Psoriasis Module Immunologie-Immunopathologie DCEM 2 -2006

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PsoriasisModule Immunologie-ImmunopathologieDCE
M 2 -2006

• Carle Paul
• Dermatologie, Hôpital Purpan
• Toulouse

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Plan

• Epidémiologie
• Physiopathologie
• Clinique
• Traitements locaux
• Traitements systémiques
• Perspectives futures

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Dermatose érythémato-squameuse dévolution
chronique- Touche 2 à 3 de la population en
Europe- Peut retentir de façon importante sur
la qualité de vie, surtout les formes modérées à
sévères- 2 pics de survenue adolescent et
adulte jeune, sujet de plus de 50 ans
Psoriasis Epidemiologie
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Physiopathologie (I)

• Le psoriasis est caractérisé par
• Un épaississement de lépiderme avec un
  renouvelement épidermique accéléré ( en 3 ou 4
  jours au lieu de 20 jours) hyperprolifération
  kératinocytaire
• Une inflammation dermique et épidermique avec
  infiltration de lymphocytes T et de
  polynucléaires neutrophiles

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Physiopathologie (II)

• Facteurs immunologiques
• Les lymphocytes T CD4 et CD8 infiltrant les
  lésions produisent des cytokines (TNF alpha, IL-2
  etc) qui entretiennent linflammation et qui
  favorisent lhyperprolifération kératinocytaire
• Dautres types cellulaires (cellules
  présentatrices dantigène) et dautres mécanismes
  immunologiques ( limmunité innée) pourraient
  jouer un rôle
• Les traitements immunomodulateurs constituent la
  base du traitement du psoriasis

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Physiopathologie (II)

• Facteurs kératinocytaires
• Anomalie intrinséque du kératinocyte favorisant
  lhyperprolifération
• Anomalie de différenciation du kératinocyte
  pouvant favoriser les lésions ?

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Facteurs étiologiques (I)

• Facteurs génétiques
• Formes familiales de psoriasis (30)
• Taux de concordance chez jumeaux monozygotes
  60
• Multiples gènes de susceptibilité identifiés,
  variables suivant les équipes (PSOR 1,2 etc)
• Le psoriasis est une maladie multigénique, il
  est possible que plusieurs gènes favorisants
  concourent à lexpression du phénotype psoriasis

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Facteurs étiologiques (II)

• Facteurs environnementaux
• Infections certaines bactéries (streptocoque A)
  sont capables de stimuler les lymphocytes T par
  lintermédiaire de superantigènes et dinduire ou
  daggraver un psoriasis
• Certains médicaments lithium, Béta-bloquants,
  interféron, antipaludéens
• Stress et événements de vie marquants
  (séparation, deuil)
• Alcool, tabac

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Diagnostic clinique (I)

• Forme commune de psoriasis en plaques
• Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie
  ou ovalaire
• Les squames peuvent être épaisses ou décapées par
  un traitement lérythème est au premier plan
• Taille variable en gouttes, en plaques
• Disposition souvent symétrique sur les convexités
  et zones de frottements coudes, bord cubital du
  bras, genoux, régions lombosacrées, cuir chevelu,
  ongles

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Diagnostic clinique (II)

• Autres localisations plus rares
• Psoriasis inversé dans les plis interfessier,
  axillaires, sous mamaires
• Psoriasis palmo-plantaire peut réaliser une
  kératodermie
• Psoriasis du gland, de la vulve
• Psoriasis du visage

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Formes graves de psoriasis

• Erythrodermie psoriasique psoriasis généralisé
  gt90 de la surface corporelle. Desquamation
  abondante, troubles hydro-electrolytiques,
  frissons, risque de surinfection. A hospitaliser
• Psoriasis arthropathique 20 à 30, plusieurs
  tableaux
• Oligo ou monoarthrite
• Polyarthrite périphérique, asymétrique, atteinte
  des IPD
• Rhumatisme psoriasique axial avec atteinte
  vertébrale et sacro-iliaque
• Psoriasis pustuleux demblée ou sur un pso en
  plaques
• Psoriasis pustuleux palmoplantaire (tabac)
• Psoriasis pustuleux généralisé début brutal
  avec AEG et fièvre, peut être favorisé par
  médicaments (sevrage corticoïdes, cyclo)

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Autres formes cliniques de psoriasis

• Psoriasis de lenfant
• Zone des langes chez le nourrisson
• Psoriasis aigu éruptif en gouttes
• Psoriasis sévère à forte composante génétique
• Psoriasis et infection par le VIH
• Psoriasis souvent sévère et réfractaire aux
  traitements

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Diagnostic différentiel

• Pityriasis rosé de Gibert macules rosées
  finement squameuses sur le tronc et la racine des
  membres, ovalaires, dapparition rapide avec une
  lésion plus grande initiale. Guérison en 6 à 8
  semaines
• Dermatite séborrheique prédomine au visage, au
  cuir chevelu, au thorax. Des formes frontières
  existent
• Syphilis secondaire psoriasiforme, lupus subaigu
  rarement

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Evolution et complications

• Evolution chronique par poussées ou continue dans
  les psoriasis sévères
• Retentissement majeur sur la qualité de vie
  dépression, perte demploi, conduites addictives,
  repli sur soi
• Surinfection (bactéries, candida, dermatophytes)
• Eczématisation prurit intense et suintement
• Pronostic fonctionnel psoriasis pustuleux,
  rhumatisme pso

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Principes généraux du traitement

• Comprendre comment le psoriasis sintègre dans la
  vie du patient
• Historique
• Facteurs déclenchants
• Retentissement pycho-affectif
• Interaction avec le Capital social, économique,
  culturel
• Nécessité dune écoute et dune relation médecin
  malade de qualité
• Elaborer le programme thérapeutique en
  collaboration avec le patient
• A court terme
• A long terme

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But du traitement

• Réduire lintensité des lésions de psoriasis
  ainsi que la gène occasionnée (prurit,
  saignements, squames) afin daméliorer la qualité
  de vie des patients
• Adapter le traitement en fonction du
  retentissement, des attentes et du désir des
  patients

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Les moyens du traitement

• Traitements locaux
• Photothérapie
• Traitements systémiques
• Mesures associées
• Prise en charge psychologique
• Traitement dune addiction (alcool, tabac)
• Encourager les contacts sociaux et le soutien par
  les associations de malades

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Les traitements locaux du psoriasis (I)

• Les traitements locaux sont indiqués seuls dans
  les psoriasis très limités (lt10 à 15 de la
  surface corporelle) ou en association aux
  traitements systémiques dans les psoriasis plus
  sévères
• Bains et Emollients
• Dermocorticoïdes
• Dérivés de la vitamine D
• Traitements dexception
• Acide salicylique (5 à 10 dans vaseline)
• Rétinoïdes topiques (Zorac gel, 1 appl/j)

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Traitements locaux bains et émollients

• Utiles pour décaper les lésions, soulager le
  prurit, réduire la xérose et les crevasses
• Bains damidon 1 fois par jour
• Application de crèmes émolientes 1 à 2 fois par
  jour type Cold cream ou Dexeryl
• Seuls ces traitements peuvent améliorer les
  scores de sévérité de 30 à 40 en quelques
  semaines

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Traitements locaux dermocorticoïdes

• En pommade pour les lésions sèches et épaisses,
  en crème (dans les plis et sur lésions
  suintantes) ou en lotion sur le cuir chevelu
• Corticoïdes dactivité forte (classe II) pour le
  corps type Diprosone, Flixovate)
• Risque datrophie et de télangiectasies surtout
  sur le visage, risque de tachyphylaxie et de
  passage systémique
• Surtout pour le cuir chevelu et pour les plis
• Sur le reste du corps traitement de courte durée
  (4 à 8 semaines)
• Compter les tubes utilisés
• Les dermocorticoïdes ne sont pas un traitement
  pertinent des psoriasis en plaques étendus

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Atrophie cutanée
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Dérivés de la vitamine D3

• Action antiproliférative et immunomodulatrice
• Deux molécules calcipotriol (Daivonex, 2
  appl/j) et tacalcitol (Apsor 1 appl/j)
• Efficace sans limitation de durée
• Irritation 10 à 15, surtout visage et plis
• Pas plus de 100g/semaine
• Action synergique avec les dermocorticoïdes
  (Daivobet 1appl/ j 4 semaines maximum)

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Traitements locaux

• Règles dutilisations expliquées au malade
• Prescription rigoureuse
• Durée de traitement
• Nombre dapplication
• Quantité à utiliser (nombre de tubes)

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Photothérapie (I)

• 2 types de photothérapie
• UVB à spectre étroit (TL01) sans prise de
  psoralène, traitement de 20 à 30 séances à raison
  de 3/semaine. 70 à 80 de bons résultats
• PUVA thérapie association dun psoralène
  photosensibilisant (Méladinine) en cps à prendre
  2 heures avant et dune irradiation par les UVA.
  Traitement de 20 à 30 séances à raison de
  3/semaine. 80 à 85 de bons résultats.

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Photothérapie (II)

• Précautions
• Comptabiliser la dose reçue (pas plus de 150 à
  200 séances dans une vie)
• Protection des organes génitaux externes et des
  yeux (port de lunettes de soleil pendant 24h
  après PUVA)
• Attention aux médicaments photosensibilisants
• Surveillance prolongée de la peau (risque
  augmentée de cancer)
• Examen ophtalmologique préalable pour PUVA (rôle
  cataractogène controversé des psoralènes)

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Traitements systémiques

• Rétinoides oraux
• Méthotrexate
• Cyclosporine
• Agents biologiques

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Rétinoides oraux

• Dérivés de la vitamine A, non immunosuppresseurs,
  effet antiprolifératif et immunomodulateur
• Acitrétine (Soriatane), par voie orale en 1 prise
  à la dose de 10 à 60 mg/j en général
• Contre-indiqué sauf exception chez la femme en
  âge de procréer du fait du risque tératogène
  majeur persistant 2 ans après larrêt du
  traitement (stockage dans les graisses)
• Effets secondaires sécheresse peau et
  muqueuses hyperlipidémie, hépatopathie rare
• Meilleures indications psoriasis pustuleux,
  Kératodermie palmo-plantaire, psoriasis de
  lenfant, associations avec UV, érythrodermie
  psoriasique (faible dose)

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Méthotrexate ( Novatrex)

• Inhibiteur de la dihydrofolate réductase, Effet
  immunomodulateur puissant
• Utilisé à faible dose (10 à 30 mg/sem) en une
  prise hebdomadaire orale ou intramusculaire
• Supplémentation en folates (Spéciafoldine 1/j)
• Surveillance biologique stricte hebdomadaire
  puis mensuelle
• Toxicité hématologique et hépatique (fibrose)
• Interactions médicamenteuses (aspirine, bactrim)
  et potentialisation de la toxicité hépatique par
  lalcool.
• Bon traitement des formes sévères de psoriasis
  cutané et/ou articulaire

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Cyclosporine

• AMM dans les psoriasis sévères réfractaires de
  ladulte
• Permet de passer un cap, en traitement court de 4
  à 6 mois
• 2.5 à 5 mg/kg/j
• Très efficace dans les formes pustuleuses
• Habituellement bien tolérée chez le sujet jeune
  non obèse
• Risque datteinte rénale et dHTA en cas
  dutilisation prolongée, risque néoplasique si
  beaucoup de PUVA préalable
• Relais nécessaire par traitements locaux ou par
  autre traitement systémique

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Agents Biologiques Mécanisme daction

• Inhibition du TNF alpha qui est une cytokine
  importante jouant un rôle dans
• - Lactivation des lymphocytes T et la sécretion
  de cytokines proinflammatoires
• - Lactivation et la migration des cellules de
  Langerhans
• - Lexpression de molécules dadhésion par
  lendothélium
• - La prolifération des kératinocytes
• Inhibition de LFA-1(CD11a) adhésion et
  migration cutanée des lymphocytes T activés (par
  linteraction LFA-1 et ICAM-1)

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Molécules disponibles en Dermatologie

• Enbrel (Etanercept) Proteine de fusion
  chimérique composée dun fragment Fc dune IgG
  humaine et du domaine extracellulaire du
  récepteur du TNF alpha humain
• Bloque le TNF alpha soluble, faible
  immunogénicité
• Remicade (Infliximab) Anticorps monoclonal
  chimérique anti-TNF alpha (Fc humain et Fab
  murin)
• Bloque le TNF alpha soluble et son récepteur,
  immunogénicité forte
• Raptiva (Efalizumab) anticorps monoclonal
  chimérique anti-LFA1
• Humira (Adalimumab) anticorps anti-TNF humanisé
  en développement

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Indication thérapeutique (Enbrel, Remicade,
Raptiva)

• Psoriasis en plaque  modéré à sévère  (AMM
  Européenne)  grave  (commission de
  transparence)  en échec  à au moins deux
  traitements systémiques parmi
• - Photothérapie
• - Méthotrexate
• - Cyclosporine
• Psoriasis grave au moins 30 surface corporelle
  ou retentissement psychosocial important
• Procédure du médicament dexception, prescription
  hospitalière initiale et semestrielle, réservée
  au spécialiste

Échec intolérance, inefficacité, effet
secondaire, contre-indication
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Contre-indications aux Agents biologiques

• - Hypersensibilité au produit
• - Tuberculose et autres infections sévères
  (septicémie)
• - Infection évolutive
• - Insuffisance cardiaque congestive modérée ou
  sévère (Remicade)
• - Immunodéficience

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Effets indésirables les plus fréquents

• Réactions  allergiques , urticaire, réaction
  au point dinjection, syndrome pseudo-grippal
  rarement anaphylaxie
• Autres effets

• Anti-TNF alpha
• Anticorps antinucléaires (50 Remicade, 10
  Enbrel)
• Anticorps anti infliximab (28 dans le pso)
• transaminases
• Vasculite cutanée

• Raptiva
• Effet rebond (3 à 5)
• Hyperlymphocytose
• Thrombopénie (0.3)
• transaminases

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Effets secondaires rares mais graves (anti-TNF)

• Excès dimmunosuppression
• Infections systémiques sévères tuberculoses,
  septicémies
• Syndrômes lymphoprolifératifs
• Autres types de cancers
• Atteintes neurologiques démyelinisantes SEP,
  névrites optiques (0.01 à 0.1)
• Aggravation dune insuffisance cardiaque
• Hépatopathies, lupus induits

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Prise en charge du psoriasis

• Evaluer le retentissement physique,
  fonctionnel, psycho-affectif, professionnel
• Des traitements efficaces existent il faut
  savoir aller au delà du traitement local !
• Programme thérapeutique au long cours élaboré en
  partenariat avec le patient
• Maladie chronique réévaluation constante du
  bénéfice risque et relation médecin-malade au
  long cours

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Psoriasis en plaques
38
Psoriasis
39
Psoriasis du visage (rare)
40
Psoriasis du cuir chevelu
41
Arthrite psoriasique
42
Erythrodermie psoriasique
43
Psoriasis du nourisson
44
Balanite psoriasique
45
Psoriasis pustuleux
46
Phénomène de Koebner
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Formes cliniques rares
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(No Transcript)
49
(No Transcript)