Title: Diabetes mellitus
1Diabetes mellitus és CV kockázat
szívbemarkoló tények és tévhitek
Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház
Kardiológia
2Miért vagyok itt ? 1,2
Antidiabetikus kezelés
2.
DM kezelése
1.
Cardiovascularis események modifikációja
A diabetologus nem csak cukor doktor
3Elozetes
- Ismert, hogy DM esetén a szoros antihypertenziv
és lipidterápia kedvezo hatású CV mortalitásra és
morbiditásra - A diabetes mellitus egy külön alcsoportot jelent
a CV-betegségek prognózisát tekintve - Az antidiabetikumok CV hatásai
- ellentmondásosok
4- 2000 óta állapítottak meg cukorbetegséget és
magasvérnyomást, - tünetmentes voltam, semmi gondom nem volt a
betegséget tablettákkal - tudtam kezeltetni
- 2008 január 3-án éjjel rosszul lettem, kihívtuk
a mentoket bevittek a - Károlyi kh-ba és ott ½ órán belül
stabilizálták az állapotomat - Amikor lefeküdtem, rá 2 percre hörgo hangok
keletkeztek a - mellkasomba, ami eloször egészen picike volt,
majd percrol percre - erosebb lett és akkor hívtuk ki a mentoket
- Érzett-e valaha mellkasi fájdalmat ? - SOHA
573 éves cukorbeteg
- Anamnézis DM, HT, Hyperlipidemia és ismert
microalbuminuria kezelése Merckformin és
Normodipin terápiával - Felvétel asthma cardiale, ami 80 mg iv
Furosemidre rendezodik - Echoglobális hypokinézis BKEF40.
- Labor Troponin-T 0.47 pg/ml, HgA1c 8.5, Se
chol 6.9 mmol/l - EKG mellékelve
6V1
I.
V2
II.
V3
III.
7LADoccl
RCA subtotalis occl
CX hosszú sten.
Bal ICA subtotalis occl
8- A cardiovascularis continuum menete jelen
esetben
Asthma cardiale
9Terápiás kérdés
- Valójában megfelelo kezelésben
- részesült a panaszmentes beteg a
- rosszullétéig ?
- Mit csinálnék másképpen ?
10Cardiovascularis események modifikációja
DM kezelése
- CV esemény várható bekövetkezte magas rizikójú
- betegnél nem megjósolható az ACS paraméterekbol
- - néma marad
- - azonosak az eseményen átesett beteg ACS
paraméterei, - mint a CV esemény nélkülieké
- - gyakran ACS kapcsán derül ki a DM
- DM egy CV szempontból veszélyeztetett
betegcsoport, - ahol a kezelés befolyásolja a maior CV
eseményeket
11DM és latens CV-események
- A DM önmagában is növeli a silent
- ischaemias eseményrátát
- A korral no a DM2 elofordulás és a silent
infarctus elofordulása - DM elsosorban a diastoles funkciót károsítja,
ami sokáig néma lehet és csak egy precipitáló
tényezo manifesztálja - (volumen overload, tachycardia, tensio,
ischaemia)
12 Angina nélküli AMI
JAMA20002833223
- MI National Registry (1994-98) USA
- Magasabb kórházi mortalitási ráta (23.3 versus
9.3) - Az AMI 33-a AP mentes (142 445)
- Idosebb
- Noi nem dominált
- Diabetes mellitus gyakoribb (32 versus 25)
- Felvételkori diagnózis (22 !)
- Szívelégtelenség (26 versus 12.3)
- Thrombolysis primer PTCA (25 versus 74)
13Néma myocardialis infarctus elofordulására
Framingham study 30 éves utánkövetéssel
14100
Aszimptómás
Halál vagy MI
Angina
Dyspnoe
P? 0.001
800 nap
15JACC 2005
Túlélés
1427 Aszimptómás DM 18 Magas rizikójú SPECT
Szurésre Q-hullám PAD
16Nincs kiugró különbség a magas rizikójú
betegeknél a CV eseményen átesetteknél
A bomba bármikor beüthet
17Szívriadó program résztvevoinek demográfiai
adatai (16782)
Adatok Életkor (év) Testmagasság (cm) Testsúly
(kg) Diabétesz idotartama (év) Hipertónia
idotartama (év) BMI Haskörfogat
Standard eltérés 11,36 9,18 16,77 6,6 8,17 5,20 13
,83
Átlag értékek 59,89 167,36 84,14 6,8 9,34 29,97 10
3,00
Kardiovaszkuláris rizikófaktorok kiértékelése
Hipertónia elofordulása 2-es típusú diabétesz
elofordulása Korai kardiovaszkuláris anamnézis a
családban Dohányzás Metabolikus szindróma
elofordulása (IDF)
N
95,4 34,5 15,99 32,95 64,87
18Az igen nagy és nagy kockázatú csoport
összehasonlítása
Nagy kockázat
Igen nagy kockázat
- átlagéletkor59,62 év
- metabolikus szindróma elofordulása(IDF)65,6
- hipertónia elofordulása 95,3
- II-es diabétesz elofordulása48,3
- dohányzás elofrodulása56,8
- testsúly 84,62 kg
- BMI30,09
- Haskörfogat103,3 cm
- Vérnyomás (sziszt.) 144,19 Hgmm
- Vérnyomás (diaszt) 85,97 Hgmm
- Vércukor 7,18 mmol/l
- Összkoleszterin5,63 mmol/l
- átlagéletkor62,71 év
- metabolikus szindróma elofordulása (IDF) 81
- hipertónia elofordulása 96
- II-es diabétesz elofordulása34,2
- dohányzás elofordulása48,7
- testsúly 84,64 kg
- BMI30,13
- Haskörfogat103,9 cm
- Vérnyomás (sziszt.)143,48 Hgmm
- Vérnyomás (diaszt)85.27 Hgmm
- Vércukor 7,55 mmol/l
- Összkoleszterin5,61 mmol/l
Nincs lényeges rizikó status különbség a CV
eseményen átesett, igen nagy kockázatú- és a CV
esemény elott álló magas rizikójú csoport között
19Cardiovascularis betegség rizikója diabetes
mellitus esetén
- Hypertonia
- Coronaria esemény
- Szívelégtelenség
- Stroke rizikó
- Perifériás érbetegség
- 2 x
- 2-4 x
- 3.5 x
- 3 x
- 2-4 x
20DM és ACS
9.
JAMA 2007 298765
30 napos mortalitás
1 éves mortalitás
DM? DM- DM? DM-
IAP/NSTEAMI 73/3457(2.1) 130/12002(1.1) 7.2 3.1
STEAMI 609/7156(8.5) 2122(39421(5.4) 13.2 8.1
Összes ACS 682/10613(6.4) 2252(51423(4.4) 11.2 6.8
21Diabetes és mortalitás ACS után
10.
JAMA 2007298765
STEMI DM
STEMI DM-
NSTEMI DM
NSTEMI DM-
NSTEAMI-ban lényeges mortalitás növekedés van az
elso évben a DM és nem DM csoport között
22Infarctus utáni 1 éves mortalitást befolyásoló
tényezok
Am J Cardiol 2009103772-8
6385 ACS-s beteg, 1587 DM
23Maximalis vércukor prognosztikai jelentosége AMI
alatt
Am Heart J 2009
24Miben különbözik a diabeteses coronaria betegség
- Coronaria betegség súlyossága
- - több ér betegség
- - distalis kiterjedés, nehéz revascularizálni
- Nagyobb a thrombocyta reactivitás
- Néma ischaemia
- Fiatalabb korosztály
- Revascularizácio utáni
- - fokozott restenosis
- - ACBG utáni rossz periop. és késoi prognózis
25A DM kezelés hatása a CV eseményekre
- A jobb anyagcsere kontroll csökkenti a
- CV-eseményeket (nem ITO-n)
- Az antidiabetikus terápiás gyógyszerek a
- CH-háztartástól függetlenül is
- befolyásolják a CV eseményeket
26TERÁPIÁS KÉRDÉS
- Antidiabetikus terápia
- hatása a
- A. CV eseményekre
- B. Összes halálozásra
27Fatális és nem fatális MI
Metforminnal kezelt obes alcsoport
28 STENO 2
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003 348 383-393.
Nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke,
amputatio, PAD mutét
29INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A CV-ESEMÉNYEKRE
METAANALIZIS
Lancet 20093731765-72
30INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A STROKE-RA
Lancet 20093731765-72
31INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA AZ ÖSSZMORTALITÁSRA
Lancet 20093731765-72
32DEATH IS DEATH
33THERÁPIÁS PARADOXONMIÉRT NEM KÖVETI AZ
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS KEDVEZO CV HALÁLOZÁSÁT AZ
ÖSSZHALÁLOZÁS ?
A HPT ÉS LIPID CSÖKKENTÉS UGYANAKKOR SZIGNIFIKÁNS
MORTALITÁS JAVULÁSSAL JÁR
34LEHETSÉGES OKOK
- Rövid ideig vizsgálták a kezelés
- hasznát (underpowered UKPDS)
35LEHETSÉGES OKOK
NEJM 20083592545-59
- AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS AZ ALACSONYABB HgA1c
CSOPORTBAN KEDVEZOBB (ACCORD STUDY)
36LEHETSÉGES OKOK
- Inteziv glucose kontroll kedvezotlen hatásai
- - 2.5 kg testsúly növekedés
- - 2x HYPOGLYCAEMIA
37LEHETSÉGES OKOK
- Eltéro kezelési módszerek,
- eltéro antidiabetikumok,
- amelyeknek nem azonos a
- hatása
38A kiválasztás néha kényes dolog
39Kérdés
- DMHPTHyperlipidemia?MerckforminNormodipin ?
Önök szerint ez kinek a terápiája ?
40Az eloadás kulcs gondolatai
Nem megjósolható, de magasabb a kockázat
Rizikó CV eseményre
Diabetes mellitus
Silent CV esemény
Aluldiagnosztizált
CV szempontból számos nyitott kérdés
Terápia
41DM betegek kezelése és CV prevenció szempontjából
13.
- 1. Szívelégtelenség
specifikus terápia - ACEI/ARB Elsodleges szerek (veseprotekció)
- ß-blokkolók olyan hatás mint nem-DM esetén
(glucose ?) - Diuretikumok rontja a glucose toleranciát
- Aldosteron antagonisták fokozza a serum
kreatinint - veseelégtelenségben (hyperkalaemia veszély no)
- 2. Antidiabetikumok
- Insulin - effektív a az új CV betegség
prevenciójában - - súlyos SZE-ben növeli a
mortalitást ? - Glitazonok - gyakoribb SZE
- - roziglitazon fokozza
az AMI rizikóját ? - 3. Coronaria Intervenció
- fokozott rizikó a restenosisra
- inkább opus mint, PCI ?