Hepatoesplenoplenomegalia no lactente Hospital Regional da Asa Sul Bras

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Hepatoesplenoplenomegalia no lactente Hospital
Regional da Asa SulBrasília, dezembro de 2006

• Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza
• Interno da Escola Superior de Ciências da Saúde
• Drª Elisa de Carvalho
• Orientadora

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 1. Identificação A.L.P.C, 5 meses, feminina,
  branca, DN. 25/05/06, natural e procedente de
  Riacho Fundo PI, peso 2390 g. Mãe A.P.C, 25
  anos, do lar.

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 2. M.I.
• Mãe orientada a procurar serviço de saúde
  especializado por clínico geral e enfermeira do
  Posto de Saúde do Município de origem
• (nota Mãe era informante ruim, não apresentava
  compreensão adequada a respeito do estado da
  filha)

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 3. HDA
• Mãe relata que com 1 mês de vida a cça
  iniciou quadro de palidez, taquidispnéia e
  aumento do volume abdominal, com massa abdominal
  palpável (não soube delimitar topografia) e
  interrupção de ganho ponderal. Procurou o serviço
  médico local, relatando a realização de exames de
  sangue (sic) e medicação sintomática. Evoluiu no
  período subseqüente com aumento progressivo do
  abdome e febre diária persistente (não aferida),
  que cedia apenas à meia vida do antitérmico.

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)
3. HDA Com a piora progressiva do quadro
clínico da cça, esta já com 5 meses de vida, a
mãe procurou novamente o serviço médico local,
orientada a procurar serviço especializado (sic).
Deu entrada no Hospital Regional do Paranoá em
04/11/06 com quadro febril (38º C), desnutrição,
palidez importante, sangramento nasal, máscara
equimótica, desidratação e desconforto
respiratório (segundo consta em prontuário).
Transferida em 05/11/06 para a UTIP do HBDF por
sepse anemia.
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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 4. REVISÃO DE SISTEMAS (na ocasião)
• Mãe refere ritmo intestinal regular
• Nega vômitos
• Nega diarréia,
• Nega outras queixas GI
• Refere diurese adequada
• Nega sangramentos
• Nega outras alterações sistêmicas.

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)
5. ANTECEDENTES GESTACIONAIS/PARTO/NEONATAIS
Mãe G1P0A0, não realizou pré-natal. Fez uso de
sulfato ferroso na gravidez. Gestação sem
intercorrências aparentes. Nascida de PN, aos 7
meses (segundo cálculos da mãe), em CS na cidade
de origem, com assistência médica. Apgar 5 6.
Demorou para chorar. Peso 2200 g. Não foi
hospitalizada.
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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 6. VACINAÇÃO
• Em dia com calendário vacinal, conforme checado
  no Cartão da Criança.
• 7. ANTECEDENTES ALIMENTARES
• Aleitamento materno exclusivo até 1 mês de vida
  (mãe refere que cça não aceitava SM)
• Introdução de leite de vaca pasteurizado diluído
  11 com 1 mês de vida
• Aos 3 meses de vida passou a receber NAN I, 01
  medida p/ 50 ml 3X/dia NAN I Arrozina 3X/dia
  chá.

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 8. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Mãe, do lar, refere ter anemia (sic) e fazer uso
  de suplemento a base de ferro continuamente, nega
  outras patologias
• Pai, lavrador, aparentemente saudável
• Sem antecedentes de consangüinidade familiar
• Mãe nega patologias prevalentes na família.

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)
9. EXAME FÍSICO Ectoscopia mau estado geral,
desnutrida, mucosas descoradas (/4),
hidratada, taquidispneica leve, acianótica,
anictérica, palidez cutânea importante com pele
mosqueada e com equimoses (máscara equimótica),
ativa e reativa.
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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 9. EXAME FÍSICO
• Sinais vitais
• PC 38 cm
• Fontanela anterior abaulada e tensa.

- FC 124 bpm - FR 31 irpm - PAM
95 mmHg - SatO2 99
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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 9. EXAME FÍSICO
• ACV. RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (/6), sem
  desdobramentos.
• AR. MVF () em ambos os hemi-tóraces, sem RA,
  sem TSC.
• Abdome globoso, distendido, indolor à palpação
  superficial, fígado palpável a 7 cm de RCD e baço
  palpável a 6 cm de RCE, arcos costais com
  nodulações e deformidades palpáveis. RHA ().

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Caso Clinico (Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06)

• 9. EXAME FÍSICO
• Genitália feminina, típica.
• Extremidades aquecidas, perfusão 2, sem edema e
  sem deformidades.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Caso Clinico

• EVOLUÇÃO NA UTIP
• Dissecção de veia jugular externa direita em
  05/11/06
• Cça recebeu de hemácias plasma plaquetas
  (sangramento importante no local de dissecção
  venosa). Já vinha com relato de outras 2
  transfusões de hemácias no hospital de origem
• Evoluiu com melhora do desconforto respiratório,
  melhora da febre e edemas

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Caso Clinico

• EVOLUÇÃO NA UTIP
• Apresentou hemocultura negativa (resultado
  verbal)
• medicações cefepime (D6), raniti-dina,
  kanakion, leucovorin, protovit
• NPT por 2 dias

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Caso Clinico

• EVOLUÇÃO NA UTIP
• Alta da UTIP em 09/11/06 em boas condições,
  hemodinamicamente estável, em ar ambiente, dieta
  enteral (Alfaerrè em progressão lenta de volume),
  em tto para provável PN (RX de tórax de entrada
  sugestivo). Encaminhada para enfermaria aos
  cuidados da gastropediatria para investigação
  diagnóstica
• Totalizou 8 dias de cefepime, 150 mg EV, 8/8h.

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05/11 06/11 13/11 19/11 21/11 22/11 24/11 27/11
Leu 24,2 16,1 29,8 38,7 16,7 19,4 10 17
Hm 2,23 3,06 1,7 2,29 2,91 2,7 2,45 2,23
Hg 6,4 9,2 5,5 7,5 9,2 8,4 7,4 7,1
Htc 20,1 27 16,7 23,5 28,4 26,3 23,7 21,7
VCM 90,3 88,3 98,5 102,9 97,5 97,3 93,8 97,3
HCM 28,6 29,9 32,1 33 31,6 31,2 30,2 31,8
CHCM 31,7 33,8 32,7 32 32,4 32 32,1 32,7
Plaqts 16 37 24 25 23 19 21 19
Linf () 46,5 51,9 44,3 58,2 60,5 60,9 60,8 56,2
linf 11,3 8,3 17,6 22,5 14 11,8 6,0 9,6
seg 40 54 19 - 05 - - -
bast 11 01 13 - 13 - - -
linf 41 42 48 - 64 - - -
mono 04 01 04 - 04 - - -
eos 04 - 04 - 07 - - -
basof - - 01 - 02 - - -
L. A. - - 00 - 00 - - -
met - - 03 - 02 - - -
miel - - 08 (1) - 03(2) - - -
(1) - 35 de eritroblastos / (2) - 38 de
eritroblastos.( Policromasia moderada, hipocromia
moderada, anisocoria moderada, ponteado basófilo
moderado)
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05/11 06/11 13/11 22/11
Glicose 138 - 89 -
Uréia 14 9 27 26
Creatinina 0,4 0,4 0,3 0,2
Ca 0,91 - 9,6 8,4
TGO 36 32 52 39
TGP 9 6 6 8
Na 132 133 - -
K 3,1 4,3 - -
BD 0,27 - 0,6 -
BT 1,03 - 1,92 2,2
P - - - 1,9
Mg - - -
LDH - - - 1715
Prot totais - 5,8 6,6 -
Albumina - 3,1 3,9 -
PCR - - 0,8 -
VHS(mm) - - 40 (3) -
(3) - Método de Westergren
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Caso Clinico

• 10/11- Coagulograma
• T. Protrombina
• PTT
• PTTA
• Fibrinogênio 88,4 mg/100 ml

• N 12,6
• D 14,5
• R N/D 69,6

• N 12,6
• D 14,5
• R N/D 69,6

• N 32
• D 32
• R N/D 1,0

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Caso Clinico

• EXAMES DE IMAGEM
• 13/11 Radiografia de esqueleto
• Aumento difuso da densidade óssea, sobretudo
  em MMSS e MMII, correspondendo a displasia
  condensante óssea.
• 24/11 US Transfontanela
• Exame nos padrões de normalidade.

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Resumo clínico

• Hepatoesplenomegalia (congênita?)
• Anemia,
• Plaquetopenia
• Quadro infeccioso.

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Diagnóstico diferencial de hepatoesplenomegalia
no lactente

• Infecções congênitas? TORCHS
• Erros inatos de metabolismo
• Osteopetrose.

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Infecções Congênitas

• Toxoplasmose
• Rubéola
• Citomegalovirose
• Herpes Vírus Simples
• Sífilis.

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Infecções Congênitas

• a) TOXOPLASMOSE
• FORMAS CLÍNICAS
• Manifestações clínicas ? variam de acordo com o
  tipo de manifestação e a época de aparecimento.
• Duas formas

• Infecção generalizada ? hepatoesplenomegalia,
  icterícia , linfadenopatia, petéquias
• SNC/lesões de oculares ? meses ou anos após o
  nascimento

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Infecções Congênitas

• a) TOXOPLASMOSE
• DOENÇA NEONATAL
• Sinais e sintomas presentes ao nascimento.
• Usualmente severa.
• FORMA SUB-CLÍNICA
• Diagnóstico feito baseado em primo-infecção
  materna (MÃE NÃO REFERE HISTÓRIA) ou
  persistência de títulos no lactente (???)
• RN assintomáticos ou oligossintomáticos.
• Prematuridade (em 50) ou RCIU ? sinais
  clínicos.
• Alterações liquóricas (hiperproteinorraquia e
  linfocitose), calcificações, anemia, icterícia,
  hepatoesplenomegalia e coriorretinite.
• DOENÇA OCORRENDO NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA
• RN assintomático ao nascer.
• Sintomas se manifestam semanas ou meses após o
  nascimento.
• Manifestações isoladas de coriorretinite (???)
  e/ou calcificações intracranianas com início aos
  2 meses de vida (RN a termo) e 3 meses (RN
  prematuro).

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Freqüência () das principais alterações na forma
generalizada da toxoplasmose congênita
Microcefalia 0
Diarréia 25
Catarata 0
Eosinofilia 18
Sangramento anormal 18
Hipotermia 20
Glaucoma 0
Atrofia óptica 0
Microftalmia 0
Rash 25
Pneumonite 41
Coriorretinite 66
Alteração LCR 84
Anemia 77
Convulsões 18
Calcificações intracranianas 4
Icterícia 80
Hidrocefalia 0
Febre 77
Esplenomegalia 90
Linfadenopatia 68
Hepatomegalia 77
Vômitos 48
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Infecções Congênitas

• b) RUBÉOLA
• Manifestações transitórias do RN ? RCIU , púrpura
  trombocitopênica neonatal, anemia hemolítica,
  hepatite, colestase, rarefação metafisária, que
  regridem espontaneamente em 2/3 dos casos
• Manifestações permanentes ? Surdez (80 a 90),
  doença cardíaca congênita (persistência do canal
  arterial - 30 estenose de artéria pulmonar),
  microftalmia, catarata ( 6 a 45), glaucoma,
  retinopatia pigmentar (sal e pimenta), retardo
  mental e psicomotor, microcefalia
• Manifestações tardias ? Diabetes mellitus,
  panencefalite progressiva, hipo e
  hipertireoidismo.

POUCO PROVÁVEL!!!!
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Infecções Congênitas

• c) CITOMEGALOVIROSE
• - 90 de crianças assintomáticas
• - 10 dos RN são sintomáticos e metade desses
  tem a doença generalizada
• prematuridade, crescimento intra-uterino
  restrito
• hepatoesplenomegalia (sinal mais comum podendo
  ser a esplenomegalia o único sinal)
• anemia, icterícia (pode ser intermitente) por
  aumento da bilirrubina indireta ou bilirrubina
  direta (colestática)

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Infecções Congênitas

• c) CITOMEGALOVIROSE
• petéquias ,plaquetopenia
• pneumonite intersticial (somente na aquisição
  perinatal)
• manifestações neurológicas microcefalia,
  calcificações intracranianas, crises convulsivas
• coriorretinite (semelhante à da toxoplasmose),
  estrabismo, atrofia ótica, microftalmia e
  catarata (manifestação rara) e deficiência de
  acuidade visual e auditiva.

NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!!
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Infecções Congênitas

• d) HERPES VÍRUS SIMPLES
• Órgãos mais freqüentemente afetados
• Fígado
• supra-renais
• Rins
• Pulmão
• tubo digestivo
• coração.

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Infecções Congênitas

• d) HERPES VÍRUS SIMPLES
• SNC ? acometimento comum
• exantema vesicular ? patognomônico (ausente em 20
  a 30 dos casos)
• manifestações iniciais inespecíficas ? após a 1ª
  semana de vida ? anorexia, vômitos, letargia e
  febre.

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Infecções Congênitas

• d) HERPES VÍRUS SIMPLES
• QC pode se inciar com acontecimento sistêmico
  importante
• icterícia, petéquias
• hepatoesplenomegalia (comum)
• convulsão, irritabilidade
• diátese hemorrágica (sangramento
  gastrointestinal, hemoptise, hematúria)
• CIVD.

NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!!
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Infecções Congênitas

• e) SÍFILIS
• SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE ? Sinais e sintomas
  surgem até os dois anos de vida
• SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA ? Sinais e sintomas
  surgem após os dois anos de vida

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Infecções Congênitas

• e) SÍFILIS
• SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
• baixo peso
• Prematuridade
• lesões ósseas (osteocondrite, osteíte e
  periostite) ? 47 a 95
• hepato-esplenomegalia ? 33 a 91
• acometimento do SNC ? 40 a 60
• lesões cutâneo-mucosas ? 15 a 60
• lesões de mucosa nasal ? 4 a 50
• lesões pulmonares ? 7 a 22
• lesões renais ? 3 a 17

-NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!! - CRIANÇA
NASCEU SOB CUIDADOS MÉDICOS, APESAR DE INFERIRMOS
QUE SE TENHA REALIZADO VDRL, NÃO HÁ QUALQUER
REGISTRO PROVANDO TAL FATO!!!
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Erros Inatos do Metabolismo

• São doenças geneticamente determinadas
• Maioria ? autossômica recessiva
• correspondem a cerca de 10 de todas as doenças
  genéticas
• Individualmente raros
• Cerca de 500 distúrbios conhecidos ? incidência ?
  1/1.000 nascidos vivos
• Ocorrem devido a um defeito enzimático específico
  que determina um bloqueio de uma via metabólica .

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Erros Inatos do Metabolismo
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Erros Inatos do Metabolismo
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Osteopetrose

• 1) DEFINIÇÃO
• grupo de doenças hereditárias raras
• disfunção nos osteoclastos ? ? da densidade óssea
  de forma difusa
• Distúbio do sistema esquelético caracterizado
  pelo aumento generalizado da densidade óssea
• doença marmórea / osteosclerosis fragilis
  generalisata ? fraturas como pedaço de giz
  (Robbins-1994) ? doença paradoxal
• várias formas de manifestação em qualquer idade

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Osteopetrose

• 1) DEFINIÇÃO
• não há predomínio por raça
• sexo masculino ? mais acometido
• 20 dos casos ? casamentos consangüíneos.
• etiopatogenia ? não é bem definida
• Alguns estudos ? disfunção imunológica resultante
  de uma disfunção tímica que resulta na
  anormalidade osteoclástica (?)

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Osteopetrose

• 2) FISIOPATOLOGIA
• Defeito básico na diferenciação das células
  precursoras em osteoclastos
• Osso contém nº ? de osteoclastos estruturalmente
  anômalos
• Maior nº de células bizarras e excepcionalmente
  grandes.

44
Osteopetrose

• 3) VARIANTES DA DOENÇA
• Inúmeros espectros ? desde morte na primeira
  infância até compatíveis com sobrevida (até vida
  adulta)
• 2 grupos hereditários clássicos

• congênita (maligna) ?transmitida por padrão
  autossômico recessivo
• tardia (benigna) ? autossômica dominante,
  acomete adultos

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Osteopetrose
Forma autossômica dominante (osteopetrose tardia
ou doença de Albers-Schöenberg)

• infância, adolescência ou adulto jovem
• Benigna
• Leve desproporção craniofacial, anemia branda,
  pode ter acometimento de nervos, fraturas e
  subsequentes deformidades com coxa vara são
  comuns
• Geralmente descoberto como achado num estudo
  radiográfico

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Osteopetrose

• Osteopetrose Maligna
• Incidência lt 1200.000 nascimentos
• Primeiros meses de vida
• Autossômica recessiva
• Pode ser fatal (hemorragia ou infecção) nos
  primeiros anos de vida se não tratada
• incapacidade dos osteoclastos para reabsorver o
  osso imaturo

47
Osteopetrose

• Osteopetrose Maligna
• Grande densidade óssea obliteração progressiva
  da cavidade medular
• formação anormal da cavidade da medula óssea ?
  falência de medula óssea

48
Osteopetrose

• Osteopetrose Maligna
• Falência de medula óssea
• neutrófilos ? resposta quimiotática ? e baixa
  capacidade de fagocitose bacteriana ? infecções
• Anemia e neutropenia ? morte precoce pro
  infecções
• Atividade compensatória do SRE ?
  hepatoesplenomegalia com predomínio de formas
  jovens

49
Osteopetrose

• Osteopetrose Maligna
• Falha da reabsorção osteoclástica
• Persistência da esponjosa primária ? núcleos de
  cartilagem calcificada no interior do osso.
• Remodelação anormal do osso primário(trabecular)
  para osso lamelar ? osso quebradiço com tendência
  para fraturas APESAR do AUMENTO de sua densidade.

50
Osteopetrose

• Osteopetrose Maligna
• Falha da reabsorção osteoclástica
• Cavidades na matriz óssea e aberturas foraminais
  ? preenchidas por massas não reabsorvidas de
  tecido ósseo denso
• Remodelação óssea deficiente ? estreitamento dos
  forames ? compressão de nervos (óptico,
  oculomotor e faciais)

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Osteopetrose
FALÊNCIA DE MEDULA ÓSSEA
FRATURAS
DEFICIÊNCIA VISUAL
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Osteopetrose

• Alteração do crescimento
• hipocalcemia maligna
• anemia (hemólise excessiva) com trombocitopenia
• Hepatoesplenomegalia
• Linfoadenopatia
• sangramento anormal
• fraturas múltiplas
• infecções (defeito do macrófago)

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Osteopetrose

• PADRÃO RADIOGRÁFICO
• aumento generalizado da densidade óssea, sem
  distinção entre a medular e o córtex
• Platôs vertebrais ? Vértebras em sanduíche
• aparência de bone in bone principalmente nos
  corpos vertebrais
• condensação irregular nas metáfises ? placas
  paralelas de osso denso nas extremidades de
  ossos longos
• base do crânio densa e densidade aumentada nas
  margens orbitais
• Linhas transversas metafisárias, alterando bandas
  densas e radioluscentes são freqüentes.

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(No Transcript)
55
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Osteopetrose

• TRATAMENTO
• Diminuir ou cessar a hiperostose progressiva
• corrigir a anemia e trombocitopenia
• tratar as infecções.
• Fosfato celulose oral prednisolona dieta pobre
  em cálcio (ou alta dose de 1,25-dihidroxivitamina
  D3 dieta) ? corticóide ? grau de anemia
  mielocítica e esplenomegalia por ? da atividade
  da medula óssea vermelha.

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Osteopetrose

• TRATAMENTO
• INF-? humano recombinante
• Transplante de medula óssea ? HLA compatível
• descompressão cirúrgica dos nervos acometidos
• Transfusão
• esplenectomia ? quando do insucesso da terapia
  com prednisolona
• correção das fraturas.

60
Obrigado!!!