Der Kindernotfall

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Der Kindernotfall
Christophorus16 Fortbildung 20.Mai
2006
Ernst Paar
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Der Kindernotfall

• Allgemeines und
• Spezielles Häufiges und Horribles
• Ausgespart Neugeborenenversorgung

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Allgemeiner Teil / päd.Notfälle

• 1.) was heißt Kindernotfall oder warum wir
• keine Kinder mögen
• 2.) Checkliste Management Strategien
• im Umgang mit Kindern
• 3.) ERC News jetzt ist alles ganz einfach!?
• 4.) Intubation / Beatmung / Analgesie /
• Volumsersatz

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Zum Auflockern
HF AF AZV Blut-vol. Krit. Temp.
NG 140/min 40/min 30ml 250ml 23C
Sgl. 120 30 60 450
KK 100 25 150 1200
Schule 90 20 250 2000
Jug. 80 15 400 3500 1C
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Liste Dosierungen
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Checkliste Management und die Häufigsten Fehler
Liste
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Einfühlsamer Umgang mit Kindern / Eltern

• Besonders Kindern Maßnahmen erklären, NICHT
  LÜGEN!
• Denk daran auch die Lapalie erscheint Laien
  schrecklich bis vital bedrohlich
  (Fieberkrampf)
• Bezugsperson, insbesondere Eltern miteinbeziehen
  und begleiten lassen (bis zur
  Reanimation?!)

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Was wann tun?

• Keine Maßnahmen ohne Indikation, Kinder sind kein
  Übungsplatz für notärztliche Gelüste, ABER
• Notwendige Maßnahmen sollen auch erbracht werden,
  und zwar vollständig und raschest (!), z.B.
• - Reanimationsbeginn (Kreislaufstillstand bei
  Kindern ist
• nicht Folge, sondern Ursache der Asphyxie)
• - Analgesie / Volumstherapie bei Indikation
  
• VORSICHT je jünger der Organismus, desto
  schwerer einschätzbar der Grad der Vitalbedrohung
  
• (junge Patienten schauen lange gut aus,
  sterben aber fulminant!)

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Zusätzliche Faktoren bei Beeinträchtigungsbeurteil
ung miteinbeziehen

• V.a. bei Unfall Hergang berücksichtigen, Art des
  Traumas andere verletzte Personen in Beurteilung
  einbeziehen, Sturzhöhe und Sturzart
  berücksichtigen (über Stiege gestolpert oder
  Laufwagerl?)
• Bei internistischem Geschehen Vorgeschichte genau
  erheben (nicht jeder Krampfanfall ist ein
  Fieberkrampf!)
• Glaube den Eltern bis zum Beweis des Gegenteils

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Sogar Notärzte sollten päd. Patienten untersuchen

• Anamnese kurz, aber unverzichtbar
• Inspektion immer, aber auch Auskultation /
  Perkussion erlaubt (wenn mitunter auch schwierig)
• Basismaßnahmen wie RR messen, EKG, Pulsoxymetrie
  werden selten vergessen, meistens bei Kindern
• nach allen Basismaßnahmen kurze selbstkritische
  Reflexion, um Fehler medizinischer und
  organisatorischer Natur zu vermeiden

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Wer will NA gewesen sein?

• Säugling, kein Fieber, plötzliche Apnoe, Blässe,
  schlaff geworden.NÄ Diagnose Fieberkrampf
• 4 Jähriger mit Dyspnoe, nach Ausziehen
  (erstmals im Spital) Einziehungen jugolär,
  intercostal, epigastrisch, SpO2 55 (Status
  asthmaticus) kommt ohne Kanüle, ohne Inhal, ohne
  Pulsoxymetrie
• Sgl. im Maxi Cosi bei VU mit mehreren
  Polytraumatisierten, kommt im Maxi Cosi mit
  weicher Schädeldecke, jetzt CP
• Wesensänderung laut Mutter eines Sgl. nach Sturz
  von Wickeltisch von NA nicht ernst genommen - SHT
• 5 Jähriger mit Krampfanfall, so behandelt und
  im KH abgegeben, RR von 260/130 nicht gemessen
  (dekomp. hypertensive Encephalopathie bei
  Nierenversagen)
• 4 Wochen alter Sgl., bek. Fallotsche Tetralogie
  und andere Fehlbildungen, seit einigen Tagen
  erschwerte Atmung, NAW wegen akuter Dyspnoe,
  Zyanose, Streckkrämpfe bei NA Eintreffen im KH
  SpO2 55, Bradycardie bisher keine
  Pulsoxymetrie, keine Kanüle, keine Inhalation,
  kein Schleimabsaugen (was im KH gereicht hat, um
  Sättigung zu erzielen) Transport im NAW über 20
  Minuten nach Oberwart tagsüber, NAH steht am
  Boden.

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ERC NEWS

• Änderungen nicht wegen neuer medizinischer
  Erkenntnisse, sondern Versuch einer Vereinfachung
  und Anlehnung an Erwachsenenalgorithmen, um
  überhaupt Ersthelfermaßnahmen zu erreichen. Diese
  bei Kindern noch essentieller, weil KST nicht
  Ursache, sondern Folge der Asphyxie ist.
• 8 Jahre Grenze gefallen, Unterscheidung NG
  Sgl. (1Jahr) Pubertätsbeginn (Einschätzung)

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(No Transcript)
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Beatmung

• Diagnostik wie bisher, angehobenes Kinn Sgl. in
  Neutralposition, Kinder überstreckt
• Atemwege nur bei offensichtlicher Verlegung
  säubern
• Nach Diagnose Atemstillstand oder Schnappatmung
  initiale 5 Atemstöße unter Kontrolle der
  Thoraxexpansion
• Sgl. Mund / Mund, Nase bei Kindern
  Mund / Mund Beatmung

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Thoraxkompression Kinder

• KL Diagnostik mit Auskultation, Carotispuls bei
  Kindern
• 1- Helfer/Laienhelfer Verhältnis Kompression /
  Ventilation 30 / 2
• Professionelle 2 oder Mehr- Helfer 15 / 2
  100x/min
• Kompressionstechnik 1 oder 2
  Handtechnik mit ausreichender Kompression (1/3
  des Thoraxdm) Kompressionspunkt ist unteres
  Sternumdrittel, 2 Finger oberhalb des Xiphoid

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Thoraxkompression Säuglinge

• KL Diagnostik mit Auskultation, Brachialispus bei
  Sgl.,
• 1- Helfer/Laienhelfer Verhältnis Kompression /
  Ventilation 30 / 2,
• Professionelle 2 oder Mehr- Helfer 15 / 2
  100x/min
• Kompressionstechnik
  1 Helfer2 Finger
  2 Helfer thoraxumgreifend 2 Daumen
• Thoraxkompression bei fehlenden Kreislaufzeichen,
  Puls unter 60 mit schlechter Perfusion,
  Unsicherheit

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(No Transcript)
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Defibrillation

• nach Basismaßnahmen, 1 Schock Strategie
• Automat. ext. Defibrillation soll bei allen
  Kindern (NICHT Sgl.!) angewendet werden. Wenn
  möglich, Verwendung eines Gerätes mit
  Kinderprogramm (geringere Energieabgabe) und
  Kinderelektroden, aber auch Erwachsenen AED
  geeignet.
• Manuelle Defis sofort 4J / kg KG (weil
  Einschockstrategie)

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ALS

• Zusätzlich O2, Atemwegssicherung und Beatmung mit
  Intubation, wenn möglich, zuvor Maskenbeatmung,
  Alternative Larynxmaske, chir. Intervention
  Hyperventilation vermeiden
• Zusätzlich Gefäßzugang, bevorzugt periphervenös,
  (3 Versuche), dann intraossär für ausreichend
  Volumen sorgen, kreislaufwirksame Medikamente

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(No Transcript)
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Medikamente

• Adrenalin 10ug/kg KG i.V. oder i.o. oder
  alternativ 100ug/kgKG endotracheal für
  Vasopressin unzureichende Datenlage
• Amiodaron schockrefraktäres Kammerflimmern oder
  pulslose Kammertachycardie 5mg/ kg KG, hat
  Lidocain verdrängt, kann bei schneller
  Applikation RR Abfall auslösen
• NaBic nur bei prolongiertem Stillstand und
  ausgeprägter Azidose erwägen
• Atropin 0,01 0,02mg/kg KG
• Magnesium torsade de pointes 25mg/kg
• Glucose nur bei Hypoglycämie (schlechtes
  Outcome)
• Volumen (s.u.)

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Nie vergessen reversible Ursachen

• 4 H
• HYPOXIE HYPOVOLÄMIE HYPO
  - ERKAL. HYPOTHERMIE

• 4 HITS
• Herzbeuteltamponade Intoxikation
  Thromboembolie Spannungspneumoth.

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Intubation

• Der golden standard zur Etablierung und
  Erhaltung freier Atemwege
• Orotrachealer Zugang, präoxyxgenieren, Absaugung
  parat, Ambubeutel, Reservoir, Maske, Magillzange,
  Mandrin bereithalten, Fixation vorbereiten
• Tubusgröße 4-4,5 im 1. Lj, dann 4 (Alter/4)
  mmID
• Tubuslänge 12 (Alter/2) cm ab Zahnreihe
• Gecuffte Tuben ab Größe ??
• Alternative Maskenbeatmung,Larynxmaske,
  Koniotomie, Venflonpkt. und 3,5er Tubuskonnektor
  ansetzen (reicht für Oxygenierung)
• Medikamente Midazolam 0,1 0,2mg/kg, Propofol
  2 5mg/kg, Etomidate 0,2 0,3mg/kg, Fentanyl
  1-5 ug/kg, Nimbex 0,1mg /kg

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Beatmung

• meist wird hyperventiliert, was zu vermeiden ist
  (erhöhter intrathorakaler Druck schlechtere
  Zerebral und Koronarperfusion), daher möglichst
  rasch Pulsoxymetrie und Kapnographie, vorher
  Überprüfen des Tidalvolumens durch Inspektion
  (moderates Heben des Brustkorbes)
• Bei Beutelbeatmung O2 10l/min Reservoir FiO2
  0,9
• Beatmungsbeginn Oxylog mit 8ml 10ml AZV/kg,
  25 Frequenz, 25 Maximaldruck, 100 O2,
  dann nach Sättigung und Kapnographie
• DOPES Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax,
  Equipementversagen, Stomachüberblähung

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Analgesie

• ein zentraler Punkt der notärztlichen
  Versorgung, verbessert outcome und bedeutet
  Lebensqualität.
• Kotniemi et al 1997 ungenügende periop.
  Analgesie führt in 50 der Fälle zu postop.
  Verhaltensauffälligkeiten, 10 noch nach 4 Wochen
  anhaltend!
• Analgesie wird viel zu sparsam verwendet, weil
  
  1.) Angst vor
  Arzneiwirkung bei Kindern Dosierungsunsicherheit
  
  2.) Schmerzgrad erschwert einschätzbar
  Schmerzskalen wie CHEOPS oder andere beobachten
  Mimik, Muskeltonus, RR HF Agitiertheit ODER
  Therapieindikation wie bei Erwachsenen mit selber
  Problematik
  3.) Kanüle
  als Hindernis auch vital bedrohte Kinder sind
  noch wehrhaft
  
  Kindern wird eine
  adäquate oft Therapie vorenthalten, weil sie
  Kinder sind
• Gute Analgesie bedeutet Pharmakologie (meist
  begleitende Sedierung günstig), Psychologie,
  physikalische Maßnahmen

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Analgesie - Pharmakologie

• S - Ketamin, Fentanyl, nicht auf alternative
  Applikation vergessen! Z.B. initial Dormicum
  1mg/kg und S-Ketamin 5mg/kg rektal! dann nach
  weiterer Transportvorbereitung Neoflon setzen
• Bei Nicht - Intubation auch tiefe Sedoanalgesie
  unter MonitoringMidazolam ca. 0,1mg/kg,
  S-Ketamin 1-2mg/ kg, günstig zur Vermeidung
  Hypersekretion als NW Atropin o,o1mg/kg!
  
• Vorsicht vor Überdosierungen im Sinne von 10er
  Potenz, immer Dosierung nach Wirkung,
  Monitoring! Hypoxien sind selten, Erbrechen ist
  selten, Aspirationen sind Rarität keine tiefe
  Sedoanalgesie bei SHT (Hypoxiegefahr,
  intracranielle Druckerhöhung )

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Volumstherapie wann?

• Die meisten schweren Kindernotfälle erreichen das
  KH mit unzureichender Volumstherapie
• Typ. Schockzeichen Tachypnoe, flache Atmung,
  hochfrequenter, schlecht palp. Puls, marmorierte,
  blasse Haut, Kapillarfüllung über 1 Sek., RR
  schlecht meßbar (70 2xAlter)
• ABER obere Parameter oft schwer beurteilbar,
  Schockgeschehen oft bis zum Schluß mit normalem
  RR möglich (Gefäßcompliance!), bis zum Schluß
  ansprechbare Patienten, daher auch
  URSACHENORIENTIERTES VORGEHEN!, also
  Schockannahme bei z.B. höhergradiger Verbrennung
  über 15KOF Polytrauma Sepsis mit
  Verbrauchskoagulopathie

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Volumstherapie wie?

• Venöser Zugang idealerweise 2 Zugänge, erster
  Zugang kleinlumig lieber klein als kein!, auf
  V. saphena und Schädelvenen nicht vergessen!
• Nach 3 Minuten oder 3 frustranen Punktionen
  intraossären Zugang an prox. Tibia medialseits
  wählen! KI sind nur Frakturen der betroffenen
  Knochen bzw. eine Osteogenesis imperfecta, keine
  nennenswerte Komplikationsgefahr!
• Kristalline Lösung 10 20ml als Bolus bis 15
  Min., evtl. 2x wegen Gefahr des HÖ und
  osmotischer Diurese keine kochsalzfreien Lösungen
  wie Glucose (außer bei Hypoglycämie - BZ
  bestimmen!), bei Stabilisierung 10ml/kg/Std.
• Kolloidale Lösungen 10 20ml/kg als Bolus
• Hypertone Lösungen keine ausreichende Datenlage
  für Empfehlungen, bei schwerem hämorrhagischem
  Schock bzw. SHT mit schlechter Perfusion aber
  eine Ultima ratio (4ml/kg)

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(No Transcript)
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Fieberkrampf

• Unkompliziert Alter zwischen 6 Monaten und 5
  Jahren, Fieber über 38,5C, kein wiederholter
  Krampf, Krampfdauer unter 15 Min.(!), keine FA
  bzgl. Epilepsie, Therapie Stesolid 5mg Sgl., 10
  mg KK, Fieber senken erst 10 Min. später

• Bei kompliziertem FK weitere Abklärung, meist
  EEG, oft LP, aggressivere Therapie, Midazolam
  0,10,2mg/kg, bei Status Narkose

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Pseudokrupp

• Typischer Verlauf mit bellendem Husten, inspir.
  Stridor, mäßiges Fieber, aufgeregte Knider
• Stadium IIb ist Stridor auch in Ruhe, III mit
  Einziehungen, IV resp. Insuff. und
  Beatmungspflicht
• Therapie O2, Suprarenininhal. v.a Steroid
  rektal, Kanüle nur in Ausnahmefällen
• DD Epiglottitis Sitzen lassen! Beatmung über
  Maske länger als Spontanatmung möglich,
  Intubation 1 Versuch, sonst alternativer Airway

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(No Transcript)
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Asthmaanfall

• Klinik bekannt, häufig, selten vital bedrohlich,
  aber bei Hypoxie / silent lung vital bedrohter
  Patient, bei Persistens Status asthmaticus
• OK hochlagern, O2, beruhigen (auf Mutter
  sitzend) Feuchtinhalation mit Betamimetikum,
  Fortecortin 0,6mg/kg, Euphyllin 6mg/kg, Bricanyl
  0,5mg auf 100NaCl, davon 1ml/3kg KG, bei resp.
  Insuffizienz Beatmung und Einleitung mit
  Midazolam / S Ketamin günstig

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Polytrauma

• Traumen nicht übersehen! Blutverluste und
  Schockierungsgrad nicht unterschätzen (RR oft bis
  zur Dekompensation normal Patient ansprechbar)!
  SHTs reichen zum Verbluten! WS Verletzungen sind
  meist HWS und Luxationstraumen, Steroidindikation
  bei WS Trauma mit Neurologie / sogar bei SHT?
• Umgebungsstudie miteinbeziehen andere Verletzte,
  betroffene Fahrzeuge, Unfalldynamik
• Analgesie, Volumen adäquat, WÄRME, O2
• Monitoring Vorsicht bzgl. PEA, häufig
  präterminal vor der Asystolie bei Kindern im
  Volumenmangelschock
• Zentrum anfliegen

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Meningitis / Sepsis

• Häufig Meningokokken Gr. B und C, Pneumokokken,
  Hämophilus
• Gute klinische Untersuchung verhindert
  Verwechslung Meningitis / Exsiccose
• V.a. die Meningokokkensepsis ohne Meningitis
  verläuft fulminant mit Verbrauchskoagulopathie
  Waterhouse Friedrichsen Syndrom, daher bei
  längerem präklinischen Vorlauf Ceftriaxon 80 -
  100mg/kg i.V.
• Volumen bei Sepsis, evtl. Dobutamin 10ug/kg/min.
  bzw. auch Noradrenalin 0,1ug/kg/min
  Flüssigkeitsrestriktion bei Meningitis
• Meningitiszeichen umso untypischer, je kleiner
  die Patienten (bei KK Meningismus, Dreifuß
  Kniekußphänomen bei Sgl. schrilles Schreien,
  Schreckhaftigkeit, insgesamt symptomarm
• Umgebungsprophylaxe Ciprofloxacin für Erwachsene,
  Rifampicin für Kinder, Ceftriaxon für Schwangere

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Anaphylakt. Schock

• Je rascher der Symptomeintritt und je
  vielseitiger die Klinik ist, umso gefährlicher
  die Situation, umso aggressiver die Therapie
  wählen!
• Psych. Alteration, Urticaria, Gesichtsschwellungen
  , AW-Obstruktion mit Laryngo Bronchospasmus,
  Lö, Tachycardie, Hypotonie
• Allg. Maßnahmen Antigen eliminieren, Kanüle
  rasch i.o. als Alternative Monitoring, O2
  Inhal. mit Betamim., Suprarenin, Volumstherapie
  wie oben, bei Notwendigkeit Intubation, evtl.
  auch Koniotomie
• Medikamente i.V. Fortecortin 1mg/kg,
  Antihistaminikum, im Schock Adrenalin 0,01
  0,1mg/10kg, evtl. weiter mit 0,5mg/10kg/h
  
• als Schockprophylaxe Suprarenin s.c. o,1ml/10kg
  hervorragend wirksam ohne problematische
  Nebenwirkungen
• Volumen und Katecholamine sind die Eckpfeiler der
  Therapie!

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D A N K E !