LITHIASE BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS

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LITHIASE BILIAIRE ET SES COMPLICATIONS
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Épidémiologie

• Très fréquent en France
• 15 de la population touchée
• 80 des calculs sont cholestéroliques
• Femme
• Pic vers 60 ans
• 80 sont asymptomatiques

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Physiopathologie

• Calculs cholestéroliques
• MixtesMélange de bilirubnate de calcium et de
  cholestérol au centre des sels bilairies (80
  des caclulscholestéroliques)
• Cholestérol pur

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Mécanismes de formation

• Solubilisation du cholestérol Le cholestérol
  produit par les hépatocytes, vont être dissous
  sous forme de micellesgt agrégat dacide biliaire
  et cholestérol
• Différents stades
• Stade chimiqueSi on a trop de cholestérol, alors
  ne pourra pas être solubilisé gt va se loger dans
  des vésicules
• Stade physique dit de nucléation gt tendance
  a se regrouper et former des cristaux de
  cholestérol
• Stade de croissance gt croissance les
  vésilcules sagglomerent entre elles pour former
  des calculs.

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Facteurs de risque

• Âge, sexe, ethnie
• Obésité, régime hypercalorique, riches en AGPIS,
  hypertriglycéridémie
• Médicaments
• Diminution de concentration en acides
  biliairesnotamment dans mucoviscidose, résection
  biliaire
• Hypomotilité vésiculaire Chez les patients qui
  ne se nourrissent que par voie parentérale, etc..

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Lithiase vésiculaire non compliquée

• Circonstances de découverte
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Diagnostic différentiel
• Traitement

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Circonstances de découverte

• AsymptomatiqueA loccasion dun examen fortuit
  le plus souvent.
• Colopathie
• Colique hépatiqueLe canal cystique est bloqué
  distension de celui-ci douleur hypochondre
  droit, épigastre. Violente, irradie vers pointe
  de lomoplate droite.Caractérisée par
  linhibition respiratoire.Douleur montre
  rapidement, maximum en 15 à 60min, puis redescend
  dans les 6h qui suivent.Pas de fièvre, pas
  dictères, pas de jaunisse.

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Examen clinique

• Signe de MurphyDouleur a la palpation de
  lhypochondre droit qui reproduit la douleur
  spontanée avec inhibition inspiratoire.
• Normal

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Examens complémentaires

• Biologienormale ou bien des signes de cholestase
• Échographie abdominale transpariétaleOn y
  retrouvera limage de la lithiase, qui est mobile
  au changement de position de patient.
• Écho-endoscopieSi suspicion de migration du
  calcul vers la voie biliaire principale.

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Vésicule biliaire normale
Lithiase vésiculaire
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Diagnostic différentiel

• Affections médicalesNe pas passer a coté dun
  infarctus du myocarde à forme abdominale (en cas
  de doute electrocardiogramme)Douleurs post
  prandiales etc .. gt ulcère gastrique
  hyperalgiqueOn demandera une lipasémie pour
  écarter léventualité dune atteinte
  pancréatique.Pneumopathie de la base droite
• Affections chirurgicalesAppendicite en position
  sous hépatique (contexte fébrile)Cholésistite
  aiguePerforation dun ulcère

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Traitement

• Que sil existe des symptômes
• Chirurgical
• cholécystectomie par coelioscopieHors période de
  crise
• Médical si CI
• Dissolution par administration dacides
  biliairesLexces de cholestérole devrait se
  retrouver dans des micelles plutôt que dans des
  vesicules.
• Lithotritie extracorporelle (voir diapo suivantes)

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cholécystectomie
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(No Transcript)
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Complications de la lithiase vésiculaire

• Cholécystite aigue lithiasique
• Cholécystite chronique

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Cholécystite aigue lithiasique

• Physiopathologie
• Signes cliniques
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Échographie
• Évolution
• Diagnostic différentiel
• Traitement

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CAL physiopathologie

• inflammation de la vésicule biliaire
• due à lobstruction aigue
• du canal cystique par un calcul
• gtAugmentation de la pression dans la VB se
  distendApparition dun œdème et dune
  inflammation de la paroi vésiculaireLa bile est
  stérile sil ny a pas de surinfectionMais cela
  peut se produire a cause de germes digestifs gt
  devient cholécystite purulente gt la vésicule va
  se gangrener, se nécroser gt complication majeure
  perforation de la VB soit dans lintestin soit
  dans le péritoine ou dans la voie biliaire
  principale.

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CAL signes cliniques

• Douleur de colique hépatique
• fièvre (38-39)
• nausées,
• vomissements

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Examen clinique

• PalpationDouleur de lhypochondre droit avec
  inhibition respiratoire.On peut ressentir une
  grosse VBDéfense de lhypochondre droit
• Signe négatif Pas dictere voie biliaire
  principale nest pas touchée.

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Biologie

• Hyperleucocytose à PN
• Biologie hépatique négative (sauf si lithiase
  voie biliaire principale)

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Échographie

• Confirme le diagnostic de lithiase

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Cholécystite aigue lithiasique
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Évolution

• Le plus souvent favorable
• Cholécystite suppurée, gangréneuse, péritonite,
  fistule.

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Cholécystite gangréneuse
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Diagnostic différentiel

• Cholécystite aigue alithiasique (CAA)Dans les
  cas de réanimation notammentChez
  limmunodépriméDans certaines pathologies type
  salmonellose, leptospirose
• CAA de réanimation
• CAA de limmunodéprimé
• CAA de causes rares

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Cholécystite alithiasique
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Traitement

• Médical en 1er
• (antispasmodiques, antalgiques, antibiothérapie,
  rééquilibration hydroélectrolytique)
• Chirurgical 24h à 5 jours plus tard
• (cholécystectomie par coelioscopie)

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Cholécystite chronique

• Inflammation chronique de la VB, obstruction
  intermittente du canal cystique par un calcul.
• Physiopathologie
• Signes cliniquesCrises de foie passagèresExamen
  clinique fortuit relève un épaississement de la
  paroi de la VB
• Traitement Cholécystectomie par voie
  coelioscopique (car peut  peut etre  évoluer en
  cancer)

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Cholécystite chronique lithiasique
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Lithiase de la voie biliaire principale
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Voie biliaire principale
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cholangiographie
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Lithiase de la voie biliaire principale

• PhysiopathologieMigration dun ou plusieurs
  calculs dans le canal cholédoque
• Modes de présentation
• Angiocholite aigue lithiasique
• Pancréatite aigue biliaire
• Ictère cholestatique
• Traitement

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Lithiase de la voie biliaire principale

• Physiopathologie
• Migration dun ou plusieurs
• calculs vésiculaires dans le cholédoque

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Angiocholite aigue lithiasique

• PhysiopathologieLorsque le calcul qui a migré
  est bloqué dans la voie biliaire principalegt
  favorise linfection de la bile par des germes
  digestifs.
• CliniqueChronologie de la douleurHépatique
  dabord gt puis fièvre (39/40 avec frissons) gt 24
  à 48h après le début de la douleur ictère
• Examen cliniqueDouleur de lhypochondre droitOn
  retrouvera lictère cutanéo-muqueux
• Échographie transpariétale (sensibilité
  faible)Peut montrer une dilatation des voies
  biliaires
• Écho-endoscopie (sensibilité de 98)Examen de
  référence pour cette pathologie
• Cholangio-IRM (grande sensibilité)

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Dilatation de la voie biliaire principale
Lithiase cholédocienne
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Cholangio-IRM
Lithiase cholédocienne
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Pancréatite aigue biliaire
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Ictère cholestatique
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Traitement

• Cholécystectomie
• Sous laparotomie
• Sous laparoscopie
• cholédocotomie
• gt Suivie dune extraction par sonde des calculs
• antibiothérapie

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Méridien vésicule
Méridien foie