ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA

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ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA

• Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe
  cose è una malattia, una vera e propria malattia.
  F. Dostojevskij

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Definizione di coscienza

• Consapevolezza di sé e dellambiente
• Contenuto di coscienza somma delle funzioni
  mentali emisferi cerebrali
• Vigilanza è strettamente correlata alla veglia
  diencefalo (talamo) e tronco encefalico
  (mesencefalo, ponte e bulbo)

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Disturbi di coscienza

• Confusione
• disturbo fissazione mnesica
• disorientamento spazio-temporale
• Delirium
• idem agitazione psico-motoria
• Stupor
• Coma

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Alterazioni della coscienza

• Stati confusionali
• Ipersonnia
• Onirismo
• Torpore
• Stato confuso onirico

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Alterazioni della coscienza
Stupor stato di non risposta dal quale il
soggetto può essere richiamato mediante stimoli
energici e ripetuti. Coma stato di non
risposta durante il quale il soggetto non può
essere risvegliato e che si manifesta con la
assenza di ogni risposta psicologicamente
comprensibile agli stimoli esterni o a un bisogno
interiore.
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Alterazioni della coscienza

• Mutismo acinetico (Cairns), coma apallico
  (Kretshmer), stato vegetativo persistente (Jennet
  Plum)
• Locked-in syndrome (Plum Posner)

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Fisiopatologia del coma

• Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non
  causano stupor o coma a meno che non alterino le
  strutture del tronco encefalico.
• Pertanto, le malattie che causano stupor o coma
  devono danneggiare diffusamente il cervello o
  direttamente le strutture profonde o entrambi.

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Cause del coma

• Lesioni espansive sopratentoriali che invadono le
  strutture profonde, danneggiando i sistemi
  reticolari ascendenti.
• Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive
  che direttamente ledono il tronco encefalico.
• Malattie metaboliche che in modo diffuso
  deprimono o sospendono la funzione cerebrale.

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La sostanza reticolare attivante
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ARAS (activating reticular ascending system)

• Moruzzi e Magoun (1949) la stimolazione
  dellARAS provoca il risveglio dellanimale
  addormentato, la sua distruzione causa coma.
• È una entità più fisiologica che anatomica,
  includendo strutture del tronco encefalico e del
  diencefalo.

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Semeiotica del coma

• Disponiamo di un numero sempre crescente di
  strumenti di precisione con i quali noi e i
  nostri assistenti in ospedale eseguiamo tests e
  effettuiamo osservazioni, la maggior parte delle
  quali sono però complementari e per nulla
  paragonabili con lo studio accurato del paziente
  da parte di un osservatore esperto che usa gli
  occhi, le orecchie, le dita ed alcuni semplici
  strumenti.
  Harvey Cushing

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GLASGOW COMA SCALE
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GLASGOW COMA SCALE
Punteggio possibile da 3 a 15 3 - 8 ? coma
grave 9 - 12 ? moderato 13 - 15 ? lieve
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Diagnostica clinica del coma

• Stato di coscienza
• Tipo di respiro
• Dimensioni e reattività pupillare
• Movimenti oculari, r. oculo-vestibolari
• Risposte motorie dei muscoli scheletrici

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Alterazioni del respiro
Respiro di Cheyne-Stokes
Emisferi
Iperventilazione neurogena centrale
Mesencefalo
Respirazione apneustica
Ponte
Respirazione a grappolo
Ponte- Bulbo
Respirazione atassica
Bulbo
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Sbadiglio, vomito e singhiozzo

• Sbadiglio verosimile lesistenza nel bulbo di un
  centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato
  anencefalico, spesso associato a lesioni della
  regione mediana del lobo temporale e del III
  ventricolo.
• Vomito riflesso gastro-intestinale con forte
  componente efferente a carico dei m. espiratori.
  Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari,
  IV ventricolo).
• Singhiozzo di significato analogo al vomito, si
  osserva per lesioni bulbari.

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Le pupille nel coma
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Riflesso fotomotore
Sfintere pupillare
Afferenze retiniche
Cellule gangliari (retina)
Ganglio ciliare
Nervo e tratto ottico
III nervo
Nucleo pretettale (diencefalo post.)
FLM
N. di Edinger e Westphal
Iridocostrizione
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Movimenti oculari nel coma

• ROVING deviazioni lente, casuali, simili ai
  movimenti oculari lenti del sonno
• NISTAGMO raro
• Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche
• Ny convergente (divergenza spontanea lenta,
  seguita da un rapida scossa convergente)
• BOBBING accessi di movimenti oculari
  intermittenti, usualmente coniugati, bruschi,
  diretti verso il basso, cui segue il ritorno alla
  posizione iniziale con una specie di inchino.
  Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine
  caudali.

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Riflesso corneale

• Stimolazione della cornea chiusura della
  palpebra e deviazione verso lalto dellocchio
  (fenomeno di Bell).
• La sua normalità è indice di corretto
  funzionamento delle vie del tegmento del tronco
  cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del III) al
  ponte inferiore (nucleo del VII).
• Per lesioni del tronco al di sopra del ponte
  medio (n. del V) scompare il fenomeno di Bell.
• Per lesioni del ponte inferiore scompare il
  riflesso.
• Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la
  chiusura delle palpebre, i nervi o i nuclei del
  VII sono lesi.

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Riflesso oculo-cefalico

• Deviazione coniugata degli occhi verso il lato
  opposto alla rotazione del capo.
• Assente nel soggetto vigile e cosciente.
• La afferenza è costituita dalla stimolazione
  della via vestibolare o dei recettori
  propriocettivi del collo.
• Analogo per i movimenti di flesso-estensione del
  capo

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Riflesso oculo-cefalico
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Riflesso oculo-vestibolare

• A testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel
  meato acustico esterno acqua ghiacciata, fino
  alla comparsa di Ny o di deviazione coniugata o
  fino allintroduzione di 60 cc.
• Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3 gli
  occhi sono lievemente deviati dalla linea
  mediana.
• La afferenza (nervo vestibolare, tramite il
  canale semicircolare orizzontale) eccita il
  muscolo retto esterno ipsilaterale ed il retto
  interno controlaterale.

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Riflesso oculo-vestibolare
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Alterazioni motorie
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Deterioramento rostro-caudale
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Aresponsività psicogena

• Come il patriottismo è lultimo o il primo
  rifugio di uno scellerato, listeria è un rifugio
  diagnostico al quale tutti i medici incerti
  ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi
  sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi
  di senso logico.
• È ormai certo che la diagnosi di isteria indica
  più spesso la mancanza di conoscenza del medico
  che la malattia del paziente.
• Plum e Posner, 1972

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Cause di coma

• Traumi
• Lesioni craniche
• lesione cerebrale diffusa
• emorragia extradurale
• emorragia subdurale
• embolia grassosa
• Sostanze tossiche
• Alcool
• farmaci (PB, AED, BDZ)
• Ipertensione endocranica
• Ascesso o tumore
• e. extra o subdurale
• idrocefalo

• Malattie vascolari
• Epilessia
• post-critico
• stato di male
• Metaboliche
• ipotermia
• IRC, epatopatia
• Insuff. respiratoria
• Turbe glicidiche
• Anossia
• Malattie terminali
• Areattività psicogena

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Sintesi dei dati clinici

• Segni di lesione sopratentoriale isolata
• Segni di lesione sottotentoriale
• Segni di lesioni sopratentoriali multiple o
  genesi metabolica

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Lesione sopratentoriale isolata

• Emiparesi/emiplegia controlaterale con deviazione
  oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti
  paretici, crisi parziali motorie
• Progressione con midriasi rigida ipsilaterale al
  lato della lesione

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Lesione sottotentoriale

• Paralisi di nervi cranici
• Alterazioni della motilità oculare coniugata
• Ny retrattorio
• Anomalie del r. oculo-vestibolare
• Emi- o tetraplegia
• Deviazione coniugata degli occhi verso gli arti
  plegici

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Lesioni sopratentoriali multiple o genesi
metabolica

• Diametro pupillare ridotto
• Risparmio dei riflessi pupillari
• Risparmio del riflesso oculo-vestibolare
• Nel coma metabolico grave, tuttavia, i riflessi
  pupillari possono essere inevocabili
• Mioclonie multifocali nelle lesioni
  sopratentoriali multiple

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Studio e monitoring del coma

• Esami di laboratorio
• Neuroimaging
• EEG, Potenziali evocati
• Studi di flusso
• Monitoraggio della PIC
• Monitoraggio della PO giugulare

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Morte cerebrale

• Causa primitiva cerebrale o arresto di funzione
  del tronco encefalico secondario a patologia
  sistemica (anossia).
• Stato di incoscienza.
• Apnea.
• Assenza dei riflessi del tronco encefalico.
• Silenzio elettrico cerebrale.
• Osservazione 6 ore.