KONJESTIF KALP YETMEZLIGI

1
KONJESTIF KALP YETMEZLIGI
2
Tanim

• Konjestif kalp yetmezligi
• Kalp fonksiyonunda bozulma ve nörohormonal
  aktivite artisi ile karakterize, ilerleyici,
  kronik bir sendromdur, Efora tahammülsüzlük ve
  vücutta su birikimine yol açarak yasam kalitesini
  bozar ve hayati kisaltir

(M.Parker,1988 )
3
Konjestif kalp yetmezligi (KKY)

• 4.7 milyon vaka
• Her yil 550.000 yeni hasta
• 50 yas alti 1
• 65 yas üstü hastane yatisin önemli sebebi
• Kanser hastalarinin maliyetini katlamakta

4
Prognoz

• Kötü prognoz
• Tani sonrasi 2 yillik mortalite orani 35
• Sonraki 6 yilda mortalite erkeklerde 80
• P. ödem gelisen hastalarda 1 yillik yasam 50
• Kardiyojenik sokta ise ilk hafta ölüm 85

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Patofizyoloji

• Kalp yetmezligi
• Akut MI sonrasi pompa disfonksiyonu
• Myokardin kütlesel kaybi
• Sistolik vasküler rezistansin (SVR) artmasi
• Mekanik olarak
• Kardiak Outputun (KO) azalmasidir

8
Patofizyoloji

• Kan basincinda yükselmeler
• Kardiak outputta düsmeyle sonuçlanabilir
• Düsen KO, SVR in artisini tetikler
• Akut Pulmoner Ödem (APÖ) gelisebilir
• SVR düzeltilmezse mortalite yüksektir

9
Patofizyoloji

• Kalp yetmezligi semptomlari
• Myokard hasari veya stresle iliskili
• Nörohormonal ve hemodinamik refleks
• sonucu olarak olusabilir

10
Patofizyoloji

• Nöro - hormanal kaskad
• Renin anjiotensin aldosteron
  sistemi (RAAS)
• Sempatik sinir siteminin
  aktivasyonu
• Norepinefrin
• Vazopressin
• Endotelin
• TNFa düzeyleri artar
• Mortalite oraninda artis

11
Patofizyoloji

• Nörohormonal aktivasyon sonucu
• Sodyum ve su retansiyonu artar
• SVR artisi ortaya çikar
• Myokardial is yükü ve duvar gerilimi artar
• Myokardial oksijen ihtiyaci artar

12
Patofizyoloji

• Natriüretik peptidler
• Kalp yetmezliginin patolojik nörohormonal
  aktivasyonuna karsi düzenleyici olarak etkirler
• Vazodilatasyon, natriürezis, endotelin artisi
• RAAS inhibisyonu
• Sempatik sinir sisteminin inhibisyonu

13
Patofizyoloji

• 3 tip Natriüretik peptid
• ANP atrium kaynakli
• BNP ventrikülden sentezlenir
• CNP endotelyumda bulunur
• BNP ölçümü yapilabilmekte
• N- terminal pro ve pre-BNP olarak sentezlenir
• 2 substansa ayrilir
• Inaktif N terminal pro-BNP yari ömrü 2
  saattir
• Aktif N terminal pre-BNP yari ömrü 20 dk

14
Patofizyoloji

• Nörohormonlarin seviyesinin artmasi kalp
  yetmezliginde kötü prognozun habercisidir
• Bu hormonlarin azaltilmasi
• kalp yetmezliginde mortalite ve morbiditeyi
• azalttigi ispatlanmistir

15
Patofizyoloji

• Bu tedavi
• Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri
• Anjiotensin reseptör blokörleri
• Spironolakton
• Beta blokörler
• Nesiritidi içermektedir

16
(No Transcript)
17
Kalp yetmezligi (KY)

• EF ölçümüne göre sistolik veya diastolik KY
  olarak siniflandirilir
• EF 40in altinda olmasi Sistolik disfonksiyonu
• Diastolik KY EF normal (60) yada yüksektir

18
Sistolik KY

• En sik sebebi iskemik kalp hastaligidir
• Mekanik olarak ventrikül pompa gücü azalmistir
• Ventrikülde basinç artisi ve afterload
  sensitivitesi
• Artmis venöz dönüs ve artmis kardiak basinç
  pulmoner konjesyon ve ödemle sonuçlanir

19
Diastolik KY

• HT ve Sol Ventrikül (SV) hipertrofisi en sik
  sebep
• Kontraktil fonksiyon korunur
• Ventriküler relaksasyonun bozulmasidir
• Azalmis SV kompliansi ve preloadda sensitivite

20
Diastolik KY

• 30-50 sinde sorun dolasim konjesyonudur
• Acil servise en sik gelis volum yüklenmesidir
• Tedavi preload bagimlidir
• Fazla diürez veya vazodilatasyon ventriküler
  dolumda azalma ve hipotansiyona neden olur

21
Diastolik KY

• Konjesyon çözüldükten sonra diastolik
  disfonksiyon tedavisi için altta yatan etyolojiyi
  düsünmek gerekir
• Anamnez ve FM ile KY tipini belirlemek zordur
• EKO genellikle gereklidir

22
Sol kalp yetmezligi

• Var olan

• Olmayan

• Dispne
• Yorgunluk güçsüzlük
• Öksürük
• PND
• Ortopne

• Periferal ödem
• Venöz juguler distansiyon
• Hepatojuguler reflü

23
Sag kalp yetmezligi

• Periferal ödem
• Venöz juguler distansiyon
• Hepatojuguler reflü
• Sag üst kadran agrisi vardir
• Pulmoner semptomlar yoktur
• Tedavi edilmemis veya zayif kontrol edilmis
• sol kalp yetmezligi saga yansir

24
Sag kalp yetmezligi

• Kapak hastaligi veya sag ventriküler infarktina
  bagli ise sivi yüklenmesi yapilmalidir

25
Diger sebepler

• Kalbin fazla fonksiyonel ihtiyaci karsilayamamasi
  halinde yüksek outputlu KY olusabilir
• Anemi
• Tirotoksikoz
• Genis atrioventriküler santlar

26
Tani

• Akut Pulmoner Ödem (APÖ)
• Agir respiratuar distress
• Rölatif HT
• Soguk terli cilt

27
Tani

• Dekompanse KY
• ACde raller
• Juguler venöz distansiyon (JVD)
• Periferal ödem olabilir, olmayabilir
• Dekompanse KY zor tanidir
• Komorbidite varliginda tani koymak zorlasir

28
Tani

• Acil servislerde 12 oraninda tanisal hatalar
  rapor edilmistir
• Dispne 50 spesifiteye
• Ortopne 88 spesifiteye
• Raller 70 prediktif dogrulugu mevcut

29
Tani

• En iyi fiziksel bulgu pulmoner kapiller wedge
  basincinda (PCWP) anlamli yüksek olmasidir
• S3 99 spesifitesi vardir ancak acil serviste
  tespit edilmesi zordur
• JVD da 94 spesifite
• Obesite, kondisyon eksikligi, kadin cinsiyet
  gibi bilesenlerin KY nin dogru tanisini
  engelledigi rapor edilmistir

30
Tani

• PAAC kolay yapilan tetkiklerdir ama yetersizdir
• Diger tanilari elemek için yardimcidir
• EKO altin standart olmasina ragmen, bir çok
  merkezde teknik ve uzmanlik düzeyinde
  yetersizliklerden dolayi tani amaçli
  kullanilamamaktadir

31
PAAC

• Akut anormalliklerde klinik olarak PAACe
  yansimasi 6 saate kadar uzayabilir
• bu yüzden tedavide PAACe bagli kalinmaz
• Özellikle entübe ve supine hastalarda plevral
  effüzyon gözden kaçabilir

32
PAAC

• Agir kalp yetmezliginde hastalarin en az 2/3de
  PAAC bulgulari ortaya çikar

33
BNP

• Bu proteinler ventirküler basinç artisi ile
  salinir sonuç olarak artmis PCWP ile
  iliskilendirilir
• KY olmayanlarda BNP ortalama 38 pg/ml iken
• KYde ortalama seviye 1076 pg/mL düzeyindedir

34
BNP

• NYHA siniflandirmasinda
• BNP düzeyleri KY siddeti ile dogru oranti
  gösterir
• KOAH a bagli dispne durumunda BNP düzeyleri 100
  pg/mlden az iken
• Kalp yetmezligi ile karsilastirildiginda BNP
  düzeyleri 1000 pg/mli geçmektedir

35
BNP

• BNP seviyeleri 480 pg/mlden fazla olan
  hastalarda 6 ay içinde 40 tekrar hastaneye
  yatis orani varken
• BNP seviyesi 230 pg/mlden düsük
• olanlarda bu oran 3

36
BNP in arttigi diger durumlar

• Yasli
• Kadinlar
• Siroz veya böbrek yetmezligi
• Hormon replasman tedavisi alanlar
• Pulmoner emboli
• Primer pulmoner HT

37
Sonuç olarak

• BNP degerlendirmesinin klinik uygulamasinda
• 100 pg/mlin altindaki düzeylerde KY dislanir
• 100ün üzerinde anlamli yükselmeler KY için
• tani koydurucudur
• 100-250 pg/ml arasindaki yükselmelerde
• diger nedenler veya dogrulayici testler
  düsünülmeli

38
Criterion Criterion BNP, pg/mL BNP, pg/mL NT-proBNP, pg/mL NT-proBNP, pg/mL
Criterion Criterion CHF Unlikely(LR-Negative, NPV) CHF Likely(LR-Positive, PPV) CHF Unlikely(LR-Negative, NPV) CHF Likely(LR-Positive, PPV)
Age, y gt17 lt100 (0.13, 90) gt 500 (8.1, 90) - -
Age, y gt21 - - lt300 (0.02, 99) -
Age, y 21-50 - - - gt 450 (14, 76)
Age, y 50-75 - - - gt900 (5.0, 83)
Age, y gt75 - - - gt1800 (3.1, 92)
Estimated GFR, lt 60 mL/min Estimated GFR, lt 60 mL/min lt200 (0.13, 90) gt500 (9.3, 90) - -
Note.GRF glomerular filtration rate - not
specifically defined. Derived from Breathing
Not Properly data (1586 ED patients, prevalence
of CHF 47).3,4 Derived from PRIDE data
(1256 ED patients, prevalence of CHF 57).11,12
Derived from subset of Breathing Not Properly
data (1452 ED patients, prevalence of CHF
49).3,4
39
Ayirici tanilar

• Ayirici tanilar 2 farkli açidan incelenmeli
• KYi taklit eden veya gölgeleyen durumlar
• KYi tetikleyen yada kötülestiren durumlar

40
Dekompanse KY

• KY olan hastalarin acil servis basvurulari
• Dekompanse KY
• Akut pulmoner ödem tablosunda olur

41
Tedavi

• Genel yaklasim
• Oksijenizasyon O2 Sat gt 95 olmali
• (hiperkarbi oksijenizasyonu etkilememeli)
• NIPPV uygun hastalarda
• Entübasyon için gecikilmemeli
• (bilinçsiz, yorulmus ve stabil olmayan
  hastalarda)

42
Tedavi

• Monitorizasyon
• EKG, kardiak marker
• CBC, BNP, elektrolit, BFT
• KCFT (hepatomegali varliginda diger ayirici
  tanilar için)
• PAAC
• Kan gazi, laktat düzeyi (kardiojenik sok?)
• Foley sonda (idrar çikisi takibi)
• Ilaç düzeyleri (digoxin vb..)

43
Tedavi

• Nitrat baslanmasi HT ve iskemi varliginda
• (10-30 mcg/dk ve titre et)
• Diüretik
• IV furusemid 40 80 mg veya bumentanide
  (Burinex)
• Idra çikisi 20 30 ml/dk altinda ise ek doz yap

44
Tedavi

• Vazodilatasyonun kontraendikasyonu
• Sag MI
• Aortik Stenoz
• Hipertrofik kardiomyopati
• Kardiojenik sok bulgulari varsa Vazopressör

45
Tedavi

• Dirençli HT varliginda Nitroprusside ekle
• Nesiritide akut dekompansasyonda alternatif
• Rekombinant insan BNP (2 mcg/kg IV bolus
  0.01 mcg/kg/dk)
• Trombolitik ve antiagregan tedavi
• MI varliginda
• Morfin (2-5 mg IV)
• Aritmi ve elektrolit imbalansi var ise düzelt
• Digoksin KY varliginda yavas ama etkilidir

46
Tedavi

• Levosimendan tedavisi
• Troponin c iyonize kalsiyum sensitivitesini
• Pozitif inotrop
• Myokard o2 tüketimini artirmaz
• Potasyum - ATP kanallari
  Vazodilatasyon

47
Levosimendan

• Kisa dönem semptomatik rahatlama, klinik
  iyilesme
• Levosimendan gt Dobutamine, plasebo
• Atriyal fibrilasyonda
• levosimendan gt dobutamine, plasebo
• LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine in
  severe low Output heart failure)
• RUSSLAN (Randomized Study on Safety and
  Effectiveness of Levosimendan in Patients with
  Left Ventricular Failure due to an Acute
  Myocardial Infarct)

48
Tedavi

• Anürik hastalarda
• hemodializ alternatif seçenektir

49
Kalp YetmezligininUzun dönem tedavisi
50
Amaç

• Önleme - primer amaç
• a. kardiyak disfonksiyona ve kalp
  yetersizligine neden olan hastaliklarin
  önlenmesi ve/veya kontrol altina alinmasi
• b. kardiyak fonksiyon bozulduktan sonra
  ise, kalp yetersizligine gidisatin önlenmesi
• Yasam kalitesinin düzeltilmesi
• Sag kalimin arttirilmasi

51
Egitim

• Kilo takibi
• Diyet
• Sivi kisitlamasi
• Alkol
• Obezite
• Sigara
• Seyahat
• Seksüel aktivite

52
Dikkatli kullanilmasi gereken ilaçlar

• Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar
• Sinif I anti-aritmik ilaçlar
• Kalsiyum kanal blokerlari
• (verapamil, diltiazem)
• Trisiklik antidepresanlar
• Kortikosteroidler
• Lityum
• Metformin

53
Anti-anjiotensin tedavi

• RENIN-ANJIOTENSIN
• ALDESTERON (RAAS)
• SISTEMININ
• AKTIVASYONU KALP
• YETMEZLIGI
• PATOFIZYOLOJISINDE
• TEMEL MEKANIZMADIR

54
Anti-anjiotensin tedavi

• AT- II
• Vazokonstriktör
• Sodyum ve su retansiyonu
• Migrasyon, proliferasyon, hipertrofi
• Büyüme faktörlerinin salinimini

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
AT II reseptör blokörleri

• Baskilanmis LVEF ve kalp yetmezligi olan
  hastalarda ACE inhibitörleri önerilen ajanlar
  olmaya devam etmektedir
• AT II reseptör blokörleri morbidite ve mortalite
  üzerinde etkisi belirgindir ve ACE
  inhibitörlerine intoleransi olan hastalarda iyi
  bir alternatiftirler
• CHARM-Alternative trial. Lancet 2003362772-6

59
Beta blokerler

• Hospitalizasyonu
• Mortaliteyi
• Kalp yetmezligi kötülesmesini
• Fonksiyonel kapasiteyi
• KLAS 1, KANIT DÜZEYI A

60
Diüretikler

• Diüretikler, asiri sivi yüklenmesi oldugunda ve
  pulmoner konjesyon ya da periferik ödem
  varliginda, semptomatik tedavi için gereklidir
• Diüretiklerin kullanilmasi dispnenin hizla
  düzelmesini ve egzersiz toleransinin artmasini
  saglar

61
Aldosteron reseptör antagonistleri

• Sistolik disfonksiyonu olan ilerlemis kalp
• yetersizligi hastalarinda (NYHA IIIIV)
• sagkalimin ve morbiditenin düzeltilmesi için
• ACE inhibitörlerine, B-blokerlere ve
  diüretiklere
• ek olarak aldosteron antagonistleri de
• önerilmektedir

KLAS I, KANIT DÜZEYI B
62
Kalp glikozidleri

• Atriyal fibrilasyonla birlikte herhangi bir
• derecedeki semptomatik kalp yetersizliginde
• nedeni sol ventrikül disfonksiyonu
  olsun-olmasin
• kalp glikozidlerinin kullanilma endikasyonu
  vardir
• Kalp glikozidleri ventrikül hizini azaltir
  böylece ventrikül fonksiyonunu ve semptomlari
  düzeltir

KLAS 1, KANIT DÜZEYI B
63
Kalp glikozidleri

• Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bagli kalp
  yetersizligi ve sinüs ritmi olan hastalarda ve
  agir kalp yetersizliginde digoksinin mortalite
  üzerine hiçbir etkisi yoktur
• Kalp yetersizliginin kötülesmesi nedeniyle olan
• hastane yatislarini azaltabilir

64
Nitratlar

• Birlikte bulunan anginanin tedavisi
• Periferik rezistansi ve afterloadu azaltir
• Yasam süresini uzatir

65
Antiplatelet, Antikoagulan ajanlar

• Kalp yetmezligi
• Intrakardiyak ve periferal kan akim hizinda
• Endotelyal disfonksiyon
• Hemostaz anomalileri
• Platelet aktivasyonu
• Hiperkoagulasyona yatkinlik
  artar

66
Antiplatelet, Antikoagulan ajanlar

• Koroner arter hastaligi
• Atriyal fibrilasyon
• Tromboembolik olay öyküsü
• Sol ventrikülde mural trombüs
• Olan hastalarda
  kullanilmalidir

67
Biventriküler pacing ve defibrilatör

• Ani kardiyak ölüm ve kalp yetmezliginin
  kötülesmesi, bu hasta grubunda mortalitenin
  temel nedenidir
• Kardiyak arrest nedeniyle resüsite edilen
  hastalar, ölümcül ventriküler aritmiler açisindan
  yüksek risk altindadirlar

68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
ICD-sekonder korunma
71
Tedavi - özet
72
Tedavi - özet