POSTOPERATIF AGRI

1
GATA Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dali
POSTOPERATIF AGRI
Prof. Dr. Ercan Kurt
2
Sedare dolorem opus divinum !
( Agri dindirmek, bir tanri sanatidir ! )
3
AGRI

• Kuvvetli bir doku harabiyetine bagli olan ya
  da olmayan, insanin geçmiste edindigi subjektif,
  primitif protektif deneyimleri ile ilgili
  sensoryal ve emosyonel bir duygudur

4
Agrinin siniflandirilmasi

• Kaynaklandigi Dokuya Göre
• Yüzeyel agri, derin agri
• Duyum Sekline Göre
• Ani, keskin, batici
• Yavas artan
• Künt, bazan yanici
• Etyopatogenize Göre
• Mekanik
• Enflamatuar
• Klinikte Kullanima Göre
• Akut agri
• Kronik agri

5
Nosisepsiyon

• Doku harabiyetinde lokal olarak salinan
  mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarip
  iletilme saglandiktan sonra, MSS ve nöral
  yapilarda degerlendirilen zararli uyaranin
  algilanmasi ve buna karsi gerekli fizyolojik,
  biyosimik ve psikolojik önlemlerin harekete
  geçirilmesidir

6
Nosiseptörlerin siniflamasi

• Mekanik nosiseptörler

Akut Keskin Batici Lokalize Birincil Agri
Myelinli A Delta Lifleri
Ileti Hizi 5-30 m/sn

• Mekono-termal reseptörler

• Polimodal nosiseptörler

Kronik Diffüz Yanici Donuk Ikincil Agri
Myelinsiz Ince C Lifleri
Ileti Hizi 0.5-2 m/sn
7
Zararli Uyaran
Deri
Hücre
Damar
Trombosit
Koagülasyon Faktörleri
5-HT


K

PGE
2
Kallikreinojen
Kallikrein

Hücre
Bradikinin
Bradikininojen

P

Mast Hücresi

Histamin
Nosiseptör
Lökotrien
Sinir Lifi
Deriye Uygulanan Zararli Bir Uyaranin Yarattigi
Periferik Nosisepsiyon
8
Hipotalamo Hipofizer Endorfin
Korteks
Talamus
Limbik Sistem
Beyin Sapi EK
Dolasim
5-HT
NA
Lemniskal Sistem
E
Anterolateral Sistem
Dorsal Boynuz Hücresi
D
Ab
Aa, C
B
Spinal Ek
Nosiseptör
Sempatik Refleks
A
C
Fleksör Refleks
9
En iyi agri baskasinin agrisidir...
Agri sadece çekenin algilayabilecegi tümüyle
kisisel bir deneyimdir. Bu nedenle kisiye özgüdür
10
Postoperatif agri

• Postoperatif agri mevcut patoloji veya cerrahi
  islemler yada kombinasyonlari ile perioperatif
  dönemde gelisen, kroniklesme potansiyelide
  tasiyan bir akut agridir

(ASA Task Force)
Anesthesiology 82 1071-1081, 1995
11
Postoperatif agri

• Nosiseptif
• Somatik
• Viseral
• 30-75 orta ve siddetli agri
• Girisim bölgesi
• Hareket, derin nefes alma ve öksürme

12
Postoperatif Analjezinin Amaci

• Temel insan hakkidir
• Konfor saglamak
• Travmanin baslattigi agrili uyaranlari inhibe
  ederek agriya otonomik ve somatik yanitlari
  köreltmek
• Hastanin öksürme,nefes alma ve kolay hareket
  etme gibi islevlerine olanak saglamak

13
Kronik Agri
14
Postoperatif Agrinin Kroniklesmesi

• 10-50
• Preoperatif faktörler
• Preoperatif agrinin siddeti
• Psikolojik yatkinlik
• Intraoperatif faktörler
• Sinirin zarar görmesi
• Torakotomi, mastektomi, herniotomi
• Postoperatif faktörler
• Postoperatif agrinin siddeti
• Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi

Macrae WA Brit J A, 871, 2001
15
Cerrahi Sonrasi Kronik Agri
Cerrahi Perkins Kehlet Macrae
Mastektomi 11 - 49 23 - 49
Torakotomi 22 - 67 5 - 67
Kolesistektomi 3 - 56 3.4 - 27
Ingüinal Herni 0 - 37 15 - 63
Vasektomi N/A 0 - 37
16
Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler

• Yas
• Cinsiyet
• Kültürel ve kisilik özellikleri
• Preoperatif hasta egitimi
• Hastanin fizyolojik, psikolojik yönden
  hazirlanmasi
• Operasyonun yeri ve büyüklügü
• Hizmet saglayanlarin tutumu
• Hastanin agriya karsi bireysel yaniti
• Yandas hastalik

17
Yetersiz Tedavi

• Yanlis inanislar
• Cerrahi girisimin beklenen kaçinilmaz sonucu
• Agri ve ilaçlara bireysel yanittaki farklar
• Girisime bagli
• Kisiye bagli
• Egitim eksikligi
• Lüzumu halinde doz verme aliskanligi
• Agrinin zararlarinin bilinmemesi
• Yan etkilerden korkma
• Ekip eksikligi

18
Preoperatif etkenler

• Tedirginlik
• Ölüm korkusu
• Fiziksel güçsüzlük korkusu
• Suursuz davranma korkusu
• Anestezi korkusu
• Cerrahi korkusu
• Agri korkusu
• Hastane korkusu

19
Hastanin hazirlanmasi

• Her hastanin agri ve olaylara yaniti farklidir
• Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrintili
  bilgi verilmelidir
• Her asamada bilgi tazelenmelidir
• Hastanin agrisiz bir dönem geçirmesi mutlaka
  saglanmalidir

20
Postoperatif agrinin zararli etkileri

• Pulmoner disfonksiyon
• Kardiyovasküler disfonksiyon
• Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu
• Kas metabolizmasi ve fonksiyonunda bozulma
• Noröendokrin ve metabolik degisiklikler
• Tromboembolik komplikasyonlar

21
Korku çaresizlik
Santral etki
Anksiete
DEMORALIZASYON
Uyku bozuklugu
Nörohümoral degisiklik
Periferik hiperaljezi
KASLARDA SERTLESME
Doku duyarligi
Nöral plastisite
IMMOBILIZASYON
Kolay nosiseptif ileti
Rejyonal kan akimi
Venöz staz
DOKU YARALANMASI
Pulmoner fonksiyon
Trombosit agregasyonu
Renin-angiotensin serbestlesmesi
Sempatoadrenal aktivasyon
Sodyum retansiyonu
DERIN VEN TROMBOZU
Tasikardi hipertansiyon
Oksijen tüketimi
Atelektazi
KORONER ISKEMI
Nöroendokrin degisiklikler
Immünosupresyon enfeksiyon riski
Hipoksi
Kortisol hiperglisemi katabolik durum
PNÖMONI
YARA IYILESMESI
22
Analjezinin etkileri

• Hizli iyilesme
• Hastanin rahatlamasi
• Fizik ve mental stresin kalkmasi
• Hizli ayaga kalkmasi
• Solunumun düzelmesi
• Kalp damar sisteminin düzelmesi
• Yan etkilerin azalmasi
• Hastanede kalis süresi ve masraflarin azalmasi

23
Agrili hastanin degerlendirilmesi

• Hastanin agrisinin siddeti ameliyatin büyüklügüne
  göre degil, hastanin algiladigi biçimde
  degerlendirilmelidir
• Agri degerlendirmesi hem yatar pozisyonda, hem
  de hareket halinde ve sik araliklarla
  yapilmalidir
• Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki
  saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24
  saatte 6 saatte bir degerlendirme önerilmektedir

24
Sik kullanilan agri skalalari

• Tek boyutlu skalalar
• Vizüel Analog Skala (VAS)
• Sayisal Degerlendirme Skalasi (NRS)
• Sözel Degerlendirme Skalasi (VRS)
• Çok boyutlu skalalar
• McGill Agri Anketi
• Yasam Kalitesi Degerlendirmesi (Quality of Life)

25
VAS (5 Farkli görüntülü yüz ifadesi)
26
Sözel Degerlendirme Skalasi (VRS)

• Agri yok
• Agri hafif
• Agri siddetli
• Agri çok siddetli
• Agri dayanilmaz

27
Cerrahi girisimler ve agri karakteristigi
Hafif Agri

• TUR-P
• Minör Ürolojik Cerrahi
• Küretaj
• Oftalmik Cerrahi

28
Cerrahi girisimler ve agri karakteristigi
Orta Siddetli Agri
lt 48 saat Apendektomi Ingüinal Herni Mastektomi
Tiroidektomi
gt 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça
Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal
29
Cerrahi girisimler ve agri karakteristigi
Siddetli Agri
gt 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebra
l Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi
lt 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi C/S
30
Postoperatif Agrinin Degerlendirilmesi

• Kisisel agri siddetini ve analjezik ihtiyacini
• önceden tahmin etmek imkansizdir
• Agri subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu
  nedenle kisinin kendisini degerlendirmesi bir
  gözlemcinin degerlendirmesinden daha güvenilirdir
• Kooperasyon saglanan hastalarda en güvenilir

VAS
31
Genel inanislar
Gerçekler
1. Agrili hastalarin 50sinden ilgililerin
haberi yoktur 2. 58i postoperatif herhangi bir
zaman içinde, 7si vizit sirasinda agri
çekmektedir 3. Orta ve siddetli agrisi olan
hastalarin bir kismi uyur
1. Agrili hasta ilgili kisilere mutlaka haber
verir 2. Hastane sartlarinda agri genellikle
kontrol altindadir 3. Uyuyan hastanin agrisi
yoktur
32
Postoperatif agri tedavisi
1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman araliginda,
sabit dozda opioid veya diger analjezik
uygulanmasi.(I.M./ I.V.)
2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal
analjezi (Paravertebral blok, interkostal,
interplevral) 4 - Hasta kontrollü analjezi
(HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)
33
Postoperatif analjezi uygulama yollari

• Intramusküler
• Subkutan
• Intravenöz (Bolus, infüzyon)
• Oral
• Rektal

• Transdermal
• H. K. A. (PCA)
• Epidural analjezi
• Spinal analjezi
• Lokal (Infiltrasyon, pleksus blokaji, v.b.)

34
Postoperatif analjezide kullanilan ajanlar

• NSAIDs
• Opioidler
• Tramadol
• Lokal Anestetikler

• Klonidin
• Ketamin
• Antidepresanlar
• Midazolam

35
Opioidlerin postoperatif agrida kullanimi

• Oral
• Parenteral
• Intramüsküler
• Intravenöz
• Subkutan
• Nöraksiyal
• Spinal
• Epidural
• Periferik

36

• Addiksiyon korkusu ile agrili hastaya yeterli
  dozda opioid verilmemesi

37
Geleneksel agri tedavisinin yetersiz olmasindaki
nedenler
1. Analjezik gereksinimdeki kisisel farkliliklar
(Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan
seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel
uygulanma yollari (Sedasyon veya yetersiz
analjezi) 3. Analjezik ihtiyaci ve uygulama
zamani 4. Yan etki veya bagimlilik korkusu
(Doz azaltilmasi)
38
Multimodal (dengeli) analjezi

• Farkli mekanizma ile veya farkli yerlere etki
  eden analjeziklerin kombine edilmesidir
• Daha iyi analjezik etki
• Opioid yan etkilerinin azaltilmasi
• Opioidler Reseptör
• NSAIDs COX inhibisyonu
• L.A. Agrinin modülasyonu

39
I.M. uygulamanin dezavantajlari

• Agrilidir
• Kararli bir plazma düzeyi sürdürmek zordur
• Istem ile uygulama arasinda gecikme vardir
• Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz
  riski vardir

40
Preemptif analjezi

• Cerrahi girisim öncesinde, analjezik tedaviye
  baslama anlamina gelen preemptif analjezide
• Operasyon öncesinde veya operasyon sirasinda,
  bölgesel veya lokal anestezi teknikleri,
  sistemik veya epidural opioidler, NSAID lar
  kullanilmaktadir

41
Preemptif analjezi

• Santral sensitizasyonu önlemek
• Spinal korda afferent impulslarin ulasmasini
  engellemek
• LA, opioid, NSAID, NMDA antagonistleri
• Lokal, epidural, intratekal, sistemik
• Daha az agri, ilk analjezik zamani uzun
• Daha az analjezik gereksinimi
• Morbiditenin azaltilmasi
• Hastanede kalis süresinin kisalmasina

42
Hasta Kontrollü Analjezi - HKA(Patient
Controlled Analgesia PCA)

• En önemli avantaji analjeziyi hastaya
  özgüllestirmesidir
• 1965 de prototipi ortaya çikmistir
• Siklikla opioidlerin I.V.verilmesi için
  kullanilir
• PRA (pro renata) opioid fobisine bagli yetersiz
  analjeziyi önlemektedir

43
Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA)
Hastanin bir infüzör pompa araciligi ile kendine
istedigi zaman belirli bir kilitli kalma
araliginda, önceden belirlenenen miktarda
analjezik enjekte etmesidir
44
Agri çemberi
Agri
Hasta hemsireyi çagirir
Sedasyon
Hemsire yanit verir
Analjezi
Doz emilir
Degerlendirme yapilir
Enjeksiyon yapilir
Ilaç belirlenir
Enjeksiyon hazirlanir
45
H.K.A. uygulama alanlari

• Akut Agri
• Postoperatif agri
• Posttravmatik agri
• Yanik agrilari
• 2. Kronik Agri
• 3. Yogun Bakim Hastalarinda

46
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

• Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli
• 24 saat önce anlatilmali
• 12 yas ve üzerinde çok etkili
• Operasyondan hemen sonra baslatilmali
• Tedavi 48 - 72 saat sürebilir

47
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
48
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
49
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
50
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajlar ve faydalari

• Tedaviye aktif katilim
• Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi
• Toplam dozda azalma
• Erken mobilizasyon
• Solunum problemlerinde azalma
• Daha kisa yatis süresi

51
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajlar ve faydalari
Sedasyon
Analjezi
Agri
52
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Komplikasyonlari
1. Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b)
Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Agri
skoru, bulanti, kusma, sedasyon derecesi
53
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajlari

• Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir
• Analjezik istemi ile karsilanmasi arasinda geçen
  süre minimize edilir
• Etkinin baslamasi I.M. uygulamadan hizli ve
  agrisizdir

54
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajlari

• Narkotik kullanimi ile ilgili sikintilar
  azaltilir
• Ilaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmis
  olur
• Analjezinin kalitesi artirilarak erken taburcu
  olma olanagi saglanmis olur

55
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
56
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
57
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Dezavantajlari

• Maliyet
• Bilgili ve deneyimli ekip personeli
• Uygun hasta seçimi

58
Tramadol

• Kismen opioid reseptörlere baglanarak kismende
  noradrenalin ve serotonin reuptakeini
  engelleyerek etki gösteren santral etkili
  analjeziktir
• Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir
  Total400 mg/gün
• Solunum depresyonu olasiligi zayif
• Potensi zayif opioid
• Kabizlik, bulanti, bas dönmesi, bas agrisi,
  somnolens, kusma ve konvülzyon

59
Tramadol
Metabolizma ve farmakokinetik

• Plazma eliminasyon yari ömrü 5.1 saattir.
• 86 oraninda karacigerde metabolize edilir
• 90i böbrekten, 10u da feçes ile atilir.

60
Tramadol
Doz

• Siddetli agrilarda baslangiç dozu olarak 100 mg
  tramadol kullanilabilir
• Genellikle önerilen günlük dozun 400 mgi
  geçmemesidir
• Kronik agri tedavisinde günlük 400 mg tramadol
  dozu yeterli analjezi saglanmasina ragmen,
  postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere
  edilmektedir

61
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Kullanma endikasyonlari

• Iskelet ve kas sisteminin akut ve kronik
  agrilari
• Travmatik kirik ve acillerde
• Postoperatif agrilarda
• Tümör agrilarinda
• Dogum agrilarinda
• Myokard infarktüs agrilarinda
• Agrili teshis yöntemlerinde
• Günübirlik cerrahi girisimlerde

62
Tramadol
Kullanim kontrendikasyonlari

• Akut alkol entoksikasyonu
• Akut hipnotik entoksikasyonu
• Akut analjezik entoksikasyonu
• Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon

63
Morfin

• 0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)
• Metabolitleri
• M-3 glukuronid
• M-6 glukuronid
• Farmakolojik olarak aktif
• Asiri sedasyon
• Solunum depresyonu
• Analjezinin uzamasi

64
Meperidin

• 1-1.5 mg/kg (PRN)
• Lokal anestetik özelligi var
• Metaboliti Normeperidin
• Nörotoksik
• Renal yetmezlikte
• SSS hipereksitabilitesi

65
Opioidlerin Yan Etkileri

• Solunum depresyonu
• Bulanti-kusma
• Kasinti
• Idrar retansiyonu
• Kabizlik
• Miyokardial depresyon
• Geçikmis gastrik bosalma
• Sedasyon

66
Non Steroid Anti Inflamatuar Ilaçlar (NSAID)

• Diklofenak
• Ketorolak
• Tenoksikam
• Piroksikam
• Indometazin
• Naproksen
• Ibuprofen
• Parasetamol
• Aspirin

67
NSAIDlarin Etki Mekanizmalari

• Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler
• Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan
  üretimini azaltirlar
• Zayif santral analjezik etkileri vardir
• Daha çok kullanilan opioid miktarini azaltmak
  için kullanilirlar

68
NSAIDlarin Yan Etkileri

• Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon
• Astimi olan hastalarda bronkospazm
• Renal fonksiyon bozuklugu
• Trombosit disfonksiyonu ve kanama

69
NSAID

• SELEKTIF COX-2 INHIBITÖRLERI
• MELOKSIKAM
• NIMESULID
• SPESIFIK COX-2 INHIBITÖRLERI
• CELOCOXIB
• FLOSULID
• SELEKTIF COX-3 INHIBITÖRLERI
• METAMIZOL
• PARASETAMOL

• SELEKTIF COX-1 INHIBITÖRLERI
• INDOMETAZIN
• KETOPROFEN
• IBUPROFEN
• ASA
• NON-SELEKTIF COX INHIBITÖRLERI
• NAPROKSEN
• DIKLOFENAK
• PIROKSIKAM
• LORNOKSIKAM

70
Klonidin

• Alfa-2 agonist
• Sistemik veya rejyonal
• Sedasyon ve hipotansiyon
• Strese endokrin ve metabolik cevabin
  baskilanmasi
• Perioperatif iskemi riskinin azaltilmasi
• Tek basina degil adjuvan olarak

71
Ketamin

• NMDA Antagonisti
• Preemtif
• Intraoperatif iv
• Postoperatif iv
• Rejyonal
• Epidural
• Spinal

72
Midazolam

• GABA
• Somatik postoperatif agri
• I.V., Epidural
• LA / Opioid kombinasyonu
• Daha iyi analjezi
• Daha az yan etki

73
Postoperatif analjezi için kullanilan diger
yöntemler

• Yara Infiltrasyonu
• Periferik sinir blogu
• Interkostal blok
• Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
• Kriyoanaljezi
• Psikolojik yöntemler

74
ES ANALJEZIK DOZ

• ORAL PARENTERAL EPIDURAL
  SUBARAKNOID
• Akut
• 600
• 100
  10 1
• Kronik
• 300
• Opioid Uygulama Yolu
  Es Analjezik Doz
• Morfin Parenteral
  10 mg
• Oral
  30 mg
• Meperidin Parenteral
  75 mg
• oral
  300 mg
• Fentanil Parenteral
  100 ?g
• Oral
  ---

75
Dengeli analjezi

• Pre-emptif analjezi
• Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik
  sinir bloklariNSAID
• Nöroaksial agri yollarinin inhibisyonu (lokal
  anestezikler,opioidler ve/veya klonidin)
• Santral etkili ajanlar (opioidler)

American Society of Plastic and Reconstructive
Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in
Ambulatory Settings 1999
76
Literatür

• Br J Anaesth. 2005

Evaluation of costs and effects of epidural
analgesia and patient-controlled intravenous
analgesia after major abdominal surgery
Bartha E, Carlsson P, Kalman S
77
Literatür

• Anesthesiology. 2005 Nov103(5)1079-1088

Efficacy of Postoperative Patient-controlled and
Continuous Infusion Epidural Analgesia versus
Intravenous Patient-controlled Analgesia with
Opioids A Meta-analysis
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ,
Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS
78
Literatür

• Spine. 2005 Nov 1 30(21)2357-61

A prospective randomized study of preemptive
analgesia for postoperative pain in the patients
undergoing posterior lumbar interbody fusion
continuous subcutaneous morphine, continuous
epidural morphine, and diclofenac sodium
Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y
79
Literatür

• Heart Surg Forum. 20058(6)E406-8.

Incisional Administration of Local Anesthetic
Provides Satisfactory Analgesia following Port
Access Heart Surgery
Sostaric M., et al.
80
Literatür

• Curr Med Res Opin. 2005 Oct21(10)1569-75

A comparison between IV paracetamol and IV
metamizol for postoperative analgesia after
retinal surgery
Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D,
Thumann G, Kampe S.
81
Sonuç - 1

• Postoperatif agri kontrolü her hastanin hakki her
  hekimin görevidir
• Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve
  ajanin ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir
• Her kurum kendi protokollerini gelistirmelidir

82
Sonuç - 2

• Anestezist cerrah hemsire isbirligi
  saglanmalidir
• Postoperatif agri tedavisine en ideal yaklasim
  Akut agri ekiplerinin kurulmasidir