SPONDYLODISKITT

1

• SPONDYLODISKITT
• Nettundervisning
• Infeksjonsmedisin
• 17. januar 2013

Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund
Ringstad Sykehuset Østfold HF
2
Spondylodiskitt

• diskitt
• Infeksjon i mellomvirvelskiven

Elastisk, bevegelig samtidig sterk.
Funksjon støtdemper hindrer
friksjon bevegelighet
3
Anatomi

• 23 mellomvirvelskiver
• Består av Nucleus pulposus, kjernen
• Geleaktig, men mer fibrøs ettersom vi blir eldre.
• Avaskulær gjennom hele livet.
• Anulus fibrosus
• Stivere, kollagen/brusk.
• Noe sirkulasjon fram til 20 årsalderen.
• Avaskulær etter 40-årsalderen.
• Fram til 7 årsalderen er det også sirkulasjon
  til anulus fibrosus fra de vertebrale endeplatene.

4
Mellomskiven er avaskulær og får næring ved hjelp
av passiv diffusjon
5
Hvor kommer bakteriene fra når mellomvirvelskiven
er avaskulær?

• Direkte inokkulasjon Sjelden
• Penetrende skader
• Perkutan eller åpen kirurgi
• Lokalspredning Sjelden
• Intraabdominale og retroperitoneale abscesser.
• Hematologisk spredning
• Bakteremier.

6
Forekomst

• I vestlige land 1-3/100 000
• I enkelte afrikanske land rapportert til opptil
  11 av legeoppsøkte ryggsmerter.
• Mann Kvinne ratio
• - 21 til 51
• Alder
• - Gjennomsnittsalder 50 år.
• - Spondylodiskitter hos barn.

7

• Symptomer

• Akutte/nyoppståtte rygg- eller nakkesmerter,
  ofte opoidtrengende. gt 90
• Nevrologiske utfall utstrålende smerter,
  sensoriske utfall, pareser og nedsatte reflekser.
  Urinretensjon 10 50
• Feber. 60 - 70
• Nattesvette. 50
• Vekttap, bevegelsesavhengige smerter, generell
  slapphet.
• Cottle Riordan (2008)
• uspesifikke symptomer

8
(No Transcript)
9
Funn

• Lokal ømhet over de involverte skivene.
• Nedsatt bevegelighet.
• Lab
• CRP ?
• Leukocytose. Oftest normalt etter at
  primærinfeksjonen er behandlet.
• SR 85 95. SR faller ca 50 ved vellykket
  behandling, kommer dog ikke tilbake i normal
  verdier.
• Normocytær, normochrom anemi.

10
Bildediagnostikk I
- Konvensjonell røntgen Vanskelig. Viser lite
forandringer i den akutte fasen. Først etter 4
uker. - CT-undersøkelser Tidligere enn vanlig
rtg, skiller skjelett- og bløtdelsvev.
Forandringer godt synlige etter 2 uker med
sykehistorie. Muligheter for CT-veiledet
biopsi. Kan brukes i etterkontroller. -
Scintigrafi Høy sensivitet, men lav
spesifisitet.
11
Bildediagnostikk II

• MR
• Gullstandard. Høyest sensivitet og spesifisitet,
  også i tidlig fase.
• Kan som oftest skille mellom diskitt,
  metastaser/kreft eller tuberkulose. (Aldri
  metastase/kreft i mellomvirvelskiven).
• Abscesser
• Ikke så bra til kontroller.
• Kontraindikasjoner

12
Bildediagnostikk III

• Røntgenologiske funn sier lite om prognosen eller
  alvorlighetsgraden av diskitten.
• MR-funn vil vedvare lenge selv etter endt
  behandling.
• Ikke indisert å ta rutinemessig billeddiagnostikk
  i behandlingskontroller
• -dersom pas. ikke har symptomer
• -dersom pas. har tilfredsstillende
  infeksjonsprøver.
• Kwon et al (2006)
• Zarrouk et al (2007)

13
Mikrobiologiske prøver

• Blodkultur
• Oppvekst i ca 1/3 1/2 av diskittene
• Direkte prøver
• CT-veiledet nålebiopsi liten invasiv prosedyre.
  Oppvekst i ca ½ prøvene.
• Direkte ved operasjon kun i forbindelse med
  kirurgisk behandling. Stort inngrep. Høyest
  sanns. for vekst.
• Andre prøver urin, sputum, puss, abscess

14
http//radiopaedia.org/uploads/radio/0000/1087/Dis
citis_gallery.jpg
15
Case
16
CT-veiledet biopsi I

• Britiske guidelines anbefaler at det tas
  tilstrekkelig med prøvemateriale før oppstart av
  antibiotika Dette inkluderer en CT-veiledet
  biopsi.
• Cottle Riordan (2008)
• Biopsien skal sendes til
• -mikrobiologisk diagnostikk for
• -Gram farging,
• -ZN-farging,
• -aerob/anaerob dyrkning,
• -TB- og soppdyrkning.
• Cyto/patohistologiske undersøkelse.

17
CT-veiledet biopsi II

• Cytopatologiske undersøkelser
• Støtter opp diagnosen akutt, kronisk eller
  granulomatøs inflammasjon.
• Differensialdiagnostikk kreft/metastaser
• Få/ingen komplikasjoner (105 biopsier)
• Felix Kline (2001)

18
CT-veiledet biopsi III

• Blodkultur etter biopsi?
• Cherasse et al (2003) 35 pasienter
• alle utført perkutan biopsi.
• 3 blodkulturer ble tatt hos alle etter
  prosedyren (0,5 4 timer)
• 24 av 35 biopsier dyrkningspositive (69 )
• 7 pasienter med positiv blodkultur

19
Mikrobiologisk etiologi

• Stafylococcus aureus 15 84
• Streptokokker/enterokokker 5 30
• Gram negative staver 4 30
• E. coli
• Proteus spp
• Pseudomonas
• Lav-virulente bakterier
• S. epidermidis og andre KNS
• Viridans streptokokker
• Candida-arter 1
• Tbc og Brucella, høyere forekomst i høy-endemiske
  land.
• Stort sett alle bakterier kan gi spondylodiskitt.

20
Disponerende faktorer

• Diabetes Mellitus
• AIDS
• Immunosuppressiv medikasjon
• Cancer
• Kronisk nyresvikt
• Injiserende stoffmisbrukere
• Pre-eksisterende degenerative forandringer i
  columna.

21
Behandling

• Smertebehandling
• Hvile ? aktiv opptrening
• Korsett
• Antibiotikabehandling
• Kirurgisk
• Abscessdrenering

22
AB-penetrasjon i ben/mellomvirvelskive

• Godt dokumentert for ben/skjelett
• kinoloner, clindamycin, rifampicin, fusidinsyre
  og metronidazol høy konsentrasjoner i ben.
• Betalactam AB og glykopeptider moderate
  konsentrasjoner.
• Aminoglykosider dårlig penetrans.
• Grados et al (2007)
• Dårligere undersøkt for mellomvirvelskiven
• Dyremodeller og konsentrasjonsmålinger under
  kirurgi av mellomvirvelskiven
• Clindamycin og aminoglykosider best
• Kinoloner og glykopeptider moderat
• Penicilliner og cefalosporiner dårligst.
• Riley et al (1994)
• Usikker på den kliniske betydningen av
  AB-penetrasjonen i ben- og mellomvirvelvev. Tas
  lite hensyn til ved valg av antibiotika?

23
Behandlingslengde

• Anbefalt 6 uker intravenøst antibiotika,
  etterfulgt av 6 uker peroral behandling.
• Anbefalingene bygges oftest på klinisk erfaring.
  Ingen prospektive studier.
• Grados et al (2007) ukontrollert studie. Så på
  residiv
• behandling med 4, 6 og 8 uker ga henholdsvis
  residiv i 14 , 10 og 15 .
• ved behandling i 12 uker, kun 4 med residiv.
• Rapportert i flere artikler
• Intravenøs behandling 2 dager 6 måneder
• Peroral behandling 0 3 år.

24
Andre agens

• Tuberkulose 12 måneder
• Fungier 6 10 uker
• Brucella opptil 5 mndr.
• Fortsatt lav insidens i Norge, men økende pga
  innvandring, medikamentell og ervervet
  immunosuppresjon (?)

25
Spondylodiskitt og endokarditt

• Allerede beskrevet i 1965.
• Samme patogenese, men ulike manifestasjoner?
• Morelli et al (2001) 30 pasienter med infeksiøs
  endokarditt (IE).
• Undersøkt med tanke på spondylodiskitt (SD).
• 3 pasienter (10 ) hadde SD, alle Streptococcus
  viridans.
• Pascaretti et al (1996) 30 pasienter med SD
• 4 pasienter (13 ) hadde IE, alle streptokokker.
• Mulleman et al (2006)
• 26 SD med enterokokker/streptokokker hadde IE
• 2,7 SD med stafylokokker hadde IE

26

• Spondylodiskitt
• Diagnostikk, behandling og prognose for
  pasienter behandlet ved Sykehuset Østfold HF
• Quoc Duong
• Marte Petrikke Grenersen
• Jetmund Ringstad

27
Metode

• Ikke tidligere publisert studier vedr.
  spondylodiskitt i Norge.
• Retrospektiv
• Inklusjonskriterier
• pas. gt 16 år,
• Innlagt og behandlet ved Sykehuset Østfold 2002
  10.
• Studiens diagnostiske kriterier for
  spondylodiskitt
• Identifikasjon av en mikrobe fra biopsi av
  mellomvirvelskiven.
• Eller 2 av følgende 3 kriterier
• - Billeddiagnostiske funn
• - Symptomer, biokjemiske og mikrobiologiske funn
• - Bedring av tilstanden med antimikrobiologisk
  terapi
• Søk i diagnosekodene
• Spondylodiskitt (M46.3),
• Osteomyelitt i virvel (M46.2),
• Uspesifikk inflammasjon i mellomvirvelskive
  (M46.4),

28
Forekomst

• 66 pasienter i perioden 2002 10,.
• Sykehuset Østfold HFs befolkningsgrunnlag
• Kilde SSB (2008)
• gt 16 år 216000
• Incidens
• 7.33 216000
• Eller 3,4 100000
• I tillegg ble det diagnosert 2 pasienter med
  spondylodiskitt som ikke er inkl. i studien
• Pas 1 overflyttet sitt regionale helseforetak
• Pas 2 Brucelladiskitt. Asylsøker, forsvant før
  oppstart av behandling.

29
(No Transcript)
30
Pasientkarakteristika

• Mann Kvinne ratio 2,51
• Alder 68,7 år (17 92 år)
• 13 pas. med kreft, hvorav 3 med metastase til
  columna
• 5 pas. med invasivt inngrep i columna.
• 24 pas. med tidligere kjent ryggproblematikk
• 13 pas. med diabetes eller medikamentell
  immunsuppresjon
• 2 pas. nyretransplantert
• 5 pas. rusmisbruker
• 12 pas. med nylig sepsis/bakteremier lt 2 måneder
  før diagnosen hvorav 8 av pas med oppvekst i
  blodkultur
• 6 pas innlagt med en alvorlig infeksjon lt 2 mnd,
  ukjent mikrobe

31
Første kontakt med helsevesenet

• Tid før kontakt med fastlege
• 0 7 dager 41
• 7 28 dager 52
• gt 28 dager 7
• Tid før fastlegen henviste videre til sykehus
• 0 7 dager 52
• 7 28 dager 29
• gt 28 dager 19

32
Spesialisthelsetjenesten

• Tid fra innleggelsen til diagnose
• 0 4 dager 45
• 5 9 dager 27
• 10 14 dager 8
• 15 19 dager 6
• 20 14
• Median 5 dager
• Mean 10 dager
• Range 0 66 dager

33
Henvisning til spesialisthelsetjenesten Diagnose
og avdeling

• Smerteproblematikk 44
• Infeksjoner andre steder enn rygg 32
• Spondylodiskitt 10
• Nevrologiske symptomer 5
• Ingen 9
• Henvises avdeling
• Medisin 56
• Kirurgi 15
• Ortopedi 6
• Revmatologi 15
• Nevrologi 8

34
Symptomer ved innkomst

• Feber 60
• Temp gt 38,0 ved innkomst 40
• Smerter 92
• Korsrygg 72
• Øvrig rygg 4
• Mage 16
• Nyrer 4
• Bryst 4
• Utstrålende smerter 30
• Parese / Paralyse 24
• Sensibilitetsutfall 8

35
Klinisk kjemi
Ved diagnose 14 dagers behandling Utskrivelse 3 mnd 6 mnd
CRP 166 (6 485) 54 18 9 10
SR 81 (7 124) 83 40 25 25
Leu 10,9 8,6 7,0 6,8 7,4
Hgb 12,1 10,8 11,4 13,2 13,5
36
Bildediagnostikk 1

• Konv. røntgen
• Ble foretatt hos 16 pas.
• Normale funn 12 pas.
• Mulig infeksjon 4 pas.
• Computer tomografi (CT)
• Ble foretatt hos 34 pas.
• Normale funn 11 pas.
• Anbefalt videre utredning 4 pas.
• Sannsynlig diskitt 9 pas.
• Skjelettscintigrafi
• Ble foretatt hos 10 pas.
• Normale funn 2 pas
• Anbefaler videre utredning 3 pas
• Sannsynlig diskitt 5 pas

37
Billeddiagnostikk 2

• MR ble foretatt hos 63 pas.
• 1 pas. pacemaker, kontraindisert. CT diagnostisk
• 1 pas. CT var diagnostisk
• 1 pas. vurdert for allment dårlig
• Alle de 63 pas. som tok MR, fikk påvist diskitt i
  en eller flere mellomvirvelskiver
• Utbredelse
• Kun lokale forandringer 30 pas
• Abscess 25 pas
• Psoasabscess 8 pas
• Antall skiver
• Kun én skive 49 pas.
• To skiver 14 pas.
• Tre skiver 2 pas.

38
Lokalisasjon
39
Identifikasjon av mikrobe

• Blodkultur
• Oppvekst hos 40 pas. (61 )
• S. aureus 20 pas (50 )
• E. faecalis 7 pas (18 )
• E. coli 5 pas (13 )
• S. pneumoniae 1 pas
• S. agalactiae 1 pas
• S. bovis 1 pas
• Corynebacterium 1 pas
• S. epidermidis 1 pas
• K. pneumonia 1 pas
• B. fragilis 1 pas
• C. albicans 1 pas
• Ingen vekst hos 26 pas

40
Identifikasjon av mikrobe CT-veiledet biopsi n
24

• Før antibiotika
• n 13
• Positiv dyrkning i 5 biopsier
• S. aureus x 2
• a-hemo streptokokker x 2
• E. coli
• Dessuten oppvekst av C. christina samt hvite
  stafylokokker, oppfattes som forurensning.
• Samme funn i blodkultur
• n 1

• Etter oppstart av AB
• n 11
• Positiv dyrkning i 4 biopsier
• S. aureus
• E. coli
• C. albicans
• M. tubercolosis
• Samme funn i blodkultur
• n 3

41
Identifikasjon av mikrobe

• Sikker mikrobe n 45 pasienter (68 )
• Mikrobiologisk agens identifisert ved hjelp av
  blodkultur og/eller CT-veiledet biopsi.
• Antatt mikrobe n 3 pasienter (5 )
• 3 pasienter hadde nylig gjennomgått bakteremi
  før innleggelsen (E. coli / S. aureus/ GAS)
• Ukjent mikrobe n 18 pasienter (27 )
• Ingen sikker mikrobiologisk agens.

42
EKKO-cor

• Utført hos 25 pasienter
• TTE 11 pasienter
• TØE 14 pasienter
• Endokarditt påvist hos 3 pasienter (5 )
• - S. epidermidis
• - E. faecalis x 2

43
Behandling intravenøst antibiotika

• Dikloksacillin 22
• Dikloksacillin gentamycin 4
• Dikloksacillin ciprofloksacin 3
• Penicillin 11
• Ampicillin 7
• Ampicillin gentamycin 1
• Vancomycin 3
• 3. gen. cefolosporiner 4
• Clindamycin 2
• Clindamycin ciprofloksacin 1
• Ciprofloksacin Metronidazol 1
• Metronidazol 1
• Cancidas / VFEND 1
• Median behandlingstid 6 uker

44
Peroral antibiotika

• 49 av pas. fikk peroral AB etter
  sykehusoppholdet.
• Median behandlingslengde 5 uker. (0 18 uker)
• Dikloksacillin 12 pas
• Fenoksy.penicillin 4 pas
• Amoksicillin 2 pas
• Ciprofloxaxin 2 pas
• Linezolid 3 pas
• Voricanazol 1 pas (13 mnd)
• Rimstar/Rifinah 1 pas (9 mnd)

45
Kirurgisk behandling

• 31 av pasientene ble konferert med nevrokirurgisk
  avdeling Ullevål / Rikshospitalet med tanke på
  operasjon.
• 13 pasienter ble operert.
• De fleste fikk utført laminectomi.
• Store abscesser og kompresjon mot spinalkanalen.

46
Smertebehandling

• Etter 2 uker med antibiotika (sterkeste)
• Paracetamol 7
• NSAIDs 6
• Paralgin Forte/Nobligan 26
• Opiater 61
• Ved utskrivelse
• Paracetamol 25
• NSAIDs 3
• Paralgin Forte/Nobligan 34
• Opiater 38
• 71 har brukt opiater under oppholdet

47
Utskrivelse

• Endring av status
• - 6 pasienter som tidligere bodde hjemme,
  ble overflyttet til sykehjem.
• - 1 pas. utviklet tetraplegi
• - 6 pas. død under opphold eller lt 4 uker
  etter utskrivelse.
• - mange med langvarige smerter

48
Arbeidsfunksjon

• Ved innleggelse
• Arbeidsfør 23
• Sykemeldt/NAV 0
• Uføre 23
• Pensjonist 54
• Ved utskrivelse
• Arbeidsfør 5
• Sykemeldt/NAV 13
• Uføre 28
• Pensjonist 54
• Ved kontroll
• Arbeidsfør 16
• Sykemeldt/NAV 5
• Uføre 25
• Pensjonist 54

49
Oppsummering

• Nyoppståtte ryggsmerter symptomer på infeksjon.
  Spondylodiskitt?
• Menn gt kvinner
• MR er best
• Blodkultur / CT-veiledet biopsi
• S. aureus
• Langvarig antibiotika behandling
• Husk endokarditt