S

1
SÍNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA AGUDA

• Versão original
• Michael L. Fiore, MD Fellow in Critical Care
  Medicine
• Mary W. Lieh-Lai, MD, Director, ICU and
  Fellowship Program Division of Critical Care
  Medicine
• Childrens Hospital of Michigan/Wayne State
  University

Versão Portuguesa Suzana Figueiredo, MD Augusto
Ribeiro, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos - H.S.João Porto - Portugal
2
OUTRAS DENOMINAÇÕES

• Síndrome de Dificuldade Respiratória Agudo tipo
  adulto
• Pulmão de Da Nang
• Pulmão da transfusão
• Pulmão pós-perfusão
• Pulmão de choque
• Pulmão traumático húmido

3
DADOS HISTÓRICOS

• Descrito por William Osler em 1800s
• Ashbaugh, Bigelow e Petty, Lancet 1967
• 12 doentes
• patologia semelhante à doença das membranas
  hialinas no recém-nascido
• SDRA também é observado em crianças
• Novos critérios e definição

4
DEFINIÇÃO ORIGINAL

• Dificuldade respiratória aguda
• Cianose refractária à oxigenoterapia
• Diminuição da distensibilidade pulmonar
• Infiltrado difuso na radiografia torácica
• Dificuldades
• Falta de critérios específicos
• Controvérsia quanto à incidência e mortalidade

5
REVISÃO DAS DEFINIÇÕES

• 1988 escala de lesão pulmonar
• (4 categorias)
• Nível de PEEP
• PaO2 / FiO2
• Compliance pulmonar estática
• Grau de infiltração pulmonar
• 1994 conferência de consenso simplificou a
  definição

6
CONSENSO DE 1994

• Início agudo
• pode seguir-se a um evento catastrófico
• Infiltrado bilateral na radiografia torácica
• Pressão pulmonar encravada lt 18 mm Hg
• Duas categorias
• Lesão Pulmonar Aguda - PaO2/FiO2 lt 300
• SDRA - PaO2/FiO2 lt 200

7
EPIDEMOLOGIA

• Primeiros números controversos (definição vaga)
• Usando os critérios de 1994
• 17.9/100,000 lesão pulmonar aguda
• 13.5/100,000 - SDRA
• Estudos epidemiológicos em curso
• Nas crianças aproximadamente 1 de todas as
  admissões em UCIP

8
FACTORES PRECIPITANTES

• Choque
• Aspiração do conteúdo gástrico
• Traumatismo
• Infecções
• Inalação de gases e fumos tóxicos
• Drogas e venenos
• Outros

9
ESTADIOS

• Fase aguda, exsudativa
• rápida instalação de insuficiência respiratória
  após factor desencadeante
• lesão alveolar difusa com infiltração de células
  inflamatórias
• formação de membranas hialinas
• lesão capilar
• edema alveolar rico em proteínas
• ruptura do epitélio alveolar

10
ESTADIOS

• Fase sub-aguda, proliferativa
• hipoxemia persistente
• desenvolvimento de hipercapnia
• alveolite fibrosante
• posterior diminuição da compliance pulmonar
• hipertensão pulmonar

11
ESTADIOS

• Fase crónica
• obliteração dos espaços alveolares e
  bronquiolares e dos capilares pulmonares
• Fase de convalescência
• resolução gradual da hipoxemia
• melhoria da compliance pulmonar
• resolução das alterações radiológicas

12
MORTALIDADE

• 40-60
• Mortes devido a
• disfunção mutiorgânica
• sepsis
• A mortalidade parece estar a diminuir nos últimos
  anos
• melhores estratégias ventilatórias
• diagnóstico e tratamento precoces

13
PATOGÉNESE

• Factor precipitante
• Mediadores inflamatórios
• Lesão do endotélio microvascular
• Lesão do epitélio alveolar
• Aumento da permeabilidade alveolar leva a
  acumulação de fluído alveolar

14
ALVÉOLO NORMAL
15
FASE AGUDA DO SDRA
16
PATOGÉNESE

• Lesão do órgão alvo devido à resposta
  inflamatória do hospedeiro e libertação
  incontrolada dos mediadores inflamatórios
• Manifestações localizadas de SIRS
• Papel fundamental dos neutrófilos e macrófagos
• Activação do complemento
• Citocinas TNF-a, IL-1b, IL-6
• Factor de activação plaquetária
• Eicosanóides prostaciclina, leucotrienos e
  tromboxano
• Radicais livres
• Óxido Nítrico

17
FISIOPATOLOGIA

• Alteração das trocas gasosas
• Fornecimento e consumo de oxigénio
• Interacção cardiopulmonar
• Envolvimento mutiorgânico

18
ALTERAÇÕES DAS TROCAS GASOSAS

• Hipoxemia marcador fundamental do SDRA
• Permeabilidade capilar aumentada
• Exsudação intersticial e alveolar
• Lesão do surfactante
• Diminuição da capacidade residual funcional
• Alteração da difusão e shunt direito-esquerdo

19
EXTRACÇÃO DE OXIGÉNIO
20
FORNECIMENTO DE OXIGÉNIO
DO2 DC x CaO2 DO2 DC x (1,34 x Hb x SaO2) x 10
DC débito cardíaco
CaO2 conteúdo arterial de oxigénio DO2 Normal
520-570 ml/min/m2 Taxa de extracção de oxigénio
(SaO2-SvO2/SaO2) x 100 Tx Ext O2 20-30
21
SUPORTE HEMODINÂMICO
Extracção Max O2
VO2
DO2 critíca
DO2
Choque séptico/SDRA
Dependência de fluxo anormal
22
FORNECIMENTO E CONSUMO DE OXIGÉNIO

• Dependência de fluxo patológico
• Desacoplado das necessidades oxidativas
• Utilização de oxigénio por sistemas de oxidação
  não produtores de ATP
• Aumento do espaço de difusão do O2 entre
  capilares e alvéolos

23
INTERACÇÕES CARDIOPULMONARES

• A Hipertensão pulmonar resulta no aumento da
  pré-carga do VD
• B Aplicação de PEEP elevada resulta em
  pré-carga diminuída
• AB Diminuição do débito cardíaco

24
SUPORTE VENTILATÓRIO

• Ventilação mecânica convencional
• Novas modalidades
• Ventilação de alta frequência
• ECMO
• Estratégias inovadoras
• Óxido nítrico
• Ventilação liquida
• Surfactante exógeno

25
MANUSEAMENTO

• Monitorização
• Respiratória
• Hemodinâmica
• Metabólica
• Infecciosa
• Fluidos/electrólitos

26
MANUSEAMENTO

• Optimizar VDO2/DO2
• DO2
• hemoglobina
• ventilação mecânica
• oxigénio/PEEP
• VO2
• Pré carga
• Pós carga
• Contractilidade

27
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONVENCIONAL

• Oxigénio
• PEEP
• Relação IE invertida
• Volume corrente baixo
• Ventilação em pronação

28
SUPORTE VENTILATÓRIO

• Objectivo manter oxigenação e ventilação
  suficientes minimizar as complicações do
  manuseamento ventilatório
• Melhorar oxigenação PEEP, PMva, Ti, O2
• Melhorar ventilação alteração do volume minuto

29
Guidelines da Ventilação Mecânica

• American College of Chest Physicians
  Conferência de Consenso 1993
• Guidelines para Ventilação Mecânica em SDRA
• Quando possível, manter pressão planalto lt 35 cm
  H2O
• Se necessário, o volume corrente deve ser
  diminuído para alcançar esse objectivo,
  permitindo aumentos da pCO2

30
PEEP - Benefícios

• Aumenta a pressão de distensão transpulmonar
• Desloca fluído alveolar para o interstício
• Diminui as atelectasias
• Diminui o shunt direita-esquerda
• Melhora a compliance
• Melhora a oxigenação

31
Ausência de benefício no uso precoce de PEEP

• Pepe PE et al. NEJM 1984311281-6.
• Estudo prospectivo randomizado em doentes
  intubados com risco de SDRA
• Ventilados sem PEEP vs. PEEP 8 durante 72 horas
• Ausência de diferenças no desenvolvimento de
  SDRA, complicações, duração da ventilação, da
  hospitalização, duração no internamento na UCI,
  na morbilidade e mortalidade.

32
Everything hinges on the matter
of evidence Carl Sagan
33
Ventilação controlada por Pressão (VCP)

• Ciclado no tempo
• Utiliza onda quadrada até à pressão pré
  estabelecida seguida de fluxo em desaceleração
• Fluxo laminar no final da inspiração
• Ventilação mais uniforme apesar de regiões
  pulmonares com resistências diferentes

34
Ventilação com relação I/E invertida

• A relação inspiração-expiração é invertida
• (IE 21 a 31)
• Constante tempo prolongada
• A inspiração inicia-se antes do fluxo expiratório
  do ciclo anterior atingir a linha de base ? auto
  PEEP com recrutamento de alvéolos
• Pressões de insuflação menores
• Potencialmente diminui o débito cardíaco, devido
  ao aumento da TAM

35
Oxigenação extracorporal por membrana (ECMO)

• Zapol WM et al. JAMA 1979242(20)2193-6
• Estudo randomizado prospectivo com 90 doentes
  adultos
• Ensaio multicêntrico
• Ventilação mecânica convencional vs. ventilação
  mecânica com derivação venoarterial parcial
• Sem benefício

36
Ventilação líquida parcial (VLP)

• Ventilação com ventilação convencional após
  preenchimento pulmonar com perfluorocarboneto
• Perflubron
• Aumenta a solubilidade do O2 20 vezes e do CO2 3
  vezes
• Mais denso que a água
• Alto coeficiente de solubilidade
• Estudos em modelos animais sugerem melhoria da
  compliance e das trocas gasosas

37
Ventilação líquida parcial (VLP)

• CL Leach, et al. NEJM 1996335761-7. Grupo de
  estudo do LiquiVent
• 13 RN prematuros com SDR grave refractário ao
  tratamento convencional
• Sem reacções adversas
• Aumenta a oxigenação e melhora a compliance
  pulmonar
• 8 sobreviventes em 10

38
Ventilação líquida parcial (VLP)

• Hirschl et al
• JAMA 1996275383-389
• 10 adultos em ECMO com SDRA
• Ann Surg 1998228(5)692-700
• 9 adultos com SDRA em ventilação mecânica
  convencional
• Melhoria nas trocas gasosas com poucas
  complicações
• Não há ensaios randomizados nem caso controlo

39
Ventilação de alta frequência por jacto (HFJV)

• Carlon GC et al. Chest 198384551-59
• Estudo prospectivo randomizado de 309 adultos com
  SDRA a receberem HFJV vs ventilação ciclada por
  volume (VCV)
• VCV proporciona PaO2 mais alta
• HFJV melhorou ligeiramente a ventilação alveolar
• Ausência de diferenças na sobrevida, tempo de
  internamento na UCI ou complicações

40
Ventilação de alta frequência por oscilação (VAFO)

• Aumenta a PMva
• Recruta volume pulmonar
• Pequenas alterações no volume corrente
• Dificulta o retorno venoso necessitando de
  expansão volémica e/ou vasopressores

41
Predicting outcome in children with severe acute
respiratory failure treated with high-frequency
ventilation
Sarnaik AP, Meert KL, Pappas MD, Simpson PM,
Lieh-Lai MW, Heidemann SM
Crit Care Med 1996 241396-1402
42
SUMÁRIO DOS RESULTADOS

• Melhoria significativa do pH, PaCO2, PaO2 e
  PaO2/FiO2 ocorre 6 horas depois da instituição da
  VAF
• Melhoria sustentada das trocas gasosas
• Os sobreviventes mostraram uma descida em IO e
  aumento da PaO2/FiO2 24 horas depois da
  instituição da VAF contrariamente aos não
  sobreviventes
• IO gt 20 pré-VAF e uma incapacidade em diminuir o
  IO gt 20 durante as primeiras 6 horas é prevê o
  óbito, com uma sensibilidade de 88 (7/8) e uma
  especificidade de 83 (19/23), com um odds ratio
  de 33 (p0,0036, intervalo de confiança a 95
  3-365)

43
CONCLUSÕES DO ESTUDO

• Em doentes com doenças de base potencialmente
  reversíveis, que resultam em insuficiência
  respiratória aguda e que não respondem à
  ventilação convencional, a ventilação de alta
  frequência melhora as trocas gasosas de modo
  rápido e sustentado.
• O grau de perturbação da oxigenação e a sua
  melhoria após inicio do VAF, nas primeiras 6
  horas, pode predizer o resultado

44
Ventilação de alta frequência por oscilação
(FAVO) SDRA pediátrico

• Arnold JH et al. Crit Care Med 1994
  221530-1539.
• Estudo clínico, prospectivo randomizado com 70
  doentes, com cruzamento
• Menos doentes com VAFO necessitaram de O2
  durante 30 dias
• Os doentes a fazerem HFOV tiveram sobrevida
  aumentada
• Os sobreviventes tiveram menos doença pulmonar
  crónica

45
New England Journal of Medicine 20003421301-8
46
CONCLUSÕES DO ESTUDO

• Em doentes com lesão pulmonar aguda e com
  síndrome dificuldade respiratória aguda, a
  ventilação mecânica com um volume corrente mais
  baixo do que o tradicionalmente usado, resulta em
  menor mortalidade e aumenta o número de dias sem
  ventilador

47
Posição de pronação

• Melhora as trocas gasosas
• Ventilação alveolar mais uniforme
• Recrutamento de atelectasias das regiões dorsais
• Melhora a drenagem postural
• Redistribuição da perfusão para zonas pulmonares
  dependentes, edematosas

48
Posição de pronação

• Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med
  2000161360-68
• Estudo de observação com 39 doentes com SDRA em
  diferentes fases
• melhoria da oxigenação em posição ventral
  (PaO2/FiO2 18934 pronação vs. 8314 supinação) 6
  horas depois
• Ausência de melhoria em doentes com SDRA tardio
  ou fibrose pulmonar

49
Posição pronação

• NEJM 2001345568-73
• Estudo de grupo em posição prono
• Ensaio clínico multicêntrico randomizado
• 304 doentes adultos randomizados prospectivamente
  para posição supinação durante 10 dias vs.
  ventilação em posição pronação 6 horas/dia
• Melhoria da oxigenação na posição pronação
• Sem melhorias na sobrevivência

50
Surfactante Exógeno

• Sucesso em RN com SDR neonatal
• Exosurf SDRA Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM
  19963341417-21
• Ensaio controlado randomizado
• Estudo multicêntrico de 725 doentes com SDRA
  induzido por sepsis
• Sem diferenças significativas na oxigenação,
  duração da ventilação mecânica, duração do
  internamento e sobrevida

51
Surfactante Exógeno

• Por aerossol apenas 4,5 do surfactante alcança
  os pulmões
• Alcança apenas as áreas bem ventiladas, menos
  graves
• Novos modos de aplicação estão em estudo,
  incluindo instilação traqueal e lavagem
  broncoalveolar

52
Óxido Nítrico inalado (ONi)

• Vasodilatador pulmonar
• Melhora selectivamente a perfusão das áreas
  ventiladas
• Reduz o shunt intrapulmonar
• Melhora a oxigenação arterial
• T1/2 111 a 130 msec
• Sem efeitos hemodinâmicos sistémicos

53
Óxido Nítrico inalado (ONi)

• Grupo de estudo sobre o Óxido Nítrico inalado
• Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998 2615-23
• Estudo multicêntrico, controlado por placebo,
  randomizado, prospectivo, duplamente cego
• 177 adultos com SDRA
• Melhoria do índice de oxigenação
• Sem diferenças significativas na mortalidade ou
  dias sem ventilação

54
Prostaciclina aerossolizada inalada (PAI)

• Vasodilatador pulmonar selectivo potente
• Eficaz para a hipertensão pulmonar
• Semi-vida curta (2-3 min) com clearance rápida
• Efeito hemodinâmico pequeno ou nulo
• Ausência ensaios clínicos randomizados

55
CorticosteroidesEnsaios na fase aguda

• Bernard GR et al. NEJM 19873171565-70
• 99 doentes prospectivamente randomizados
• Metilprednisolona (30mg/kg q6h x 4) vs. placebo
• Sem diferenças na oxigenação, radiografia
  torácica, complicações infecciosas ou mortalidade

56
CorticosteroidesFase fibroproliferativa

• Meduri GU et al. JAMA 1998280159-65
• 24 doentes com SDRA grave e sem melhoria ao 7º
  dia de tratamento
• Placebo vs. metilprednisolona 2mg/kg/dia durante
  32 dias
• O grupo com esteróides mostrou melhoria na
  pontuação de lesão pulmonar, melhorou a
  oxigenação, reduziu a mortalidade
• Sem diferença significativa na taxa de infecção

57
PROGNÓSTICO

• Situação clínica basal
• Presença de disfunção multiorgânica
• Gravidade da doença

58
We are constantly misled by the ease with which
our minds fall into the ruts of one or two
experiences.
Sir William Osler