayan safra yolu laserasyonlari
• T tüp üzerinden primer onarim
• Stent
• Roux-Y koledekojejunostomi
• Safra yolu kesileri CERRAHI
• Geç operatif striktürler Balon dilatasyonstent,
  cerrahi

54
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• BISMUTH TIP 1
• Uç-uca anastomoz
• Koledekoduodenostomi
• Hepatikojejunostomi veya Koledokojejunostomi
• BISMUTH TIP 2 ve 3
• Hepatikojejunostomi
• Hepp-Couinaud Yaklasimi
• Ligamentum Teres Yaklasimi
• Longmire Prosedürü

55
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• BISMUTH TIP 4
• Tek Biliyo-Enterik Anastomozlar
• Çift Biliyo-Enterik Anastomozlar
• BISMUTH TIP 5
• SAFRA KESESININ KULLANILMASI

56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• ZAMANLAMA
• Erken onarimda basari orani daha yüksek 86 vs 61
• Ilk onarimda da basari orani daha yüksek
• Türkiye ve John Hopkins serileri

59
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• DENEYIMSIZ MERKEZLERDEKI ONARIM GIRISIMLERINDEN
  SONRA DARLIK HEP YUKARI ÇIKIP SAGLIKLI MUKOZA
  AZALIYOR.
• Drenaj Transfer
• Geç Onarim
• Girisim öncesi PTK yapilmamissa basarisizlik
  orani 96ya kadar çikabilir.
• StewartWay 2003

60
SAFRA YOLU YARALANMALARINDA TEDAVI

• BILIYER REKONSTRÜKTIF CERRAHININ KÖSE TASLARI
• Striktürün proksimalindeki safra kanalinin
  yeterli fakat asiri olmayan disseksiyonu ile
  özellikle safra kanalinin lateral ve posterior
  kisimlarinin dairesel disseksiyonundan kaçinma
• Barsagin iyi vaskülerize olan, enflame olmamis,
  uygun boyutta safra kanalina anastomoz edilmesi
• Striktürün nüks riskini en aza indirmek için,
  biliyer mukozanin intestinal mukoza ile karsi
  karsiya getirilmesi
• Anastomozun gerilimsiz yapilmasi

61
(No Transcript)
62
The Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons

• Cerrah, sistik kanalin safra kesesi girisini net
  olarak ortaya koymalidir.
• Cerrah, safra kesesi boynunu yukariya degil,
  laterale retrakte etmelidir.
• Cerrah, sistik kanali ve sistik arteri titizlikle
  disseke etmelidir.
• Cerrah, eletrokoter gibi enerji kaynaklarinin ana
  safra kanali civarinda kullanimini sinirlamali ve
  bunlarin gizli yaralanmalara yol açabilecegini
  unutmamalidir.
• Cerrah, cerrahi açisindan önemli olan
  anomalileri, zor anatomiyi ve ana safra kanali
  taslarini ortaya koymak için serbestçe per-op
  kolanjiografi kullanmalidir.
• Cerrah, özellikle akut kolesistit gibi, süpheli
  anatomi, anatomik anomali veya teknik zorluklar
  bulundugunda açik kolesistektomiye dönmekte
  duraksamamalidir.
• Cerrah, herhangi bir duktal yapiyi kesmeden önce
  bütün yapilari görmelidir.

63
KAYNAKLAR

• Surgical Anatomy and Technique Volume 2
  Skandalakis 2000
• Sabiston Text of Surgery 17th Edition
• Principles of Surgery Schwarts 7th Edition
• Mayo Klinigi Gastrointestinal Sistem Cerrahisi
  2004
• Zollingers Atlas of Surgical Operations 2003
• Surgery of the Liver and Biliary Tract Blumgart
  2003
• Surgical Management of Hepatobiliary Disorders
  Poston-Blumgart 2003
• Prof.Dr. Ahmet ÇOKER Travma Kongresi 2004
• Prof.Dr. Aydin ALPER slaytlari
• eMedicine-Gastroenterology- Bile Duct Strictures
  Hemant Pande MD John Hopkins Bayview Medical
  Center 2002
• eMedicine-Radiology-Mirizzi Syndrome Gregory B
  Snyder MD 2003
• Ann Surgery 2003 Apr. 470-1 Stewart-Way
• Arch Surgery 1995 Oct (130) 1123 Stewart-Way
• Clinical Features of Major Lap. Bile Duct
  Injuries Davidoff AM, Braum GD Meyers WC 1993
• Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ, An analysis of
  the problem of biliary injury during
  Lap.Cholecystectomi. J Am Coll Surg 180
  101-125,1995

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi