Binax NOW Streptococcus pneumoniae urine antigentest

1
Binax NOW Streptococcus pneumoniae urine
antigentest
Critical appraised topic

• Michaël Boudewijns,
• GSO klinische biologie

2
Indeling (1)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

3
Klinisch diagnostisch scenario (1)

• Belang SRPN infecties en CAP
• Etiologisch onderzoek
• Microbiologisch onderzoek
• gouden standaard
• routinetesten
• sneltesten

4
Klinisch diagnostisch scenario (2)

• S. pneumoniae (SRPN)
• frequentste oorzaak community-acquired
  pneumonia (CAP), bacteriële meningitis,
  sinusitis, otitis media
• CAP
• frequentste ernstige aandoening met S.
  pneumoniae als belangrijkste verwekker

5
Klinisch diagnostisch scenario (3)

• CAP
• - jaarlijkse incidentie 5 à 11 / 1000 volw.
• - hospitalisatie 22 à 42 (5 à 10 ICU)
• - mortaliteit 4 à 14
• - frequentste verwekker SRPN
• Europa 19,4 (21,8 ICU)
• risicofactoren
• leeftijd, immuunglobuline deficiënties,
  chronische ziekte (o.a.COPD), crowding

6
Klinisch diagnostisch scenario (4)

• Etiologisch onderzoek
• kliniek onbetrouwbaar
• microbiologisch onderzoek rationale
• optimalisatie therapie
• vernauwen spectrum
• selectiedruk en resistentievorming
• nevenwerkingen
• epidemiologische redenen
• Volksgezondheid
• monitoren kiemen - resistentie

7
Klinisch diagnostisch scenario (5)

• Etiologisch onderzoek
• microbiologisch onderzoek
• beperkingen
• lage opbrengst
• 25 à 60 geen etiologie
• invloed AB-gebruik
• weing impact op initiële, empirische therapie
• geen prospectieve studies
• impact prognose
• impact kosten

8
Klinisch diagnostisch scenario (6)

• Microbiologisch onderzoek
• gouden standaard
• cultuur geïnfecteerd longweefsel
• vereist invasieve procedures
• richtlijnen
• niet routinematig
• evt ernstige CAP / geen respons R\

9
Klinisch diagnostisch scenario (7)

• Microbiologisch onderzoek
• routinematig mogelijk
• Hemocultuur
• Cultuur andere steriele vochten (pleuravocht)
• Gramkleuring cultuur sputum
• Serologie
• Moleculaire biologie
• Antigendetectie
• richtlijnen verschillen in aanbevelingen

10
Klinisch diagnostisch scenario (8)

• Microbiologisch onderzoek
• cultuur steriele vochten
• zeer hoge specificiteit
• lage sensitiviteit
• SRPN frequentste oorzaak bacteriëmische CAP
• tot 60 van geïsoleerde kiemen
• SRPN bacteriëmie sensitiviteit max. 25
• - aanbevolen door alle richtlijnen

11
Klinisch diagnostisch scenario (9)

• Microbiologisch onderzoek
• Gramkleuring cultuur sputum
• controversieel
• meta-analyse Gramkleuring
• onmogelijk 1 cijfer sens./ spec.
• belang lokale testkarakteristieken
• beperkingen
• frequent geen adequaat staal
• contaminatie flora BLW
• geen eenduidige interpretatiecriteria
• belang knowhow laboratorium

12
Klinisch diagnostisch scenario (10)

• Microbiologisch onderzoek
• Gramkleuring cultuur sputum
• controverse verschillende aanbevelingen
• ATS
• uitzonderlijk (resistentie of ongewone kiem)
• alle kiemen rapporteren
• evtl verbreden therapie
• IDSA
• alle gehospitaliseerde patiënten
• predominantie SRPN
• vernauwen therapie

13
Klinisch diagnostisch scenario (11)

• Microbiologisch onderzoek
• serologie
• niet aanbevolen
• PCR
• research tool
• antigendetectie
• kapsel of celwand polysachariden
• CIE, LA, IEA
• beperkte sens./spec. hoge kost
• IDSA en BTS enkel geselecteerde pat.

14
Klinisch diagnostisch scenario (12)

• Microbiologisch onderzoek
• Sneltesten
• voorkeur
• ? impact initiële R\
• ATS diagnostiek mag opstarten R\ niet
• vertragen ? neg. prognose
• Welke?
• Gramkleuring sputum
• PCR sputum, bloed,
• antigentest sputum, urine

15
Klinisch diagnostisch scenario (13)

• Microbiologisch onderzoek
• Sneltesten
• gt in 1999 (FDA) nieuwe antigentest
• Binax NOW S. pneumoniae urine antigentest

16
Indeling (2)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

17
Vraagstelling

• Is er een plaats voor de Binax NOW S.
  pneumoniae urine antigen sneltest in de
  etiologische diagnostiek van pneumokokken
  infecties, in het bijzonder van CAP?

18
Indeling (3)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

19
Critical appraisal Technische performantie (1)

• Principe
• immuunchromatografische test
• - detecteert C-polysacharide celwand SRPN
• - urine of CSV
• - snel (/- 15 min.)
• - eenvoudig
• uitvoering
• interpretatie

20
Critical appraisal Technische performantie (2)
21
Critical appraisal Technische performantie (3)
22
Critical appraisal Technische performantie (4)
23
Critical appraisal Technische performantie (5)
24
Critical appraisal Technische performantie (6)

• enkel gegevens fabrikant
• modificaties in protocol
• - concentreren urine
• - aflezen na 5 60 min.
• - als neg. aflezen zwak pos. lijn
• gt bemoeilijkt vergelijking studies

25
Indeling (4)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

26
Critical appraisal klinische performantie (1)

• Potentieel verstorende factoren
• kolonisatie BLW (nasofarynx)
• voorafgaandelijk AB-gebruik
• duur antigenexcretie
• gt quid effect?

27
Critical appraisal klinische performantie (2)

• Kolonisatie
• kinderen
• 4 prospectieve studies
• jonge kinderen (lt 3 j.)
• gezond of diarree/dermatitis
• geen recent AB of BWL-inf
• prevalentie kolonisatie 34 87
• pos. test
• 22 - 67 (gemid. 40,5) dragers
• 3 - 21 (gemid. 15,5) niet-dragers
• onvoldoende specifiek (bias?)
• Quid pose niet-dragers?

28
Critical appraisal klinische performantie (3)

• kolonisatie
• kinderen
• Belgische situatie
• 2 epidemiologische studies
• prevalentie kolonisatie 21 (0 - 76) en 63
• gt conclusie toepassing
• volwassenen
• o.a. COPD
• geen goede prospectieve studies
• gt ?

29
Critical appraisal klinische performantie (4)

• AB-gebruik
• slechts 1 prospectieve studie (Smith et al.)
• 45 pat. SRPN CAP én pos. test
• hertest op dag 3 (86 pos.) en 7 (73 pos.)
• gt onvoldoende data voor bewijs geen effect
• duur excretie
• 2 studies pat. gevolgd na genezing
• 48 - 69,5 pos. na 4 6 wk.
• gt suggereren persisteren

30
Critical appraisal klinische performantie (5)

• klinische evaluatiestudies
• bacteriëmie 3 studies
• otitis media 2 studies
• CAP
• kinderen 2 studies
• volwassenen 10 studies
• meningitis 3 studies
• gt meeste data CAP bij volwassenen

31
Critical appraisal klinische performantie (6)

• bacteriëmie
• kleine, case-control studies ( 2 retrospectief)
• controlegroep /- inf.
• sens. 82 - 95,8
• spec. 93 - 97,2
• pos. predictieve waarde (PPV) 58,8 - 96,7
• neg. predictieve waarde (NPV) 84,4 - 98,5
• suggereren een goede performantie
• doch, bevestigen in realistische klinische
  setting
• otitis media
• 1 kleine, prospectieve studie (Faden et al)
• gt suggereert probleem specificiteit (kolonisatie)

32
Critical appraisal klinische performantie (7)

• meningitis
• 1 grote, prospectieve studie (Samra et al)
• sens. urine / CSV 57,1 / 95,5
• spec. urine / CSV 86,3 / 100
• PPV urine / CSV 17,6 / 100
• NPV urine / CSV 97,9 / 99
• suggereert goede performantie op CSV
• Doch vraagt bevestiging
• CAP bij kinderen
• 1 goede, doch kleine, prospectieve studie (Dowell
  et al)
• gt suggereert probleem specificiteit
  (kolonisatie)

33
Critical appraisal klinische performantie (8)

• CAP bij volwassenen

34
Critical appraisal klinische performantie (9)

• CAP bij volwassenen
• vergelijking studies moeilijk
• modificaties protocol antigentest
• gouden standaard
• inclusiecriteria
• nut modificaties (concentreren) onduidelijk

35
Critical appraisal klinische performantie (10)

• CAP bij volwassenen
• sensitiviteit
• beter dan elk v.d. klassieke onderzoeken
  afzonderlijk
• specificiteit
• redelijk,
• doch prevalentie resulteert in lage PPV
• quid onderschatting prevalentie?

36
Critical appraisal klinische performantie (11)

• CAP bij volwassenen
• richtlijnen
• IDSA
• aanvaardbare test ter aanvulling klassieke testen
• hoge specificiteit gt vernauwen therapie
• BTS
• enkel aanbevolen bij ernstige CAP

37
Indeling (5)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

38
Critical appraisal impact therapie en prognose

• antigentest
• geen studies
• algemeen
• geen prospectieve studies over effect
  etiologische diagnose van pneumokokken
  infecties op therapie en prognose

39
Indeling (6)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

40
Critical appraisal kosteneffectiviteit

• nadeel antigentest
• hoge kostprijs (140 / 12 test)
• Oosterheert et al
• pos. test gt AB vernauwen gt kostenbesparing?
• algoritme kost AB en diagnostiek
• potentiële reductie bij streamlinen AB
• proportie pos. test
• prijsverschil streamlinen AB
• Nederlandse praktijk geen besparing
• gt kosteneffectiviteit niet bewezen

41
Indeling (7)

• Klinisch diagnostisch scenario
• Vraagstelling
• Critical appraisal
• Technische performantie
• Klinische performantie
• Impact therapie en prognose
• Kosteneffectiviteit
• Besluit

42
Besluit

• eenvoudig en snel
• verstorende factoren
• kinderen onvoldoende specifiek (kolonisatie)
  volwassenen (COPD) ?
• voorafgaandelijke AB ?
• persisteren 4 6 wk
• CAP volwassenen
• sensitiviteit beter dan elk v.d. klassieke
  onderzoeken afzonderlijk
• specificiteit redelijk, doch prevalentie
  resulteert in lage PPV (36,7 78,5) (quid
  onderschatting prevalentie)
• impact AB en prognose, kosteneffectiviteit ?