HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL

• Mariana Gutiérrez Popoca

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Menstruación

• Única hemorragia normal
• Es la pérdida hemática transvaginal, espontánea y
  periódica resultado de la descamación endometrial
  posterior a la ovulación.
• Periodicidad 28 7 días
• Sangrado menstrual de 60 20ml
• Duración 4 3 días

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Anormal y disfuncional

• La hemorragia uterina anormal es definida como
  cualquier sangrado que difiera del patrón
  menstrual en frecuencia, cantidad y duración.
• El sangrado uterino disfuncional es un una
  variedad de manifestaciones hemorrágicas con
  ciclos anovulatorios sin una partología sistémica
  de base.

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(No Transcript)
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Hemorragia uterina anormal (HUA)

• Prevalencia de HUA es de 30
• Puede ocurrir a cualquier edad.
• Adolescentes se presenta en un 25
• Mujeres mayores de 40 años en un 50

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Etiología
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(No Transcript)
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HUA Organica- Trastornos Müllerianos
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Lesiones benignas
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Lesiones Malignas

• - Carcinomas frecuente después de los 40 años, y
  únicamente un 20 se diagnostica
  premenopáusicamente.
• - Sarcomas procesos malignos que se originan en
  el tejido conectivo, en oposición a los
  carcinomas que nacen de las superficies
  epiteliales.
• Constituyen entre el 2 y el 4 de los cánceres
  uterinos.

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Traumatismos

• Las lesiones vulvares como irritaciones pueden
  originar prurito, escoriaciones o fisuras
  vulvares que pueden sangrar
• Por ejemplo prolapso uretral, los condilomas o
  moluscos contagiosos.

Prolapso uretral
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Cuerpo extraño en la vagina de una niña de 8 años.

• Los cuerpos extraños en la vagina ? transudado
  abundante, a veces hematopurulento y pueden ser
  indicadores de abuso sexual.
• se observan lesiones penetrantes de la horquilla
  y del anillo himenal.
• Su diagnóstico se establece generalmente por el
  examen rectal e inspección vaginal.

Úlcera vulvar en paciente prepuberal
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Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo
por las caídas en las bicicletas
Hematoma vulvar en niña de 13 años.

• en este caso producen hematomas en los labios, lo
  que los diferencia del abuso físico y el abuso
  sexual

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Otros motivos de sangrado vaginal en prepúberes

• Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcóma, es el
  tumor más frecuente en la edad prepuberal, y
  puede ser causa de sangrado vaginal.

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DIAGNÓSTICO

• En caso de anovulación
• Explorar tiroides
• Determinar prolactina
• En caso de Hirsutismo
• Determinar estradiol, LH y FSH, progesterona del
  día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrostero
  na, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosteron
  a, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.
• En caso de obesidad
• Solicitar FSH LH, estradiol
• Otros exámenes
• Pruebas específicas para la enfermedad de Von
  Willebrand
• Pruebas específicas para coagulación
  intravascular diseminada.

• a) Historia clínica
• b) Exploración física
• Descartar embarazo
• Descartar patología uterina
• c) Exámenes complementarios
• Biometría hemática completa
• Ultrasonografía de preferencia endovaginal
• Citología cervicovaginal
• Biopsia de endometrio

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Diagnóstico

• BH anemias por hemorragia crónica.
• Se deberán excluir complicaciones del embarazo
  con una hCG-b
• En mujeres sin otras causas evidentes se deberan
  estudiar problemas de coagulación (TP, TPT,
  plaquetas)

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Diagnóstico

• Ecografía transvaginal
• Ecografía con solución salina
• Ecografía transvaginal con doppler.
• Histeroscopía y biopsia endometrial

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Tratamiento médico

• AINEs inhibidores de COX1 y COX2
• Ácido Tramexánico antifibrinolítico
• Etamsilato hemostático
• Progestágenos orales detienen el crecimiento
  endometrial y permiten descamación organizada.
• Anticonceptivos orales combinados causan atrofia
  endometrial, disminuyen síntesis de
  prostaglandinas y fibrinolisis endometrial.
• Danazol induce a la atrofia endometrial por
  efecto androgénico, pero tiene multiples efectos
  adversos
• Agonistas de la GnRH el edo. Hiperestrogénico
  produce atrofia endometrial.
• DIU con levonogestrel debido al progestágeno.

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Tratamiento quirúrgico

• Dilatación y legrado está indicado, en
  hemorragias intensas y en el climaterio, ante la
  posibilidad de alteración orgánica
  (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia
  no cesa después de un tratamiento hormonal
  adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible,
  en las hemorragias juveniles.
• Técnicas de destrucción endometrial se debe
  destruir el endometrio basal y funcional dada la
  facilidad con que este vuelve a proliferar, por
  lo tanto durante el postoperatorio se deberá
  coadyuvar con tratamiento médico.
• Histerectomía se deben considerar costos,
  postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

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• HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

• El 90 se deben a una afección en el eje
  Hipotálamo-hipófisis-ovario
• Genera ciclos anovulatorios durante los cuales no
  se produce progesterona para estabilizar el
  ciclo, por lo que los episodios hemorrágicos son
  irregulares y se pueden acompañar de amenorrea,
  metrorragia o menorragia.
• El 10 son ovulatorias y es resultado de la
  dilatación vascular debido a un tono vascular
  reducido.

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(No Transcript)
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Patología
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(No Transcript)
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• Existe un incremento de la actividad
  fibrinolítica en el útero, en mujeres con HUD.
• Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa
  y PG E2 y de prostaciclinas con una mayor
  relación PG E2/PG F2-alfa,
• ?vasodilatación, relajación miometrial,
  agregación plaquetaria reducida, con incremento
  del flujo sanguíneo menstrual.

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• Hemorragia por deprivación.
• Se produce por la supresión o disminución brusca
  de las hormonas ováricas y, con ello su acción
  sobre el endometrio.
• 2. Hemorragia por irrupción.
• La acción uniforme y mantenida durante largo
  tiempo de las hormonas sobre el endometrio,
  condiciona la aparición de una hemorragia, aunque
  no exista deprivación.

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• También la hiperplasia adrenal congénita o
  adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o
  hipertiroidismo, pueden producir amenorrea,
  sangrados anovulatorios
• Muchas drogas, incluidos los esteroides
  Sexuales, psicofármacos y drogas autonómicas
  (morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de
  la monoaminooxidasa MAO, anticolinérgicos)
  influyen en el proceso ovulatorio.

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METROPATIA JUVENIL.

• Todavía cerca de la menarquía
• Consecuencia de una maduración hipotalámica
  tardía, asincrónica o anormal
• se manifiesta por
• Valores bajos de FSH,
• Ausencia de pulsos de LH
• Valores bajos de LH tónica
• pueden mostrar una inmadurez hipotalámica
  pasajera, que puede ceder espontáneamente al cabo
  del tiempo.

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MUJERES SEXUALMENTE MADURAS

• Hemorragia iatrogénica Con la administración
  esteroides ováricos, por distintas causas, entre
  ellas los anovulatorios
• por olvido en las tomas
• interacción con otros medicamentos
• Ovario Poliquístico o Síndrome de Stein-Leventhal

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• Metropatía postabortiva.
• Es la causa más frecuente en mujeres en edad
  reproductiva
• La persistencia de restos abortivos en el útero
  sería la causa de alteraciones ováricas, con
  aparición de formaciones quísticas y masas
  tecales claras productoras de estrógenos.

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• Metropatía hemorrágica de Schroeder. Existe
  actividad estrogénica sin oposición de la
  Progesterona
• hiperplasia glandular quística.
• persistencia anormal de folículos que no se
  rompen y que producen un período de amenorrea
  seguido de una hemorragia abundante.

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HEMORRAGIAS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS.

• Hipertecosis ovárica y/o "adenofibromatosis
  quística del ovario
• Estos ovarios producen niveles anormalmente altos
  de hormonas esteroideas, precursores que se
  transforman en estrógenos
• Dan lugar a cuadros de hiperestrogenismo y
  hemorragia disfuncional.

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HUD endocrina- Hipo- Hipertiroidismo

• Hipertiroidismo
• Se asocia con anovulación y trastornos
  menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea.
• El aumento de T4 incrementa la síntesis de
  testosterona y como consecuencia se disminuye el
  E2 libre no hay pico ovulatorio y por tanto no
  se estimula el centro cíclico.

• Hipotiroidismo
• Cursa con disminución de la secreción de
  gonadotrofinas y por ende de E2, lo que trae como
  consecuencia amenorrea secundaria y atrofia
  endometrial.

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EF

• Hirsutismo y acné aumento en la producción de
  testosterona.
• Galactorrea tumor hipofisario, drogas
  psicotrópicas.
• Equímosis coagulopatía, enfermedad hepática.
• Obesidad síndrome de ovarios poliquísticos.
• Hiperpigmentación (acantosis nigricans) síndrome
  de ovarios poliquísticos, enfermedad adrenal.

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DIAGNÓSTICO

• En caso de anovulación
• Explorar tiroides
• Determinar prolactina
• En caso de Hirsutismo
• Determinar estradiol, LH y FSH, progesterona del
  día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrostero
  na, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosteron
  a, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.
• En caso de obesidad
• Solicitar FSH LH, estradiol
• Otros exámenes
• Pruebas específicas para la enfermedad de Von
  Willebrand
• Pruebas específicas para coagulación
  intravascular diseminada.

• a) Historia clínica
• b) Exploración física
• Descartar embarazo
• Descartar patología uterina
• c) Exámenes complementarios
• Biometría hemática completa
• Ultrasonografía de preferencia endovaginal
• Citología cervicovaginal
• Biopsia de endometrio

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Diagnóstico

• BH anemias por hemorragia crónica.
• Se deberán excluir complicaciones del embarazo
  con una hCG-b
• En mujeres sin otras causas evidentes se deberan
  estudiar problemas de coagulación (TP, TPT,
  plaquetas)

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Diagnóstico

• Ecografía transvaginal
• Ecografía con solución salina
• Ecografía transvaginal con doppler.
• Histeroscopía y biopsia endometrial

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Tratamiento médico

• AINEs inhibidores de COX1 y COX2
• Ácido Tramexánico antifibrinolítico
• Etamsilato hemostático
• Progestágenos orales detienen el crecimiento
  endometrial y permiten descamación organizada.
• Anticonceptivos orales combinados causan atrofia
  endometrial, disminuyen síntesis de
  prostaglandinas y fibrinolisis endometrial.
• Danazol induce a la atrofia endometrial por
  efecto androgénico, pero tiene multiples efectos
  adversos
• Agonistas de la GnRH el edo. Hiperestrogénico
  produce atrofia endometrial.
• DIU con levonogestrel debido al progestágeno.

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Tratamiento quirúrgico

• Dilatación y legrado está indicado, en
  hemorragias intensas y en el climaterio, ante la
  posibilidad de alteración orgánica
  (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia
  no cesa después de un tratamiento hormonal
  adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible,
  en las hemorragias juveniles.
• Técnicas de destrucción endometrial se debe
  destruir el endometrio basal y funcional dada la
  facilidad con que este vuelve a proliferar, por
  lo tanto durante el postoperatorio se deberá
  coadyuvar con tratamiento médico.
• Histerectomía se deben considerar costos,
  postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

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Bibliografía

• Novaks Gynecology Jonathan S. Berek, 2002, by
  Lippincott Williams and Wilkins
• Williams Ginecología Jhon O. Schorge, 2009, Mc.
  Graw Hill